Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему продолжают оставаться одной из ведущих проблем современного здравоохранения, определяющей высокую заболеваемость и смертность во всем мире. Существует три стратегии профилактики ССЗ, дополняющие друг друга и направленные на максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО): популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика. Популяционная стратегия направлена на снижение риска развития ССЗ среди всего населения путем формирования здорового образа жизни. Стратегия высокого риска предполагает выявление лиц с высоким риском развития ССЗ среди пациентов без клинических проявлений атеросклероза и осуществление многофакторной профилактики. По сути стратегия высокого риска – это то же, что и первичная профилактика. Таким образом, ключевой характеристикой пациентов высокого риска является отсутствие клинических проявлений атеросклероза. Что же касается пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (коронарными, мозговыми, периферическими), то они служат объектом вторичной профилактики, направленной на предупреждение прогрессирования ССЗ.
Актуальность стратегии высокого риска определяется тем обстоятельством, что пациентов высокого риска в общей массе кардиологических больных подавляющее большинство и основная часть ССО приходится именно на их долю. В связи с этим своевременное выявление пациентов с высоким риском ССО и правильная стратегия их ведения могут существенно снижать частоту осложнений.
Среди факторов риска наибольший вклад в смертность от ССЗ вносит артериальная гипертензия (АГ).
В России повышенные показатели артериального давления (АД) отмечаются у 40% мужчин и женщин старше 18 лет [1]. Согласно современным рекомендациям по диагностике и лечению АГ, к пациентам высокого риска относятся лица, не имеющие ассоциированных ССЗ, но у которых отмечаются субклинические поражения органов-мишеней, такие как гипертрофия левого желудочка сердца, нарушение функции почек и др. [2, 3]. Очень важно подчеркнуть, что АГ часто сочетается с другими факторами риска. Так, по данным ряда российских эпидемиологических исследований, у пациентов с АГ, как правило, имеется не один, а несколько факторов риска, среди которых наиболее часто выявляются гиперхолестеринемия, курение и ожирение [4]. Как уже указывалось выше, основой стратегии высокого риска служит многофакторная профилактика – коррекция указанных выше факторов риска. За последние годы в этой стратегии произошли серьезные изменения и возросло значение ее медикаментозной составляющей. Речь идет о необходимости назначения комбинированной антигипертензивной и липидснижающей терапии (ЛСТ).
Согласно новым Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, в настоящее время для терапии АГ рекомендовано пять классов антигипертензивных препаратов: диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Пациентам с АГ высокого риска требуется незамедлительное назначение комбинированной антигипертензивной терапии. Независимо от выбора препаратов необходимо добиваться основной задачи антигипертензивной терапии – достижения целевого уровня АД, за который принимают АД <140/90 мм рт.ст. для всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД и до более низких значений – <130/80 мм рт.ст. [5]. Достижение целевого АД – основа обеспечения стратегической цели лечения АГ: максимально возможного снижения риска ССО.
Липидснижающая терапия
Исследования последних лет существенно расширили ниши для применения ЛСТ. Если раньше назначение статинов считалось необходимым при наличии клинических проявлений ССЗ, то в настоящее время ЛСТ рекомендуется и как средство первичной профилактики. Целесообразность этого убедительно продемонстрирована в досрочно завершенном крупном рандомизированном исследовании ASCOT–LLА, в котором в качестве ЛСТ использовался препарат аторвастатин [6]. Последний известен как один самых эффективных статинов, имеющий широкую доказательную базу. Однако в большинстве исследований аторвастатин использовался как средство вторичной профилактики. При этом применялись его высокие дозы: в исследовании MIRACL и PROVE-IT TIMI 22 – пациентами с острым коронарным синдромом [7, 8]; SPARCL – пациентами после острого нарушения мозгового кровообращения без ИБС [9], а также AVERT [10] и TNT [11] – пациентами со стабильной ИБС. В этих исследованиях при применении высоких доз аторвастатина (80 мг/сут) было достигнуто выраженное снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по сравнению со стандартным лечением статинами, что ассоциировалось с дополнительным ростом частоты ССО на 11–22%. Необходимо подчеркнуть, что результаты указанных многоцентровых рандомизированных клинических исследований с использованием аторвастатина оказали важное влияние на формирование международных рекомендаций по лечению атеросклероза.
В исследование ASCOT–LLА, посвященное изучению эффективности аторвастатина, были включены 10 305 пациентов в возрасте 40–79 лет с умеренной АГ, отсутствием ИБС в анамнезе, но с наличием как минимум 3 факторов риска ее развития помимо АГ.
У включенных в исследование пациентов отмечалась умеренная гиперлипидемия (общий холестерин плазмы <6,5 ммоль/л, триглицериды плазмы <4,5 ммоль/л). В результате терапии аторвастатином в дозе 10 мг/кг, проводимой в течение 3,5 лет пациентам с АГ, которым, согласно существующим рекомендациям, назначение статинов необязательно, был существенно снижен комбинированный риск нефатального инфаркта и смерти от ИБС (-36%), суммарный риск ССО и потребности в реваскуляризации (-21%), риск коронарных осложнений (-29%), инсультов (-27%) и возникновение стабильной ИБС (-41%) Таким образом, исследование ASCOT–LLА продемонстрировало целесообразность назначения статинов пациентам с АГ в качестве средства первичной профилактики. Прием статинов больными АГ высокого риска приводит к дополнительному снижению сердечно-сосудистого риска наряду с антигипертензивной терапией. Однако положительное влияние статинов на прогноз для них не столь выражно, как для лиц с доказанной ИБС и выраженной гиперлипидемией. Вместе с тем в опубликованном в 2009 г. мета-анализе, в котором статины сравнивали с плацебо, другой активной терапией или стандартным лечением лиц без ССЗ, было продемонстрировано, что эффективность статинов при первичной профилактике ССЗ сопоставима с их пользой при вторичной профилактике в отношении снижения относительного риска смерти от всех причин, основных коронарных и цереброваскулярных осложнений [12]. В указанный мета-анализ было включено 10 рандомизированных клинических исследований (70 388 человек, средний возраст – 63 года, 34% женщин, 23% больных сахарным диабетом, средняя длительность наблюдения – 4,1 года, исходный уровень ЛПНП – 3,63 ммоль/л). В качестве первичной конечной точки мета-анализа оценивалась смертность от любых причин. Вторичными конечными точками были комбинация основных коронарных осложнений (смерть от коронарной болезни сердца или нефатальный инфаркт миокарда) и комбинация основных цереброваскулярных осложнений (фатальный и нефатальный инсульт). ЛСТ достоверно снижала общую смертность на 12%, снижение риска основных коронарных осложнений составило 30%, основных цереброваскулярных осложнений – 19%. Снижение риска достижения конечных точек не различалось при анализе по подгруппам в зависимости от возраста (моложе и старше 65 лет), пола, наличия сахарного диабета.
Однако проблема первичной медикаментозной профилактики статинами состоит в том, что пациенты не мотивированы на лечение – факторы риска «не болят». Мало того, как показывают исследования, даже при вторичной профилактике статины назначаются достаточно редко. В реальной клинической практике, несмотря на доступность информации для врачей и пациентов, ситуация с лечением дислипидемий далека от идеальной. В нашем собственном исследовании АРГО изучалось ведение пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в реальной клинической практике и соответствие их ведения действующим рекомендациям по лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (2011), а также Российского кардиологического и Национального обществ по изучению атеросклероза (2012) [13, 14]. В исследование включались пациенты в возрасте 30 лет и старше, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам поликлиник с октября 2013 по июль 2014 г.
Каждый пациент заполнял специальную анкету. При этом определение общего холестерина проводилось без специальной подготовки пациента при помощи портативного фотометрического анализатора крови, позволяющего определять его в течение 3 минут. В окончательный анализ были включены 18 273 пациента (58,9% женщин).
Гиперхолестеринемия выявлена у 81,3% женщин и у 78,9% мужчин. При этом статины не были назначены почти половине пациентов. Даже у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска достижение целевого уровня общего холестеина (<4 ммоль/л) отмечено лишь в 2,04–7,38% случаев [15].
Еще один важный вопрос, касающийся медикаментозной терапии пациентов высокого риска, – применение антиагрегантов. До недавнего времени аспирин в малых дозах рекомендовался в качестве антиагрегантной терапии не только пациентам с клиническими проявлениями атеросклероза, но и лицам без их наличия, но с высоким риском [16, 17]. Тем не менее, по всеобщему мнению, соотношение эффективности и безопасности применения аспирина при вторичной профилактике превосходит аналогичный показатель при использовании данного препарата в качестве средства первичной профилактики.
В связи с этим необходимы индивидуальный подход и оценка отношения польза/риск при назначении аспирина для первичной профилактики ССО. В новых Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике, а также по диагностике и лечению АГ антиагреганты не рекомендуется применять в качестве средства первичной профилактики. Назначение аспирина оправдывается только в отношении пациентов с ССЗ [5, 18].
Заключение
Завершая данный краткий обзор, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что актуальность выявления пациентов высокого сердечно-сосудистого риска определяется тем обстоятельством, что таких лиц в общей массе кардиологических больных подавляющее большинство, поэтому основная доля ССО приходится именно на эту группу. Следовательно, очень важно своевременно выявлять пациентов высокого риска и обеспечивать им адекватное ведение для максимального снижения частоты ССО. Важное значение в стратегии ведения пациентов высокого риска занимает ЛСТ, способствующая дополнительному снижению риска ССО. К сожалению, пациенты высокого риска значительно менее мотивированы в отношении лечения, чем больные группы очень высокого риска, что служит причиной их недостаточной приверженности терапии. Тем не менее на любом этапе сердечно-сосудистого континуума практический врач должен придерживаться золотого правила ведения пациентов – добиваться максимального снижения риска ССО.
