В медицинской литературе встречается преимущественно два термина для описания боли длительностью более 3 месяцев – “персистирующая боль” и “хроническая боль”, которые можно считать взаимозаменяемыми. Термин “персистирующая боль” чаще используется в случаях, когда речь идет о людях старшего возраста (≥ 65 лет), в связи с имеющимся негативным отношением клиницистов и пациентов к слову “хроническая”.
Подходы к лечению боли у пациентов молодого и пожилого возраста различаются. Хроническая боль у
пожилых людей, как правило, обусловлена множеством факторов, которые требуют отдельного рассмотрения в каждой конкретной клинической ситуации, более тщательного анализа и обследования пациентов. Пожилые люди могут также воспринимать и описывать боль иначе, чем молодые. В некоторых случаях пожилые пациенты склонны к занижению/сокрытию симптомов, характеризующих боль. С другой стороны, врачи встречаются со случаями аггравации боли. Все это может быть обусловлено личностными, психологическими, культурными особенностями человека, а также социальным окружением [1, 2]. Наличие коморбидных заболеваний, их осложнений,
низкое общее состояние здоровья затрудняют оценку боли врачом и, соответственно, планирование лечения. Пациенты пожилого возраста, получающие лекарственную терапию несколькими препаратами с различными механизмами действия, чаще испытывают побочные эффекты от их использования. Несмотря на наличие указанных обстоятельств, лечение боли у пациентов пожилого возраста должно быть направлено на достижение максимального положительного эффекта, для чего врачи обязаны приложить все усилия и использовать разнообразные способы для ее облегчения.
Концепция комплексного подхода к лечению персистирующей боли в настоящее время доминирует как в практическом здравоохранении, так и в научном обосновании данного принципа. Она предполагает сочетанное применение и лекарственных средств (ЛС), и немедикаментозных способов воздействия, особенно в случаях локализованной боли при ревматических заболеваниях, что позволяет снижать риск развития побочных эффектов, повышать эффективность лечения в целом [3]. Эффективная анальгезия является фундаментальным правом пациента независимо от каких-либо обстоятельств медицинского и немедицинского характера. Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” № 323-ФЗ от 21.11.11 в статье 19 закрепляет это
положение и гласит, что пациент имеет право на “облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами”.
Любая жалоба пациента старшего возраста на генерализованную или локализованную боль, ограничивающую обычную физическую активность и затрагивающую качество жизни, должна рассматриваться как важная клиническая проблема. В ряде исследований, посвященных изучению
влияния боли на показатели качества жизни пациентов пожилого возраста, было показано увеличение смертности от всех причин [4]. В таких случаях пациент является кандидатом на использование всех возможных фармацевтических средств. Скрупулезная оценка боли на раннем этапе, а также постоянный мониторинг являются залогом успешной лекарственной терапии. К главной цели лечения персистирующей боли у пациентов старшего возраста относится такое изменение ее характера, которое приводит к восстановлению основных функций жизнедеятельности и способности к самообслуживанию. Обязательным условием эффективной фармакотерапии боли является ее безопасность.
Лучший индикатор боли есть ее самооценка с обязательным указанием на интенсивность и влияние на
ежедневную физическую активность. Даже при наличии незначительных или умеренных когнитивных нарушений пациент способен оценивать боль на основании ряда простых вопросов и использования визуальных аналоговых шкал (ВАШ). Невербальные инструменты применимы при выраженных когнитивных нарушениях.
Для купирования боли в арсенале врача имеется достаточно большое количество ЛС как с прямым анальгетическим эффектом, так и с опосредованным действием. Некоторые авторы предлагают использовать термин “боль-модифицирующие препараты” по аналогии с другими противоревматическими средствами [5]. В силу того что пожилые пациенты представляют достаточно гетерогенную группу по ряду параметров, прогнозировать адекватный ответ на любое анальгеическое средство в терапевтической дозе бывает практически невозможно. Вместе с тем не существует скорректированных по возрасту доз препаратов, если оптимальная доза не вызывает развития побочных эффектов. В силу этих обстоятельств при инициации лекарственной терапии важным условием лечения болевого синдрома остается титрование дозы, начиная с минимальной, с последующей ее коррекцией в зависимости от наступившего эффекта.
Большое значение придается способу применения ЛС. Так, следует использовать минимально инвазивный способ. Например, некоторые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) имеют разные формы – пероральные, трансдермальные, ректальные, парентеральные. Как правило, пероральные формы ЛС более предпочтительны, т. к. при их применении достигается устойчивая и
стабильная концентрация препарата в крови примерно через 30–120 минут. Внутримышечные и подкожные введения препарата могут не ускорить наступления обезболивающего эффекта в
силу ряда причин (нарушения микроциркуляции, замедления метаболизма в печени и др.). Трансдермальные формы НПВС (кетопрофена, ибупрофена, диклофенака и др.), средства с раздражающим эффектом, местные анестетики чаще используются при локализованной боли, поскольку практически не обладают системными побочными эффектами.
Комбинированная терапия персистирующей боли у пожилых пациентов считается наиболее рациональной, т. к. доза применяемых препаратов, как правило, меньше, чем каждого в отдельности [6, 7]. Чаще всего в фиксированной комбинации используются НПВС с парацетамолом, трамадол
с парацетамолом, слабые опиоидные средства с НПВС. В клинической практике НПВС сочетают с миорелаксантами, антидепрессантами, антиконвульсантами. Такой подход получил название “рациональная полифармация”. Использование плацебо или ЛС с недоказанным обезболи-
вающим действием непозволительно. Экспериментальная терапия возможна лишь при обязательном информировании пациента и получении от него согласия, а также обеспечении строгого контроля симптомов заболевания.
Основной причиной хронической (персистирующей) боли в ревматологии являются дегенеративнодистрофические заболевания суставов (остеоартроз) и позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз), имеющие высокую распространенность среди людей старшего возраста. Рост заболеваемости и инвалидизации в экономически благополучных странах обусловлен постарением населения. Известно, что первичный остеоартроз (ОА) относится к заболеваниям, ассоциированным с возрастом, и чаще встречается среди женщин с такими факторами риска, как ожирение, сахарный диабет 2 типа, малоподвижный образ жизни и др. Так, среди женщин старше 70 лет клинические симптомы ОА наблюдаются в 26,2 % случаев, а среди мужчин – лишь в 13,3 %. Распространенность ОА крупных суставов в США составляет 240 случаев на 100 тыс. человеколет. ОА, сопровождающийся болевым синдромом, является одной из самых частых причин обращения людей к врачам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь [8]. ОА, как и любое хроническое заболевание, не может быть излечен, в связи с чем основные усилия врачей направлены на облегчение боли, коррекцию
симптомов и улучшение качества жизни. Сегодня отсутствуют какиелибо четкие клинические или рентгенологические критерии прогноза ОА. Так, на основании анализа рандомизированных клинических исследований было показано, что лишь в 10 % случаев отмечалось стойкое улучшение состояния, в половине случаев заболевание носило прогрессирующий характер.
Лечение ОА в далеко зашедшей стадии болезни является прерогативой ортопедов-травматологов. Наиболее часто используемыми способами хирургического лечения являются артропластика и эндопротезирование крупных суставов. Несмотря на то что эффективность хирургических вмешательств достаточно высока, оперативное лечение пожилых пациентов сопряжено с высоким риском осложнений, обусловленных сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями на этапе ранней реабилитации, и риском для жизни. Все операции по эндопротезированию крупных суставов в нашей стране квотируются, их стоимость достаточно высока. Вместе с тем потребность в подобном роде операций значительно превосходит то количество, которое выполняется в рамках высокотехнологичной медицинской помощи населению.
В настоящее время силами различных профессиональных организаций, рабочих групп экспертов разработаны клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ОА. Особо следует остановиться на рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR – European League
Against Rheumatism), Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI – Оsteoarthritis Research Society International) и Американского колледжа ревматологов (ACR – American College of Rheumatology). Несмотря на то что ОА как дегенеративнодистрофическое заболевание с преимущественным поражением хрящевой ткани имеет общие закономерности развития и прогрессирования, методы лечения могут различаться в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса.
Выбор метода лечения должен зависеть от следующих факторов:
• наличия факторов риска ОА (ожирение, степень физической активности, механической нагрузки на
суставы);
• общих факторов риска (возраст, пол, коморбидность);
• интенсивности боли;
• наличия признаков воспаления;
• степени повреждения хряща, стадии заболевания.
Нефармакологические методы лечения могут применяться всеми пациентами с ОА и включают образовательные программы, упражнения, гимнастику для суставов, снижение массы тела, использование ортезов, применение всего арсенала физиотерапевтических процедур.
Характеристика основных и вспомогательных ЛС, использующихся для воздействия на боль, представлена ниже.
Парацетамол. Одним из самых известных и достаточно безопасных препаратов воздействия на слабую
(ВАШ боли < 4 см) и умеренную боль является парацетамол. Препарат оказывает выраженные обезболивающее и жаропонижающее действия, однако его противовоспалительное действие
крайне низко. Парацетамол наиболее эффективен при наличии боли в суставах в отсутствие явных признаков воспаления [9]. Использование парацетамола в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов представлено в рекомендациях как EULAR, так и OARSI.
Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и начинает действовать через 30–60 минут, но продолжительность его действия ограничивается 4–6 часами, поэтому требуется 4–6-кратный прием в течение суток. Разовая доза препарата составляет 500–1000 мг, суточная
доза может достигать 4000 мг. Однако если продолжительность терапии не будет ограничена несколькими днями, суточную дозу парацетамола следует уменьшить до 2600 мг. Часто пациенты считают, что парацетамол не способствует снижению боли, однако при тщательном выяснении обстоятельств приема препарата удается установить, что пациенты принимают его нерегулярно – от случая к случаю. В тех же случаях, когда в течение 24–48 часов парацетамол принимается согласно
указанным правилам, результат лечения хронической боли бывает существенно лучше. Идеально, если пациент может быть осмотрен повторно через 2 суток от начала приема парацетамола для коррекции фармакотерапии.
Главным ограничением приема высоких доз парацетамола является его гепатотоксичность. Несмотря на то что максимальная суточная доза парацетамола установлена в пределах 4000 мг, у людей старшего возраста дозу препарата следует уменьшать и контролировать уровень печеночных
ферментов (аминотрансфераз). Кроме того, пациенты должны быть предупреждены, что парацетамол входит в состав многих безрецептурных анальгетических препаратов, которые они принимают бесконтрольно, что может способствовать превышению максимальной терапевтической дозы. Прием
парацетамола в дозе 2600 мг/сут в течение нескольких недель может приводить к повреждению печени. При наличии алкогольного гепатита печени суточная доза парацетамола не должна превышать 1000–1300 мг.
Известно, что прием парацетамола ассоциируется с увеличением числа трансплантаций печени из-за печеночной недостаточности в странах с развитым типом экономики [10]. I. Sudano и соавт. (2010) указали на наличие повышения артериального давления у пациентов с ишемической болезнью
сердца, принимавших парацетамол. Частота применения парацетамола независимо от других факторов ассоциировалась с развитием гипертензии у мужчин.
В отношении парацетамола Американская гериатрическая ассоциация (2009) ограничилась следующими рекомендациями [11]:
1. Парацетамол следует считать препаратом выбора как для начала терапии персистирующей боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, так и для ее продолжения с учетом эффективности препарата, продемонстрированной в клинических исследованиях, и его хорошей переносимости.
2. Абсолютным противопоказанием к назначению парацетамола является печеночная недостаточность.
Трамадол. Согласно градации всех обезболивающих препаратов, предложенной ВОЗ, трамадол относится к слабым опиоидам. Его анальгетический эффект обусловлен влиянием на μ-опиоидные рецепторы, ингибированием обратного захвата серотонина и адреналина. Противовоспалительным
действием он не обладает. Применение трамадола при ОА крупных суставов приводило к снижению боли по ВАШ и улучшению функции суставов. В клинических исследованиях анальгетический потенциал трамадола был аналогичен диклофенаку и превосходил парацетамол [12]. Трамадол также
улучшал сон пациентов с хронической болью. Доза препарата может достигать 400 мг/сут, а у пациентов старше 75 лет доза должна быть сокращена вдвое.
НПВС. К какой бы химической группе ни относились НВПС, они обладают противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим эффектами. НПВС наиболее часто используются при ревматических заболеваниях, когда в клинической картине преобладает боль в суставах, обусловленная воспалением (артрит, синовит). Традиционные, или неселективные, НПВС ассоциируются с развитием побочных эффектов со стороны ЖКТ. В одном из докладов FDA (Food and
Drug Administration) было указано на наличие многочисленных случаев смерти от желудочно-кишечных кровотечений, непосредственно связанных с приемом НПВС. Цифра варьировалась в широких пределах – от 3500 до 16,5 тыс. смертей в год в США [13]. Риск развития любых побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ у пациентов, регулярно принимавших НПВС, в 2–6 раз выше по сравнению с общей популяцией.
Повышение риска побочных эффектов со стороны ЖКТ наблюдается уже при приеме первой дозы
неселективных НПВС, а дополнительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) не обеспечивает
полной цитопротекции слизистой оболочки. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), особенно в комбинации с ИПП, обладают лучшим профилем переносимости, и НПВС-гастропатии встречаются значительно реже. НПВС-гастропатия включает такие симптомы/патологические состояния, как изжога, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, гастрит, язвенная болезнь, кровотечение из нижних отделов ЖКТ и перфорация. Хроническая пептическая язва более чем в 20 % случаев осложняется желудочно-кишечными кровотечениями, чаще – в первые 3–6 месяцев от начала приема НПВС. В связи с этим любая микроцитарная анемия, выявленная у пациентов, принимающих НПВС, требует проведения обследования на предмет выявления язвы, поскольку внутреннее кровотечение приводит к дефициту железа [14, 15].
Частота побочных эффектов со стороны ЖКТ, связанных с НПВС, а также их тяжесть с возрастом увеличиваются, ограничивая широкое применение НПВС в гериатрической практике, особенно в тех случаях, когда пожилые пациенты получают малые дозы аспирина с целью кардиопротекции. Наличие в анамнезе язвенной болезни существенно повышает риск НПВС-гастропатий.
Если предполагается назначить НПВС на короткий период времени (< 2 недель), то Н2-блокаторы (например, ранитидин) могут снизить риск развития дуоденальной язвы. ИПП (например, омепразол или эзомепразол) рассматриваются в качестве препаратов, способных предотвращать развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном применении НПВС. Известно, что мизопростол
(ингибитор простагландина Е2) обладает свойством снижать риск развития язвы желудка, но он менее эффективен, чем ИПП. Профилактика гастрита антацидами или сукральфатом не увенчалась успехом.
Как селективные ингибиторы ЦОГ-2, так и неселективные НПВС увеличивают риск кардиоваскулярных событий (инфаркта и инсульта). Прием НПВС ассоциируется с повышением артериального давления, особенно у пациентов с артериальной гипертензией. Известно, что гипотензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина снижается под действием НПВС. Задержка жидкости способствует нарастанию проявлений сердечной недостаточности, в связи с чем измерение пациентам определения массы тела должно проводиться
регулярно. Считается, что напроксен обладает минимальным кардиоваскулярным риском, однако при его применении относительный риск инфаркта миокарда такой же, как и у других НПВС [16].
НПВС могут взаимодействовать с другими ЛС, что предполагает тщательный мониторинг основных функций у пожилых пациентов и симптомов заболеваний ЖКТ, почек, сердца, печени. Возможны серьезные кожные реакции, включающие эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролизис.
Американская гериатрическая ассоциация (2009) представила следующие рекомендации по применению НПВС [11]:
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВС должны применяться по строгим показаниям, с
осторожностью для пациентов старшего возраста и с учетом повышенного риска кардиоваскулярных осложнений. Основным показанием к назначению НПВС может стать лишь отсутствие эффекта или непереносимость другой проводимой терапии, направленной на купирование боли.
Абсолютные противопоказания к назначению НПВС:
• острая пептическая язва;
• хроническая болезнь почек;
• хроническая сердечная недостаточность.
С осторожностью должны назначаться НПВС при наличии артериальной гипертензии, инфекции
Helicobacter pylori, язвенной болезни и в случаях одновременного приема глюкокортикоидов и ингибиторов обратного захвата серотонина. Пожилые пациенты, нуждающиеся в длительном
приеме неселективных НПВС, должны дополнительно получать ИПП или мизопростол. Пациентам, получающим селективные ингибиторы ЦОГ-2 вместе с аспирином в малой дозе, необходимо дополнительно назначать ИПП или мизопростол.
Пациенты не должны получать более одного НПВС, к какой бы группе они ни относились. Ибупрофен не должен сочетаться с приемом аспирина с целью кардиопротекции, поскольку он снижает антиагрегационный эффект последнего.
Вспомогательные средства для лечения персистирующей боли. В одной из недавно опубликованных работ было показано, что у пациентов с хронической болью часто выявлялся дефицит витамина Д (уровень 25(ОН)Д < 20 нг/мл). Авторы высказали предположение о наличии ассоциативной связи между болевым синдромом и недостаточностью витамина Д. В другой работе приведены клинические случаи эффективной терапии боли посредством применения витамина Д. Таким образом можно считать возможным проводить коррекцию недостаточности витамина Д у пожилых пациентов с персистирующей болью, плохо поддающейся лечению, с помощью традиционных анальгетиков [17].
В гериатрической практике депрессивные расстройства у пожилых пациентов часто сочетаются с персистирующей болью. Применение антидепрессантов в течение 3–12 месяцев способствовало 50 %-ному улучшению у 37 % пациентов с хронической болью, ассоциированной с дегенеративно-
дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника [18].
При наличии нейропатического компонента для лечения хронического болевого синдрома широко применяются противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин). Вместе с тем препараты этой группы считаются наиболее эффективными при лечении генерализованной боли при фибромиалгии. Лечение прегабалином начинают с дозы 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3–7 дней дозу можно увеличивать до 300 или 450 мг/сут [19]. Все три основные профессиональные организации (EULAR, OARSI и ACR) сошлись во мнении, что хондроитина сульфат (1200 мг/сут) и глюкозамина сульфат (1500 мг/сут) могут быть использованы в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов как симптоматические средства на ранних стадиях болезни, модифицирующие структуру хряща. Однако, согласно рекомендациям OARSI, в случае отсутствия эффекта в течение 6 месяцев терапию следует прекратить. В ряде случаев длительное применение
этих препаратов (3–5 месяцев) способствует снижению потребности в анальгетиках, включая НПВС. Для того чтобы сохранялась приемлемая приверженность лечению, пациенты должны быть предупреждены, что клинический эффект развивается не сразу [20].
Таким образом, хронический персистирующий болевой синдром, обусловленный дегенеративно-дистрофическими ревматическими заболеваниями, у пациентов пожилого возраста может вызывать трудности для практикующего врача на этапе как его распознавания и диагностики, так и лечения,
а также мониторинга эффективности и переносимости применяемых фармакологических средств. При ОА чаще других ЛС используются НПВС. Эмпирический подход к подбору препарата и его дозы приводит к тому, что приходится переходить с одного НПВС на другое. В связи с этим предпочтение может быть отдано НПВС, имеющим различные формы выпуска с целью их сочетанного применения
(местно, внутрь или в инъекциях), поскольку одновременное назначение двух препаратов из разных химическихгрупп противопоказано.
Этим требованиям отвечает препарат Кетонал (кетопрофен). Для системного применения Кетонал
представлен капсулами (50 мг), капсулами ДУО с модифицированным высвобождением (150 мг), таблетками, покрытыми оболочкой (100 мг), таблетками пролонгированного действия (150 мг), суппозиториями (ректальные свечи по 100 мг). Для парентерального введения (внутримышечного и внутривенного) Кетонал выпускается в ампулах (50 мг/мл). Линейка форм выпуска препарата дополняется средствами для местного применения (Кетонал гель 2,5 % и Кетонал крем 5 %). Именно такое многообразие форм позволяет врачу подобрать оптимальную дозу препарата, комбинируя их в зависимости от поставленных задач. Например, для быстрого достижения обезболивающего эффекта целесообразно выбирать такие формы, как инъекции или капсулы по 50 мг. Для длительного лечения персистирующей боли выбор следует остановить на пролонгированных формах Кетонала (капсулы ДУО или таблетки пролонгированного действия по 150 мг). При наличии синовитов хорошим дополнением к системной терапии является Кетонал местного применения. Многообразие форм выпуска Кетонала позволяет обеспечивать надежное купирование боли при наименьшей вероятности развития побочных эффектов при его длительном применении.
