Введение
Острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков детям. За год регистрируется 709 млн случаев данной патологии [1]. Заболеваемость ОСО в мире составляет 10,8%, более половины случаев приходится на детей до 5 лет. В развитых странах более 80% детей старше 3 лет перенесли по меньшей мере один эпизод заболевания [2]. Несмотря на то что в большинстве случаев полное выздоровление происходит в течение 1–2 недель, заболеваемость рецидивирующим ОСО остается высокой: 5–15% детей переносят 4 и более эпизодов заболевания в год [2].
ОСО – бактериальная инфекция, представляющая угрозу развития гнойных осложнений и снижения слуха. Тугоухость у детей в значительной мере влияет на процесс развития речи, обучения и коммуникации. Правильная терапевтическая тактика, основанная на современных клинических рекомендациях, позволит избегать осложнений ОСО и негативного влияния на слух у детей.
Патогенез
Анатомические особенности слуховой трубы играют важную роль в распространении инфекции из носоглотки в среднее ухо, а горизонтальное положение, типичное для детей младшего возраста, является предрасполагающим фактором к развитию ОСО. Во время активного роста ребенка угол наклона слуховой трубы увеличивается от 10 до 45 градусов, а длина – от 13 до 35 мм. Данный период также связан с созреванием иммунной системы. Реснитчатые клетки респираторного эпителия синтезируют ряд антибактериальных белков, в частности лизоцим. Мукоцилиарная система способствует продвижению секрета от барабанной полости к носоглотке, препятствуя колонизации слизистой оболочки отопатогенами.
ОСО – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос) [3].
Колонизация слизистой оболочки среднего уха бактериальными патогенами может происходить как вследствие острой респираторной вирусной инфекции, так и самостоятельно. Воспалительный отек распространяется из полости носа и носоглотки к слуховой трубе.
Обструкция слуховой трубы приводит к нарушению вентиляции и формированию отрицательного давления в среднем ухе. Слизистая оболочка барабанной полости реагирует на изменение давления экссудацией. Инфицирование жидкости и рост колоний бактерий сопровождаются клиническими проявлениями заболевания: выбуханием, отеком, гиперемией барабанной перепонки (БП) и оталгией. Экссудат может сохраняться в барабанной полости в течение нескольких месяцев, несмотря на стихание воспалительной реакции [4].
Диагностика заболевания
У детей младшего возраста наблюдаются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается у 30–60% детей, при этом повышение температуры тела выше 40°С не типично для неосложненного течения заболевания [5].
Оталгия – частый, но не обязательный симптом отита у детей. Согласно исследованию [6], сильная боль в ухе наблюдалась в 42%, а вовсе отсутствовала в 17% случаев. Дети старшего возраста жаловались на боль в ухе чаще.
Диагностика ОСО у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано с неспецифичностью жалоб и отоскопической картины. Точный диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов обследования помогает идентифицировать патологию и избегать развития возможных осложнений.
Отоскопия – важнейший этап в диагностике ОСО. Качество выполнения манипуляции во многом зависит от технических характеристик отоскопа. Согласно клиническим рекомендациям, отоскопия должна выполняться при яркости в 1000 люкс и более, а замена источника света выполняться не реже 1 раза в 2 года [7]. Перед выполнением отоскопии необходимо оценить состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто БП визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами.
У 3/4 детей как минимум 25% наружного слухового прохода обтурированы ушной серой [7]. В случаях, когда удаление серных масс при помощи аттикального зонда чревато перфорацией БП, можно промыть слуховой проход теплой водой.
Выбухание БП – патогномоничный признак ОСО. В крупномасштабных исследованиях выбухание, снижение подвижности и изменение цвета БП наблюдались в 83% случаев ОСО [8].
Выбухание начинается в задневерхних отделах БП, при этом рукоятка молоточка становится плохо обозримой, опознавательные знаки сглаживаются. В случае тяжелого течения заболевания БП может напоминать пончик: наблюдается выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя со втянутым центром, соответствующим umbo.
Изменение цвета и прозрачности БП должно также оцениваться врачом при выполнении отоскопии. Гиперемия БП может наблюдаться не только при воспалении, но и при реактивной вазодилатации вследствие манипуляций в слуховом проходе, плаче ребенка или повышении температуры тела [7]. Так, гиперемия по периферии БП и в области рукоятки молоточка часто наблюдается при плаче. Специфичность данного симптома невысока: по данным исследований, гиперемия БП без выбухания наблюдается в 15% случаев ОСО [8].
Уровень жидкости, пузырьки воздуха или снижение прозрачности БП – признаки жидкости в среднем ухе, обладающие низкой специфичностью для дифференциальной диагностики ОСО и экссудативного среднего отита (ЭСО) [7].
Снижение подвижности БП может быть интерпретировано врачом как экссудат, атрофия БП после перфорации или шунтирования, тимпано- либо мирингосклероз [7].
Таким образом, единственным патогномоничным симптомом заболевания является выбухание БП. Наличие жидкости в барабанной полости на фоне признаков системной воспалительной реакции может быть также интерпретировано врачом как ОСО.
Дифференциальная диагностика
Даже опытные специалисты в некоторых случаях испытывают трудности в дифференциальной диагностике ОСО и ЭСО. Неспецифические симптомы, наблюдаемые у детей младшего возраста, могут служить проявлением острой респираторной вирусной инфекции. Литературные данные свидетельствуют о том, что острый назофарингит ассоциирован с ОСО в 95% случаев [9].
Как ОСО, так и ЭСО может сопровождаться острой вирусной инфекцией, ринореей, заложенностью носа, лихорадкой. Несмотря на то что ЭСО не сопровождается острым воспалением, сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей может провоцировать повышение температуры тела [10]. Боль в ухе – также непатогномоничный симптом ОСО и может быть вызвана ретракцией БП при ЭСО [7].
Несмотря на то что ЭСО обычно следует за ОСО, он также может являться его прекурсором. В случае когда дебют ЭСО происходит на фоне перенесенного ОСО, экссудат может присутствовать в барабанной полости более 3 месяцев [11].
Инструментальные методы обследования
Согласно данным клинических рекомендаций, диагноз ОСО у детей не может быть диагностирован в отсутствие экссудата в барабанной полости, подтвержденного данными пневматической отоскопии и/или тимпанометрии [7]. Выполнение данных манипуляций необязательно для пациентов с выбуханием БП, в частности у детей, когда манипуляция может быть весьма болезненной. Для качественного выполнения пневматической отоскопии необходим плотный контакт между слуховым проходом и инструментом, в связи с чем начинать процедуру рекомендовано с инсуфлятора с наибольшим диаметром (4 мм для детей), постепенно уменьшая размер до необходимого [12].
Чувствительность пневматической отоскопии составляет 87%, а специфичность – 89% [11].
Принцип спектральной градиентной акустической рефлектометрии основан на анализе характеристик отраженной звуковой волны. Метод позволяет косвенно судить о наличии жидкости в барабанной полости. Совместно с тимпанометрией рефрактометрия может служить полезным инструментом для диагностики ОСО. Специфичность метода составляет 95% [11].
Тимпанометрия позволяет идентифицировать выбухание, ретракцию или перфорацию БП. Также метод может быть использован для диагностики состоятельности тимпаностомических трубок. При сравнении тимпанометрии и спектральной акустической рефлектометрии последняя более доступна в использовании детьми раннего возраста, т.к. может выполняться, когда ребенок плачет, вертится и мешает исследованию. Однако этот метод, к сожалению, не получил распространения в нашей стране.
Этиология
Возбудитель ОСО может быть установлен по данным посева аспирированной жидкости из барабанной полости при выполнении миринготомии. Этиологическая диагностика не имеет клинической ценности в случаях эффективности эмпирической антибактериальной терапии. Результаты микробиологического исследования позволяют решать вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Эвакуация содержимого из барабанной полости обычно сопровождается выраженным улучшением состояния. Показаниями к миринготомии служат тяжелое течение заболевания, иммунодефицитные состояния и неэффективность эмпирической терапии [4].
Микробиологические исследования секрета указывают на комбинированную бактериально-вирусную инфекцию в 2/3 случаев ОСО. Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции являются Streptococcus pneumoniae, nontypeable, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Использование техники полимеразной цепной реакции позволяет выявлять вирусные патогены ОСО. К ним относят респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, вирус гриппа, коронавирусы [13].
S. pneumoniae встречается примерно в 50% случаев тяжелых случаев отита у детей, особенно в раннем возрасте [14]. Клинические проявления характеризуются лихорадкой, выраженной оталгией, высоким риском возможных осложнений. Пневмококковый отит ассоциирован с выраженным местным воспалительным ответом [15].
H. influenzae встречается примерно у 45% детей с тяжелым течением заболевания, рефрактерным к антибактериальной терапии [16]. Воспалительный процесс чаще двусторонний. Клиническое течение ассоциировано с явлениями конъюнктивита, отсутствием выраженных воспалительных изменений БП. Отит–конъюнктивит – синдромокомплекс, включающий ОСО и гнойный конъюнктивит. Оталгия при этом обычно сопутствует появлению офтальмологических симптомов. Типичный возбудитель – гемофильная палочка, но могут встречаться и другие микроорганизмы. Инфекция в большинстве случаев поддается антибактериальной терапии, низок риск повторного эпизода отита [16, 17].
Group A streptococcus – нетипичный возбудитель заболевания, чаще встречается среди детей старшего возраста. Для стрептококкового отита характерно течение с развитием осложнений – перфораций БП, мастоидитов. При этом явления интоксикации, воспалительные изменения респираторного тракта не выражены [17].
Микст-инфекция (S. pneumoniae и H. influenza) типична для детей с персистирующей и рецидивирующей формами ОСО во многих странах. Данные микроорганизмы склонны к формированию биопленок на слизистой оболочке [17, 18].
Другие микроорганизмы (Escherichia coli) встречаются у детей первых месяцев жизни. Pseudomonas aeruginosa – специфический возбудитель хронического гнойного среднего отита. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis идентифицированы у детей младше 6 месяцев [18].
Лечение
В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии системные и местные проявления ОСО нивелируются в течение 24–72 часов [18]. Согласно результатам мета-анализа [19], боль в ухе сохраняется дольше у пациентов, не получавших антибиотики. Экссудат в барабанной полости может сохраняться в течение длительного времени вне зависимости от терапевтической тактики [22].
Боль в ухе у детей с ОСО может быть достаточно интенсивной, в связи с чем необходимо назначение обезболивающих препаратов. Рекомендовано использовать анальгетики группы нестероидных противовоспалительных средств, в частности ибупрофен и ацетаминофен [22]. Местные анестетики, такие как лидокаин, прокаин, бензокаин, могут применяться у детей старше 2 лет. Применение данных препаратов детьми младшего возраста связано с риском развития метгемоглобинемии [21].
Аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов не рекомендованы для лечения ОСО. Данная терапия не показала эффективности в плацебо-контролируемых исследованиях [22].
В литературе встречаются две основные концепции относительно антибиотикотерапии ОСО: 1) немедленное назначение лечения; 2) динамическое наблюдение в течение 48–72 часов. Выбор тактики зависит от возраста пациента и тяжести течения заболевания:
Для детей младше 6 месяцев рекомендовано немедленное назначение антибиотиков, при этом пациенты в возрасте до 60 дней должны предварительно быть обследованы на наличие системной бактериальной инфекции [25]. Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с двусторонним отитом также рекомендована антибактериальная терапия, при этом лечение одностороннего ОСО легкого течения может предусматривать предварительное динамическое наблюдение в течение 2–3 суток [24].
Немедленное назначение антибиотиков рекомендовано детям старше 2 лет с тяжелым течением заболевания, под которым понимают оталгию длительностью более 48 часов, повышение температуры тела выше 39°С, оторею [22, 24, 26,].
Препаратом выбора для терапии ОСО у детей с низким риском антибиотикорезистентности служит амоксициллин. К данной группе пациентов относят детей, не получавших β-лактамные антибиотики в течение последнего месяца, не страдавших рецидивирующим средним отитом и гнойным конъюнктивитом. Рекомендованная доза амоксициллина составляет 90 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема [4, 22].
Для детей с высоким риском антибиотикорезистентности эмпирическую терапию рекомендовано начинать с защищенных пенициллинов. Максимальная дозировка компонентов в комбинированном препарате амоксициллина клавуланата составляет амоксициллина 90, клавуланата – 6,4 мг/кг массы тела [4, 22].
Рекомендованная длительность терапии варьируется от 5 до 10 дней в различных источниках литературы. Десятидневный курс рекомендован для детей младше 2 лет, с перфорацией БП, рецидивирующим средним отитом [28]. Для детей старше 2 лет с нормальным иммунным статусом, без перфорации БП и легким течением заболевания лечение может начаться с динамического наблюдения [27]. Стоит отметить, что динамическое наблюдение предполагает необходимость антибактериальной терапии в случае отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния пациента в течение 48–72 часов [29, 30].
При наличии реакций гиперчувствительности 1-го типа, включающих бронхоспазм, ангионевротический отек, генерализованную уртикарную сыпь, анафилаксию, антибактериальную терапию можно начинать с группы макролидов или линкозамидов [22].
Альтернативой защищенным пенициллинам являются фторхинолоны и цефалоспорины. Последние, за исключением цефтриаксона, обладают меньшей активностью к резистентным формам S. pneumonia [22]. Неэффективность антибиотиков широкого спектра действия служит показанием к тимпаноцентезу с бактериологическим исследованием аспирированной жидкости. Альтернативой тимпаноцентеза является шунтирование БП или терапия левофлоксацином [22, 32].
Доказательств эффективности деконгенсантов, топических и системных кортикостероидов в терапии ОСО в литературе не представлено, в связи с чем их применение не может быть рекомендовано [17].
В ряде случаев ОСО претерпевает дальнейшее развитие с образованием перфорации БП. Перфорация обеспечивает дренаж экссудата и снижает давление жидкости на БП. Чаще всего БП подвергается спонтанной репарации. Основу терапии среднего отита с перфорацией БП составляет комплексная терапия системными и местными антибактериальными препаратами [17]. Терапию перфоративного ОСО рекомендовано начинать с амоксициллина в дозировке 90 мг/кг (максимум 3 г/сут) в течение 10 дней. Именно десятидневный курс показал большую эффективность по сравнению с 5- и 7-дневной терапией [34]. Среди местных антибиотиков предпочтительны фторхинолоны, обладающие высокой эффективностью по отношению к возбудителям инфекции и низкой ототоксичностью [32]. Эффективность и безопасность топических фторхинолонов в терапии перфоративного ОСО могут быть косвенно подтверждены убедительными результатами терапии отореи при хроническом гнойном среднем отите и шунтировании с местными препаратами ципрофлоксацина [32].
В отечественных клинических рекомендациях в качестве одного из компонентов комплексной терапии ОСО указываются муколитики. Препараты данной группы, согласно авторам рекомендаций, способствуют эвакуации вязкого секрета и дренированию слуховой трубы. В исследованиях эффективности муколитиков при лечении кашля у детей отмечено, что препараты данной группы увеличивают продукцию и секрецию слизи, тем самым облегчая эвакуацию секрета. К побочным эффектам муколитиков относят лихорадку, бронхоспазм и желудочно-кишечные расстройства [33]. Эффективность применения муколитиков в терапии ОСО не нашла отражения в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.
Профилактика
Необходимость в мерах профилактики рецидивов отита зависит от множества факторов. В частности, профилактика может не проводиться в отношении детей старше 2 лет, т.к. заболеваемость ОСО в данном возрастном промежутке значительно падает [34].
Наиболее важными предрасполагающими факторами к рецидивирующему течению заболевания у детей можно отнести иммунодефицитные состояния и анатомические нарушения лицевого скелета [35]. Среди иммунологических нарушений, характерных для ОСО, чаще всего встречается дефицит специфических иммуноглобулинов G. Несмотря на то что серьезные иммунодефицитные состояния – редкое явление у детей с рецидивирующим отитом, заболевание может быть ассоциировано с гипогаммаглобулинемией, гранулоцитопенией, СПИДом [35].
Ранний дебют ОСО обусловлен комплексным воздействием ряда факторов, включающих незрелость иммунной системы, генетическую предрасположенность, анатомические и физиологические особенности, а также другие неизученные факторы.
Роль генетических факторов, отвечающих за предрасположенность к заболеванию, до конца не изучена; в частности, исследуется полиморфизм генов провоспалительных цитокинов ОСО.
Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском ОСО у детей. Возможно, грудное вскармливание препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Исследования подтвердили, что микрофлора носоглотки детей, находящихся на искусственном вскармливании, заселена колониями S. pneumoniae и H. influenza [34]. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке, а также активная работы мускулатуры во время сосания.
Вакцинация. Использование вакцин к вирусу гриппа и пневмококку ассоциировано лишь с незначительным снижением заболеваемости ОСО. В то же время вакцинация показала хорошие результаты в профилактике рецидивирующего среднего отита и позволила уменьшить число шунтирований БП [35].
Антибиотикопрофилактика. Необ-ходимость антибиотикопрофилактики рецидирующего ОСО находит отражение в противоречивых результатах исследований. Решение об антибиотикопрофилактике должно приниматься на основании анализа комплекса факторов в каждом конкретном случае. Профилактическое применение антибиотикопрофилактики способствует сокращению эпизодов отита, но протективная функция данной формы терапии ограничена сроком ее применения [36]. К показаниям к терапии относят рецидивирующий средний отит, ранний дебют заболевания (до 6 месяцев), отягощенный семейный анамнез, посещение детских коллективов. К негативным последствиям антибиотикопрофилактики относят колонизацию носоглотки антибиотикорезистентными штаммами [36]. Также следует повторно упомянуть о риске развития рецидива отита после прекращения курса антибиотиков.
Шунтирование. Шунтирование – наиболее частая амбулаторная операция, выполняемая детям в США. В год процедуре подвергаются 667 тыс. детей до 15 лет [31]. Процедура применяется для дренирования, восстановления нормальной аэрации барабанной полости, улучшения слуха, а также создает возможность доставки местных антибиотиков в среднее ухо. От времени выполнения шунтирования зависит вероятность развития стойкого снижения слуха вследствие формирования фиброзных изменений в среднем ухе [31]. Согласно данным исследований, шунтирование способствует улучшению качества жизни пациентов с рецидивирующим ОСО [37].
Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры, к которым относят тимпаносклероз, атрофию БП, перфорацию, холестеатому, развитие гнойных осложнений [37, 40].
Принимая решение о необходимости выполнения данного хирургического вмешательства, следует учитывать клинические рекомендации, основанные на анализе результатов крупномасштабных рандомизированных исследований.
В частности, шунтирование не рекомендовано при наличии экссудата в барабанной полости менее 3 месяцев с момента установления диагноза.
Перед выполнением процедуры рекомендовано предварительное аудиологическое обследование по возрасту.
Шунтирование не рекомендовано в отсутствие экссудата в барабанной полости у пациентов с рецидивирующим средним отитом на момент принятия решения.
При решении вопроса о тактике лечения детей с рецидивирующим ОСО необходимо учитывать возможные риски для развития речи, социализации и обучения, вызванные снижением слуха.
Меры по избежанию попадания воды в слуховой проход (использование ушных вкладышей, отказ от водных видов спорта) могут не применяться в отношении детей с выполненным шунтированием в рутинной практике [38].
В случаях когда решение о шунтировании принято, возникает вопрос о необходимости аденотомии. Прямым показанием к данному хирургическому вмешательству является нарушение носового дыхания. Согласно результатам рандомизированных исследований, аденотомию относят к мере профилактики рецидивирующего среднего отита, также аденотомия позволяет снижать количество эпизодов ОСО у детей с установленным шунтом. Согласно результатам ретроспективного анализа, аденотомия с тонзиллэктомией совместно с шунтированием снижают заболеваемость ОСО и необходимость повторного установления шунта у детей до 2 лет [39].
Заключение
Данные литературы свидетельствуют о гипердиагностике ОСО. Внимательный осмотр с использованием хорошего источника света необходим для формирования клинического диагноза. Тимпанометрия, пневматическая отоскопия и акустическая рефрактометрия – важные методы в диагностике наличия экссудата в барабанной полости, но, несмотря на высокую чувствительность данных методов исследования, диагноз может быть установлен только с учетом клинических проявлений заболевания.
В большинстве случаев ОСО проходит самостоятельно, но возможные осложнения, связанные со стойким снижением слуха, представляют большую социальную значимость. Заболевание имеет вирусную и/или бактериальную природу. Диагноз основывается на специфических отоскопических признаках, в частности выбухании БП. На фоне терапии общие и местные симптомы заболевания нивелируются в течение 48–72 часов. Шунтирование БП и аденотомия – хирургические вмешательства, часто применяемые в отношении детей с рецидивирующим ОСО, но их эффективность ставится под сомнение в ряде исследований. Более того, шунтирование опасно в связи с осложнениями, среди которых выделяют тимпаносклероз, атрофию БП, холестеатому и др.
Внимательная отоскопия, использование необходимых инструментальных методов обследования и использование клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволяют избегать гипердиагностики ОСО и связанного с этим необоснованного назначения антибиотиков и некоторых других препаратов и манипуляций.
