Острый средний отит (ОСО) относится к наиболее распространенным оториноларингологическим заболеваниям детского возраста, что связано с высокой распространенностью острых респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ), особенно в группе часто болеющих детей, играющих существенную роль в патогенезе ОСО и составляющих до 90% всей детской инфекционной патологи [1–3].
Острое воспаление среднего уха (СУ) возникает у 18–20% детей, болеющих ОРВИ [1, 3, 4]. На долю ОСО приходится примерно 25–40% всех заболеваний уха в детском возрасте [5]. Пик частоты ОСО приходится на возраст до 6 месяцев (50% всех заболеваний уха), от 6 до 12 месяцев (40%), от года до 3 лет (30%), от 3 до 6 лет (20%); у детей старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10–15%). У детей в возрасте до года ОСО протекает как двусторонний процесс в 80% случаев, в 1–3 года – в 60%, 4–7 лет – в 25%. В результате на первом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20% детей отмечаются 2–3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90% детей переносят это заболевание, а у половины имеют место несколько эпизодов среднего отита. Почти у каждого пятого (18%) ребенка с ОСО регистрируют тяжелое или осложненное течение заболевания [1, 2, 5].
Этиологические факторы, способствующие развитию ОСО в детском возрасте, подразделяются на общие и местные. К общим относятся особенности микробного пейзажа; большой удельный вес вирусов, атипичных возбудителей, грибковой флоры; детские инфекции, недостаточность естественного иммунитета, экссудативный диатез, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Местные факторы связаны с анатомофизиологическими особенностями ЛОР-органов ребенка и включают наличие миксоидной ткани в барабанной полости новорожденного, широкую и короткую слуховую трубу, нарушение микроциркуляции в полости носа, аденоидные вегетации, нарушения пневматизации сосцевидного отростка и т.д. [5–7].
К основным возбудителям ОСО более чем в 80% случаев относятся Streptococcus pneumoniae (25–36%) и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae (15–23%), а также Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%), вирусы (10–15%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными [6–8]. У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть Escherichia coli [7]. Определенную роль в этиологии ОСО играет атипичная флора: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae [7].
ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова, Н.А. Кунельской (1997) различают пять стадий острого воспаления СУ [9]:
- Стадия острого евстахеита характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это безусловно не может не сказаться на состоянии и функциях СУ. При этом отмечается снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой при отсутствии или ограничении поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляются латерализация звука в тесте Вебера в сторону больного уха, отрицательный характер тестов Рене, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, ставших причиной заболевания.
- Стадия острого катарального воспаления характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки СУ и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях СУ. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки СУ с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения барабанной полости экссудатом. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавления болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
- Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в СУ обусловлена его тубогенным инфицированием и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей СУ и таким образом – нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиирует по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку и глаз (т.н. дистантная аталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда пациентов могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.
- Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в СУ знаменуется появлением перфорации в барабанной перепонке и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигают максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая видна при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние больного и температура тела нормализуются.
- Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, наблюдаются рубцовые изменения в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.
Правильное и своевременно начатое лечение ОСО с учетом возраста ребенка, стадии процесса, клинической картины и патогенной микрофлоры служит важным условием разрешения заболевания. Детям до 2 лет со среднетяжелым и тяжелым течением ОСО рекомендуется обязательное применение системной антибактериальной терапии (АБТ; амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, а также цефалоспорины II–III поколений и макролиды) [7, 8, 10, 11]. В случае одностороннего процесса и легкого течения при условии согласия родителей предлагается выбор между безотлагательным стартом АБТ и наблюдением [10, 11]. К детям старше 2 лет применяется выжидательная тактика с отсроченным назначением антибиотика, проводится динамическое наблюдение за ребенком в течение 48–72 часов с оценкой динамики клинической и отоскопической картины [7, 10, 12].
Целесообразность и тактика назначения антибиотиков при ОСО стали объектом многочисленных исследований, в т.ч. и сравнительно недавно выполненных в США и Финляндии [13]. Результаты большинства из них суммированы в мета-анализах и Кокрановских обзорах [14, 15].
При назначении АБТ следует учитывать тот факт, что информацию о патогенной микробной флоре врач может получить только на 4–6-е сутки после обращения больного (постперфоративная стадия). Поэтому, чтобы лечение было успешным, предпочтение должно отдаваться лекарственным препаратам, обладающим широким спектром действия. При этом первоначальный выбор антибиотика чаще всего бывает эмпирическим.
В настоящее время четко сформулировано три условия эффективности АБТ при ОСО: чувствительность возбудителя к антимикробному препарату; концентрация антибиотика в жидкости СУ и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК); сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50%-ного интервала между приемами препарата, что обеспечивает 80–85%-ную эффективность терапии [16]. С учетом вышесказанного, а также данных о типичных возбудителях ОСО и российских данных об антибиотикорезистентности при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, препаратом первого выбора в педиатрической практике является амоксициллин.
Амоксициллин – полусинтетический антибиотик группы аминопе-нициллинoв, обладает бактерицидным действием за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Как известно, амоксициллин был получен в результате модификации молекулы ампициллина, что существенно отразилось на его фармакологических свойствах: отмечен в два раза более высокий, чем у ампициллина, уровень в крови, значительно реже развиваются нежелательные явления со стороны пищеварительного тракта, повысилось удобство приема.
Кроме того, амоксициллин – антибактериальный бактерицидный кислотоустойчивый антибиотик широкого спектра действия. Ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. Абсорбция амоксициллина быстрая, биодоступность высокая (около 93%), прием пищи не оказывает влияния на всасывание препарата, он не разрушается в кислой среде желудка. При приеме внутрь в дозах 125 и 250 мг максимальная концентрация амоксициллина в плазме крови достигается через 1–2 часа, составляя 1,5–3,0 и 3,5–5,0 мкг/мл соответственно. Период полувыведения – 1–1,5 часа. На 50–70% выводится почками в неизмененном виде путем канальцевой секреции (80%) и клубочковой фильтрации (20%), на 10–20% – печенью. Амоксициллин принимают 3 раза в сутки независимо от времени приема пищи, тогда как ампициллин следует принимать 4 раза в сутки за час до еды или через 2 часа после еды, поскольку пища в 2 раза снижает биодоступность этого антибиотика. Важной особенностью амоксициллина считается создание высокой концентрации препарата в бронхиальном секрете, в 2 раза превышающей таковую в крови [17, 18].
Для проведения рациональной АБТ при ОСО крайне важно учитывать чувствительность основного возбудителя заболевания – S. рneumoniae. Пневмококки лишены способности продуцировать β-лактамазы, механизм их резистентности к β-лактамным антибиотикам обусловлен модификацией пенициллиносвязывающего белка, в результате чего повышается МПК этих препаратов и снижается их клиническая эффективность. Амоксициллин сохраняет активность в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, однако для надежного клинического эффекта целесообразно использовать высокие дозы препарата, которые создают концентрации, превышающие МПК для штаммов с промежуточным уровнем резистентности [19].
В руководстве Американской академии педиатрии по лечению ОСО у детей на основании анализа результатов рандомизированных клинических и масштабных микробиологических исследований в качестве препарата выбора для АБТ рекомендуется амоксициллин в высокой дозе (80–90 мг/кг/сут) [20].
Согласно российским руководствам, в педиатрической практике при лечении ОСО, вызванного типичными бактериями у детей старше 6 месяцев, препаратом выбора является амоксициллин в дозе 40–45 мг/кг/сут. Однако в регионах с высокой частотой резистентности S. рneumoniae к пенициллину (более 10%), а также для детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом пневмококка, стоит вопрос об использовании дозы амоксициллина в 2 раза более высокой (80–90 мг/кг/сут). Эти группы риска общеизвестны: возраст до 2 лет, АБТ за последние 3 месяца, посещение детских дошкольных учреждений, нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием [21].
Низкая токсичность пенициллинов, в частности амоксициллина, обусловливающая их широкий терапевтический диапазон, обеспечивает возможность безопасного использования более высоких доз препарата.
Доза амоксициллина рассчитывается на килограмм веса ребенка. При массе тела менее 20 кг суточная доза составляет 25 мг/кг/сут, разделенная на три приема, при тяжелом течении заболевания – 50 мг/кг/сут также в 3 приема. При массе тела свыше 20 и до 40 кг суточная доза препарата составляет 40–90 мг/кг/сут в три приема (при низких дозах) или в 2 приема (при высоких дозах). При массе тела более 40 кг применяется режим дозирования для взрослых (по 1 капсуле 3 раза в сутки, строго соблюдая 8-часовой интервал между приемами).
Наряду с АБТ при ОСО используют препараты, купирующие болевой синдром, интраназальную терапию, топические антибактериальные средства, гипосенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические методы лечения.
Таким образом, в педиатрической практике ОСО служит лидирующей причиной назначения системных антибиотиков. Стартовым антибактериальным препаратом для лечения неосложненного ОСО остается амоксициллин.
