Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что все страны мира должны обратить внимание на проблему подростковых беременностей. Каждый год порядка 16 млн девушек в возрасте от 15 до 19 лет и 2 млн младше 15 лет становятся матерями [1]. Исследования, проведенные во многих странах, показали, что 84 % случаев беременности среди женщин моложе 20 лет незапланированные. Например, в США треть всех абортов приходится на женщин моложе 20 лет [2].
В России, несмотря на положительную тенденцию к снижению абсолютного числа абортов, процент их среди девочек от общего числа абортов во всех возрастных группах остается довольно высоким и составляет 0,06 % в возрастной группе 10–14 лет и 6,7 % у девушек 15–19 лет [3]. Эти данные свидетельствуют о недостаточной информированности подростков в вопросах контрацепции и дефиците консультативных услуг в сфере репродуктивного здоровья.
Выбор контрацепции подростками
Хотя практически все сексуально активные подростки отмечают, что использовали те или иные методы контрацепции в течение жизни, они редко выбирают эффективные методы. Подростки чаще всего используют методы контрацепции, которые характеризуются относительно невысокой эффективностью, такие как презервативы и прерванный половой акт [4]. Так, проведенный анализ используемых девушками-подростками методов контрацепции показал, что 10 лет назад на первом месте по частоте использования было неполное половое сношение – 62,6 %, в настоящее время частота применения данного метода снизилась до 29,7 % среди девушек – учащихся технических училищ и до 8,2 % среди школьниц. Самой распространенной на сегодняшний день формой контрацепции у девушек-подростков остается использование барьерного метода (презерватив) – среди 60,8 % учащихся училищ и 75,7 % школьниц (в прошлом лишь до 40 %). Применение оральных контрацептивов десять лет назад отмечено лишь в единичных случаях. Однако до сих пор данный метод не нашел широкого распространения и применяется не более 8–10 % девушек [4, 5]. Кроме того, частая смена методов контрацепции и нарушения режима приема гормональных контрацептивов могут приводить к возникновению нежелательной беременности.
У женщин моложе 21 года риск наступления беременности возрастает в 2 раза из-за более частого пропуска приема препарата. Было выявлено, что чем короче период контроля за использованием метода со стороны пациенток, тем больше погрешностей допускают пользователи [6].
Современные контрацептивные стратегии
В последнее время в мире, в т.ч. среди подростков, наблюдается увеличение популярности методов длительной обратимой контрацепции (Long-Acting Reversible Contraception – LARC), которые включают имплантаты и внутриматочные средства (ВМС) (с левоноргестрелом и медью). Так, в 2002 г. этими методами пользовались 2,4 % всех проживающих в США женщин, использующих контрацепцию, тогда как в 2009-м – 8,5 % [7], а удовлетворенность ими выразили 80 % женщин против 54 % принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [8].
Совет по народонаселению ООН и Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) на совещании по вопросам планирования семьи (Белладжио, Италия; июль 2012 г.) обсудили пути расширения выбора противозачаточных средств и перспективы ускорения достижения целей развития тысячелетия в области повышения качества репродуктивного здоровья путем расширения доступа к высокоэффективным методам обратимой контрацепции длительного действия. Этот консенсус получил подтверждение в ноябре 2013 г. на Международной конференции по планированию семьи в Аддис-Абебе (Эфиопия) на третьем совещании международных экспертов. Было отмечено, что необходимы совместные усилия мирового сообщества и национальных государственных, частных и общественных партнерств, которые должны гарантировать доступность LARC и повышение их использования на основе осознанного выбора, добровольности и равенства. Этот вывод в полной мере относится и к подросткам [9].
При этом выбор метода контрацепции подростками определяется основными потребностями, которые характеризуются особенностями данной возрастной группы:
- нерегулярная половая жизнь;
- нерегулярные менструации (до 25 %);
- недостаточное сексуальное образование;
- высокий риск инфекций, передаваемых половым путем (раннее коитархе, частая смена или несколько половых партнеров);
- отсутствие самостоятельных доходов;
- низкая комплаентность (нарушения режима приема).
Согласно медицинским критериям приемлемости ВОЗ (2009) [1] и адаптированной версии для России (2012) [9], к использованию LARC-методов имеется незначительное число противопоказаний и почти все женщины имеют возможность применять имплантаты или внутриматочные спирали (уровень доказательности В). Эти методы подходят женщинам любого возраста, в т.ч. LARC рекомендуется и для подростков, чтобы помочь снизить уровень подростковых беременностей [10]. Возраст сам по себе не должен ограничивать выбор противозачаточных средств, включая внутриматочные методы (уровень доказательности C) [11].
Установлено, что для девочек-подростков период с момента коитархе до принятия решения о рождении ребенка составляет 8–10 лет. Одним из определяющих факторов в выборе эффективной контрацепции является продолжительность контрацептивного периода. Именно поэтому в качестве «первой линии» контрацепции для большинства женщин международными экспертами рекомендуются LARC, обеспечивающие эффективную контрацепцию длительно без вмешательства пациентки [12, 13].
По мнению большинства исследователей, а также Комитета по охране здоровья подростков (США), имплантаты и внутриматочные средства являются безопасными и приемлемыми методами контрацепции для большинства женщин и подростков [14]. Около 4,5 % подростков в возрасте 15–19 лет, применяющих в настоящее время контрацепцию, используют один из методов длительной обратимой контрацепции, причем большинство из них – внутриматочные средства [15]. Высвобождающий этоногестрел одностержневой контрацептивный имплантат, зарегистрированный Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) в 2006 г., применяют менее 1 % женщин, использующих контрацепцию, и 0,5 % женщин в возрасте 15–19 лет [16]. Методы контрацепции короткого действия, включая презервативы, оральные контрацептивы, контрацептивные пластыри, вагинальные кольца, играют ведущую роль при выборе подростками методов контрацепции, однако эти контрацептивы характеризуются меньшей частотой продолжения использования метода и более высокой частотой случаев наступления беременности по сравнению с методами длительной обратимой контрацепции [17]. Среди методов пролонгированной контрацепции частота отказов значительно меньше – всего 7 % (в течение 6 месяцев) и не увеличивается среди подростков и молодых женщин [18]. По данным Королевской коллегии акушеров-гинекологов (RCOG), максимальная приверженность отмечается для имплантатов (84 %), LNG-ВМС (80 %) и ВМС T-Сu 380А (78 %) по сравнению с 67 % для КОК, прогестиновых контрацептивов или кольца. У подростков приверженность к КОК составляет 30 %. Кроме того, в исследовании с участием 4167 женщин в возрасте 14–45 лет, в ходе которого сопоставляли частоту продолжения использования методов длительной обратимой контрацепции и методов контрацепции короткого действия, через 12 месяцев частота продолжения использования для методов длительной обратимой контрацепции составила 86 %, а для методов контрацепции короткого действия – 55 % [19]. В этом исследовании частота продолжения использования высвобождающей левоноргестрел ВМС и контрацептивного имплантата женщинами младше 20 лет была сопоставимой с частотой у женщин более старшего возраста и через год составила 85 и 80 % соответственно. Частота продолжения использования медьсодержащего ВМС подростками оказалась несколько ниже, чем у женщин более старшего возраста, но через год все еще составляла 72 %. В том же исследовании частота случаев нежелательной беременности при применении контрацептивов короткого действия была в 22 раза выше, чем при применении методов длительной обратимой контрацепции. У женщин младше 21 года, использовавших контрацептивы короткого действия, риск наступления нежелательной беременности был в два раза выше, чем у женщин более старшего возраста, использовавших контрацептивы короткого действия, в то же время при применении LARC-методов риск был сопоставимым в обеих возрастных группах [20]. Препятствия к широкому использованию LARC-методов подростками включают неосведомленность о методах или неправильные представления о них, высокую стоимость, отсутствие доступа и опасения медицинских работников относительно безопасности применения.
В крупном исследовании, в ходе которого были исключены расходы и другие распространенные препятствия к использованию LARC-методов, также проводили консультирование относительно всего спектра методов контрацепции, было показано, что более двух третей женщин в возрасте 14–20 лет выбрали использование LARC-методов, в частности ВМС [20]. Хотя применение ВМС для молодых женщин, которые еще не выполнили свою репродуктивную функцию, не считаются средством первого выбора (из-за высокого риска ИППП), в то же время именно молодые женщины входят в группу наибольшего риска по незапланированной беременности, который перевешивает риск применения ВМС.
Отношение гинекологов к ВМС для подростков претерпело изменения от полного неприятия до признания допустимости при определенных условиях: после родов, при наличии постоянного партнера; в отсутствие инфекционных очагов и констатации нормального биоценоза во влагалище.
Безопасность применения ВМС подростками
Если обратиться к истории, то современная «эра» внутриматочной контрацепции началась в 1959 г. после публикации Оппенгеймера. Многочисленные клинические наблюдения убедительно показали целесообразность, относительную безопасность и безвредность использования новых ВМС. Особенностью новых средств явилось то, что их начали изготавливать из материалов, обладающих бактерицидным свойством. Именно это свойство и привело к резкому уменьшению опасности инфицирования. Другой особенностью новых ВМС стало качество материала, из которого они изготавливались (использовались синтетические вещества, пластики и др.).
В конце 1960-х гг. было сделано весьма важное экспериментальное наблюдение. Оказалось, что введение в матку кролика внутриматочного устройства с добавлением медной проволоки приводило к более сильному контрацептивному эффекту. Этот результат исследований нашел и клиническое подтверждение. Добавление меди позволило уменьшить размеры ВМС без снижения контрацептивной эффективности. При этом реже наблюдались кровопотери, экспульсии и появлялась возможность введения ВМС нерожавшим женщинам. Еще большие возможности применения ВМС появились после введения в практику ВМС, содержащих пластиковые капсулы с гормоном прогестероном, из которых он постепенно равномерно выделяется. При этом не наблюдается ни торможения овуляции, ни нарушения менструации.
В литературе приводятся противоречивые данные относительно роли ВМС в генезе воспалений. Воспалительные заболевания органов малого таза до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее актуальной проблемой в клинической практике, значение которых определяется не только частотой этих заболеваний, склонностью их к рецидивам и переходу в хроническую стадию, но и частыми нарушениями менструальной и репродуктивной функций женщины [21, 22]. Данные о частоте развития воспалительных процессов на фоне ВМС весьма вариабельны и колеблются от 1,8 до 40,0 % [23, 24]. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о безопасности современных ВМС. Несмотря на небольшое количество исследований, в которых участвовали только подростки, использующие ВМС, результаты однозначно свидетельствуют о том, что относительный риск воспалительных заболеваний органов малого таза увеличивается только за первые 20 дней после введения ВМС, а затем возвращается к исходному уровню, тогда как абсолютный риск остается небольшим [25]. Вероятно, что причиной инфекции является бактериальная контаминация, связанная с процессом введения, а не само ВМС. Существуют лишь единичные работы, посвященные изучению микробиоценоза влагалища и его роли в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВМС [26–28]. Риск воспалительных заболеваний органов малого таза при введении ВМС составляет 0–2 % в отсутствие цервикальной инфекции и 0–5 %, если введение ВМС было выполнено на фоне недиагностированной инфекции [29]. Женщины в возрасте 15–19 лет занимают второе место по частоте хламидиоза и первое – по частоте гонореи среди всех возрастных групп [30]. Поэтому всем подросткам необходимо проводить скрининг на ИППП во время введения ВМС или перед его введением. Обоснованно проведение скрининга и введение ВМС в тот же день (и проведение соответствующей терапии при положительных результатах исследования) или после того, как будут получены результаты исследования. Для женщин с положительными результатами на хламидии, полученными после введения ВМС, вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза мала даже без удаления ВМС, если будет незамедлительно проведено лечение инфекции [17, 18]. Высвобождающая левоноргестрел ВМС может уменьшать риск воспалительных заболеваний органов малого таза за счет увеличения вязкости шеечной слизи и уменьшения толщины эндометрия [30]. Рутинное профилактическое применение антибактериальных препаратов перед введением ВМС не рекомендуется [31, 32]. Женщинам, выбирающим ВМС и подверженным более высокому риску ИППП (возраст < 25 лет или > 25 лет и новый сексуальный партнер или имеющие более чем одного партнера за последний год), рекомендуется дополнительно пользоваться презервативом (уровень доказательности С).
Опасения вызывает увеличение риска бесплодия среди подростков с введением ВМС. Вероятность развития бесплодия после прекращения использования ВМС не выше, чем после прекращения использования других методов обратимой контрацепции [30]. В крупном исследовании «случай–контроль», направленном на изучение факторов развития трубного бесплодия, была показана роль хламидийной инфекции, а не предшествующее применение ВМС [21]. После удаления ВМС происходит восстановление фертильности [32, 33].
Имеется небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что выполнить подросткам введение ВМС технически труднее, чем женщинам более старшего возраста. Дискомфорт при введении ВМС был отмечен более чем половиной молодых нерожавших женщин [33]. Предварительные рекомендации относительно боли и аналгезии при введении ВМС необходимо индивидуализировать, в т.ч. путем включения поддерживающей терапии, применения нестероидных противовоспалительных препаратов или выполнения парацервикальной блокады. Наиболее эффективный метод обезболивания до сих пор не установлен.
Спорным до сих пор остается вопрос о частоте экспульсии ВМС у подростков. В отечественной литературе есть немногочисленные данные по этому вопросу [24, 25]. Частота случаев экспульсии ВМС варьируется от 3 до 5 % для всех пользователей ВМС и от 5 до 22 % для подростков [31, 32]. Молодой возраст, предшествующая экспульсия ВМС и отсутствие родов в анамнезе могут слегка увеличить риск экспульсии, однако количество исследований в настоящее время ограниченно. Выбор модели ВМС уменьшенных размеров может уменьшить этот риск. Предшествующая экспульсия ВМС не должна рассматриваться как противопоказание к введению другого ВМС при условии проведения соответствующего консультирования [34]. Что касается изменения характера кровотечений у подростков, использующих пролонгированную контрацепцию – имплантаты или ВМС, то, безусловно, можно ожидать изменения характера менструальных кровотечений, особенно в первые месяцы использования контрацептива. Так, согласно результатам анализа 11 клинических исследований, в которых участвовали 942 женщины любого возраста, использовавшие высвобождающий этоногестрел имплантат, наиболее распространенным был характер редких кровотечений, зафиксированных в 33,3 % 90-дневных циклов, далее следовала аменорея – в 21,4 % циклов. Пролонгированные кровотечения наблюдались в 16,9 % циклов, частые кровотечения были зарегистрированы в 6,1 % [35]. Изменение характера кровотечений служит наиболее распространенной причиной прекращения использования имплантата, тем не менее встречается нечасто.
Медьсодержащая ВМС может вызывать более обильные кровотечения, для лечения которых можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. У женщин, использующих высвобождающую левоноргестрел ВМС, со временем наблюдается уменьшение кровотечений, что может приводить к небольшим кровотечениям, кровомазанию или аменорее. Медицинские работники должны консультировать подростков, чтобы они понимали, что следует ожидать изменения характера кровотечений.
До недавнего времени одним из дискутабельных оставался вопрос о введении ВМС подросткам после аборта. Подростки, перенесшие аборт, очень часто подвергаются опасности наступления повторной беременности. Овуляция может произойти уже на 8–10-й день после искусственного аборта в отсутствие разницы между медикаментозным и хирургическим абортом, и у 83 % женщин происходят овуляции уже в течение первого цикла после аборта [35]. Отмечено, что более 50 % женщин возобновляют сексуальную активность в течение двух недель после аборта [36]. В связи с этим введение LARC рекомендуется выполнять как можно раньше: в идеале – сразу после окончания манипуляции по прерыванию беременности. В отношении ВМС (T-Cu или содержащую левоноргестрел) рекомендуется их введение в день хирургического аборта (сразу после завершения манипуляции, уровень В) или между 9-м и 14-м днями после приема мифепристона (в день контрольного осмотра) – при медикаментозном аборте. Согласно мета-анализу 3 крупных рандомизированных исследований по изучению сравнительного использования левоноргестрелсодержащую ВМС и Cu-T 380A подростками сразу после неосложненного медицинского аборта, произведенного в срок 6–10 недель и в отсроченный период после аборта, существенных различий выявлено не было [13, 26, 37]. Другой мета-анализ 909 исследований, проведенных с 1966 по 2010 г., целью которого было изучение осложнений после введения ВМС, показал, что подростки, которым вводилась ВМС непосредственно после аборта, по числу осложнений, таких как длительные мажущие выделения, воспалительные заболевания органов малого таза, не отличались от пациенток, которым ВМС не вводили после прерывания беременности. Результаты исследований другого мета-анализа, в которых сравнивалась частота осложнений в 2 группах пациенток, введение ВМС непосредственно после аборта и в более отсроченные сроки также ничем не различалось по длительности кровотечения, экспульсии, воспалительных заболеваний органов малого таза [38]. Хотя в одном из исследований отмечено множество женщин с кровотечениями после введения ВМС [39]. Однако получены противоречивые результаты исследований при сравнении группы пациенток, которым вводили медьсодержащую ВМС сразу после аборта, и группы пациенток, которым вводили гормонсодержащую ВМС, в группе пациенток с левоноргестрелсодержащей ВМС частота таких осложнений, как экспульсия или длительные мажущие выделения, была выше [32].
Рандомизированные исследования, целью которых было изучение безопасности и эффективности введения ВМС сразу после индуцированного или самопроизвольного выкидыша, продемонстрировали низкий риск развития воспалительных заболеваний тазовых органов, который составил от 0,0 до 0,8 на 100 женщин в год [8]. Следует отметить, что в исследовании 2011 г. по выбору LARC-методов контрацепции, проведенному в отношении женщин в возрасте от 14 до 45 лет, было продемонстрировано, что после консультирования ВМС или имплантаты выбрали 68 % женщин. Другой метод контрацепции, например КОК, – 32 %. Через 12 месяцев в том же исследовании были оценены результаты удовлетворенности методом контрацепции и частота продолжения его использования (n = 4167): 86 % женщин, выбравших LARC, остались довольными методом и продолжили его применение, в то время как КОК продолжили использовать только 55 % женщин. Таким образом, через 12 месяцев удовлетворенность LARC была на треть больше, чем КОК [40]. Благодаря высоким эффективности, частоте удовлетворенности, комплаентности и отсутствию необходимости соблюдения режима ежедневного применения LARC-методы следует рассматривать как средство первой линии для всех женщин, в т.ч. для подростков. Назначение LARC-методов контрацепции пролонгированного действия (в т.ч. ВМС) подросткам оправданно более высоким риском незапланированной беременности, чем использование метода (категория 2 по критериям приемлемости ВОЗ), при условии дополнительной защиты от ИППП с помощью презерватива.
Консультирование – основной инструмент выбора метода контрацепции
Консультирование сексуально активных подростков относительно LARC-методов должно осуществляться во время всех обращений к медицинским работникам, включая таковые, и с целью охраны здоровья, выполнения аборта, пренатального наблюдения и наблюдения после родов. Медицинские работники должны рассматривать возможность применения LARC-методов подростками и способствовать увеличению доступности этих методов. В связи с вышеизложенным актуально внедрение образовательных программ в области репродуктивного здоровья среди прежде всего специалистов. Важным остается формирование навыков качественного консультирования по выбору метода контрацепции. Краткая программа вмешательств, состоящая из пяти шагов, рекомендуемая в клинической практике, включает следующие этапы: «спросить» – этап, на котором врач помогает женщине осознать свои потребности; «дать информацию» о существующих методах контрацепции; «выбор метода» – оценить желание пользоваться контрацепцией и узнать, каким методом пациентка желала бы воспользоваться, оценить приемлемость выбранного метода с помощью критериев ВОЗ (исключить противопоказания); «помочь в использовании» выбранного метода (научить пользоваться); определить необходимость и назначить дату повторного визита, предоставить возможность обратиться за помощью в любое время при необходимости и оказать дальнейшую помощь.
Среди женщин, получавших повторяющуюся структурированную информацию, частота прекращения использования выбранного метода через 12 месяцев оказалась ниже (0,27 при 95 %, ДИ от 0,16 до 0,44), чем среди женщин при стандартном консультировании [41]. Данная модель медицинской помощи представляет собой полноценный ресурс для врачей в помощь пациенткам по вопросам планирования семьи. Интеграция этой модели помощи в рутинную практику, затраты времени, измеренные в минутах, – допустимы в амбулаторных условиях и с лихвой компенсируются потенциалом значительного снижения риска наступления нежелательной беременности.
