Проблемы репродуктивного здоровья в РФ
Одним из основных направлений социальной политики Российского государства является улучшение демографической ситуации. В связи с этим сохранение репродуктивного здоровья (РЗ) населения является одной из приоритетных задач современного здравоохранения. Это комплексная проблема, требующая не только улучшения качества оказания медицинских услуг, но и решения ряда социальных, а также экономических проблем.
Несмотря на позитивные тенденции последних десятилетий, в России все еще сохраняется высокая частота абортов (см. рисунок), что является одним их серьезных негативных факторов, влияющих на состояние РЗ. Именно поэтому снижение числа абортов и их осложнений должно стать основой при разработке и внедрении программ, направленных на сохранение РЗ населения и повышение рождаемости.
Говоря о высокой частоте абортов в России, нельзя не упомянуть о другой не менее серьезной проблеме, характеризующей состояние РЗ. Речь идет о высокой распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. В структуре гинекологических заболеваний они занимают 1-е место, и на их долю приходится 60–65 % всей гинекологической патологии [4]. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдается среди девушек и молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет [3].
Несвоевременные и неадекватные диагностика и лечение ВЗОМТ провоцируют развитие многих осложнений, включая нарушения овариально-менструального цикла по типу олигоменореи, полименореи, дисменореи, метроррагии, предменструальный синдром [9]. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза повышает риск внематочной беременности, невынашивания беременности, развития синдрома хронической тазовой боли, что отрицательно влияет на качество жизни, способствуя инвалидизации женщин [3, 9, 12]. Бесплодие при хроническом сальпингоофорите (ХСО) объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и спаечным процессом в малом тазу [9, 12]. Таким образом, в ряду других факторов высокая частота абортов и широкая распространенность ВЗОМТ являются ведущим фактором, негативно влияющим на состояние РЗ.
Одной из причин высокой распространенности абортов в нашей стране можно считать низкий уровень применения высокоэффективных методов предупреждения нежеланной беременности. По данным Госкомстата РФ, в 2009 г. лишь 10,5 % женщин фертильного возраста использовали гормональную контрацепцию (ГК), а 12,8 % – внутриматочные средства. Иначе говоря, в России лишь около четверти (23,3%) женщин используют современные противозачаточные средства (см. таблицу). При этом следует подчеркнуть, что, по данным ВОЗ, значительное снижение частоты абортов происходит при охвате эффективной контрацепцией не менее 50 % женщин фертильного возраста. Подтверждением этого постулата ВОЗ служат показатели применения контрацепции в странах Западной Европы, где 45 % женщин используют гормональную контрацепцию (ГК), а в возрасте 18–25 лет их доля достигает 70 %. Как следствие – в этих странах отмечается самая низкая частота абортов.
Таблица.Использование современных методов контрацепции в России (по данным Госкомстата РФ).
Внедрение ГК в мировую медицинскую практику в 1960-х гг. коренным образом изменило подходы к предохранению от нежелательной беременности. Оральные контрацептивы стали методом выбора для большинства женщин репродуктивного возраста в США, Европе и других развитых странах. Опубликованные еще в 1997 г. данные показали, что в развитых странах оральные контрацептивы применяли 49 млн женщин, в т. ч. 10 млн в США (17 % всех женщин репродуктивного возраста).
Последние достижения в области гормональной контрацепции
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются одним из наиболее эффективных средств обратимой контрацепции, подавляющих овуляции в результате синергической активности входящих в состав этих препаратов эстрогена и гестагена [1, 6]. Используя КОК, женщина может запланировать время рождения желанного ребенка. Важно также подчеркнуть, что КОК обладают рядом позитивных неконтрацептивных свойств, которые позволяют достаточно широко применять их в лечении различных видов гинекологической патологии [5, 8]. В некоторых случаях использование КОК позволяет одновременно предохранять от нежелательной беременности и получать необходимый лечебный и/или профилактический эффект.
Многочисленными исследованиями доказано, что вероятность развития воспалительных процессов в половых органах, особенно восходящей инфекции, при применении ГК значительно снижается [5, 7, 12]. Однако необходимо помнить, что они не защищают от инфекций, передаваемых половым путем. В связи с этим важнейшее значение имеет применение барьерных методов контрацепции (в первую очередь презервативов), которые зачастую рекомендуют использовать одновременно с ГК [6, 9, 12].
Гормональные контрацептивы обладают способностью сгущать шеечную слизь, уменьшая ее проницаемость для микроорганизмов. Кроме того, снижение пролиферации эндометрия под влиянием ГК и уменьшение менструальной кровопотери препятствуют колонизации микроорганизмами и одновременно уменьшают сократительную способность эндометрия. Именно этим объясняется тот факт, что у пациенток, применяющих ГК, в 2 раза реже возникают сальпингиты, сальпингоофориты и другие ВЗОМТ [1,10,11]. Этим объясняется целесообразность включения в комплекс лечения ВЗОМТ монофазных КОК в контрацептивном режиме с целью предоставления “отдыха” яичникам и образования “защитной” слизистой пробки [8, 9, 12]. В настоящее время в связи с распространенностью ВЗОМТ и имеющейся у многих женщин потребностью в планировании беременности применение КОК приобретает особое значение, причем не только с целью контрацепции, но и как средства лечения ВЗОМТ, а также профилактики их обострения. На фоне широкой распространенности ВЗОМТ несомненную актуальность приобретает профилактика рецидивов обострения ХСО, позволяющая снизить риск прогрессирования заболевания. Среди методов реабилитации после перенесенного обострения ХСО важная роль отводится применению средств гормональной контрацепции [8, 11].
Современные разработки в области ГК сосредоточены в основном на улучшении ее переносимости при сохранении высокой эффективности. Как уже отмечалось выше, помимо предохранения от нежелательной беременности средства ГК обладают положительными неконтрацептивными свойствами [5, 6]. Кроме снижения частоты ВЗОМТ к наиболее значимым из них можно отнести онкопротективный эффект, уменьшение менструальной кровопотери и риска железодефицитной анемии, снижение выраженности дисменореи и предменструальных симптомов, регуляцию длительности менструального цикла и защиту от эндометриоза, поликистоза яичников и доброкачественных опухолей молочных желез [8]. Широкое информирование о полезных свойствах КОК и правильно проведенное консультирование женщины способствуют лучшему и более продолжительному использованию ГК. Следует отметить, что при индивидуальном подборе метода контрацепции следует руководствоваться предпочтениями пациентки (с учетом соответствующей медицинской ситуации) и определением медицинской приемлемости метода, используя руководство ВОЗ “Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции”, в котором представлена доказательная информация о показаниях и противопоказаниях к применению различных методов предупреждения беременности [6, 8].
Однако существует ряд побочных эффектов КОК, ограничивающих их применение среди некоторых категорий пациенток. Большинство современных КОК способствует задержке натрия и воды в организме, что в свою очередь может вызывать прибавку массы тела и повышение артериального давления. В отличие от натурального прогестерона большинство синтетических прогестагенов, входящих в состав КОК, не обладают свойством антагонистов альдостерона, вследствие чего не способны противодействовать неблагоприятным эффектам этинилэстрадиола КОК [8, 10, 16]. К факторам, которые приводят к отказу от оральных контрацептивов или к их неправильному использованию, относятся также недостаточный контроль менструального цикла и страхи, вызванные ложной информацией о гормональных препаратах. В последние годы разрабатываются новые прогестагены, обладающие свойствами натурального прогестерона, способные минимизировать побочные эффекты КОК, включая факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как повышение массы тела или артериального давления [8, 15, 17].
Эстрогенным компонентом большинства современных оральных контрацептивов является активный этинилэстрадиол. Усовершенствование эстрогенного компонента было сосредоточено в основном на снижении дозы этинилэстрадиола с 150 мкг в 1960-х гг. до 20–35 мкг в настоящее время. При выборе оптимальной дозы этинилэстрадиола для новых КОК исследователи стремятся соблюсти баланс между безопасностью, эффективностью и контролем менструального цикла. Клинический опыт показывает, что доза этинилэстрадиола, равная 20–35 мкг, обеспечивает хороший контроль цикла и надежное противозачаточное действие низкодозированных КОК [8]. Следует подчеркнуть, что в качестве прогестагенного компонента различные КОК содержат разные соединения, отличающиеся друг от друга метаболическими и клиническими эффектами. Именно состав прогестагенного компонента КОК может стать определяющим критерием при индивидуальном подборе КОК.
Опубликованные в последние годы обзоры литературы свидетельствуют, что идеальный синтетический прогестаген по своим фармакологическим свойствам должен быть как можно ближе к природному прогестерону [8, 17, 19]. Поэтому ведется разработка более селективных прогестагенов, способных обладать более выраженными полезными (прогестероноподобными) свойствами и реже вызывать или вовсе не вызывать нежелательные эффекты (преимущественно андрогенные и минералокортикоидные). Одна из последних разработок – прогестаген дроспиренон, который является аналогом спиронолактона, а также обладает антиминералокортикоидными свойствами, сходными с таковыми эндогенного прогестерона [8, 22]. Дроспиренон (химическое название – 6β, 7β, 15β, 16β-диметилен-3-окси17α-прегн-4-эне-21,17-карболактон) является, как уже было сказано, новым прогестагеном, производным 17α-спиролактона [8, 10]. Он сходен с эндогенным прогестероном в большей степени, чем любой другой синтетический прогестаген, и так же, как прогестерон, способен нейтрализовать вызываемую эстрогеном стимуляцию выработки альдостерона. Благодаря этому свойству дроспиренон может предотвращать неприятные симптомы, связанные с задержкой натрия и воды, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела [16]. Кроме того, благодаря своей антиандрогенной активности дроспиренон может эффективно уменьшать выраженность угревой сыпи, себореи и гирсутизма [13, 14, 18, 20]. Примером такого современного контрацептива, содержащего дроспиренон, может служить препарат Мидиана.
Применение КОК в программах реабилитации после перенесенного обострения ХСО
Как уже отмечалось выше, в структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания женских половых органов занимают 1-е место, составив более половины всей гинекологической патологии [4]. Своевременные диагностика и лечение ВЗОМТ являются профилактикой развития множества осложнений, среди которых следует отметить нарушения менструального цикла и предменструальный синдром [9, 12]. Возникающие на фоне ВЗОМТ изменения структуры яичников способствуют развитию функциональных кист, апоплексии этого органа, усугубляя имеющиеся в нем тканевые нарушения и усиливая спаечный процесс в малом тазу [1, 4]. Это ведет к повышению риска внематочной беременности, невынашивания беременности, развития синдрома хронической тазовой боли [3, 9]. Бесплодие при ХСО объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и спаечным процессом в малом тазу [9,12].
В связи с этим несомненную актуальность приобретает профилактика рецидивов обострения ХСО, позволяющая снижать риск прогрессирования заболевания и развития осложнений, таким образом, в целом позитивно влияющая на состояние РЗ населения. В комплексе реабилитационных мероприятий важная роль отводится применению средств ГК. Прием КОК предохраняет от рецидивов ВЗОМТ вследствие уменьшения кровопотери при менструации и изменения состава слизи шейки матки, препятствующей проникновению бактерий [12, 20]. Важно отметить, что применение КОК дает женщине возможность провести полный курс реабилитации и лечения, обеспечивая высокую степень защиты от нежелательной беременности. Таким образом, женщине не приходится прерывать курс лечения или реабилитации по поводу ВЗОМТ в незапланированной беременности, которая зачастую заканчивается абортом и обострением воспалительного процесса, требующим нового курса комплексной терапии.
По данным ряда авторов [12, 20, 21], при выборе КОК для применения в программе реабилитации пациенток, страдающих ВЗОМТ, особое значение приобретает прогестаген, входящий в состав препарата. В исследовании, проведенном Е.П. Шатуновой и соавт. (2011), оценивалось действие различных КОК в комплексе реабилитационных мероприятий после перенесенного обострения ХСО. Женщинам после курса противовоспалительной терапии назначались монофазные КОК, в качестве эстрогенного компонента содержащие 30 мкг этинилэстрадиола, различающиеся по прогестагеновому компоненту. Первой группе пациенток назначали КОК, содержащие в составе своем дроспиренон, второй группе – содержащие дезогестрел. Пациентки 3-й группы не получали препараты ГК. Авторы отмечают, что через 6 месяцев наблюдения выявлено, что на фоне приема КОК значительно снизилась частота таких осложнений ВЗОМТ, как нарушение овариально-менструального цикла, диси полименорея. Статистически значимое ослабление полименореи снижает риск анемии, а также является одним из факторов, препятствующих обострению ХСО. У женщин 1-й и 2-й групп через 6 месяцев отсутствовала такая патология, как функциональные кисты яичников, гиперплазия эндометрия. Протективный эффект КОК продолжался в течение трех месяцев после отмены препарата. Кроме того, на фоне приема КОК снижалась частота рецидивов обострения ХСО, причем эта тенденция сохранялась и через два года наблюдения. При сравнении структуры генитальной патологии среди женщин, применявших дроспиренони дезогестрел-содержащие КОК, не отмечено статистически значимых различий: оба препарата обеспечивали хороший контроль менструального цикла, ослабление симптомов дисменореи, отсутствие функциональных кист яичников и гиперплазии эндометрия, снижение частоты обострений ХСО. Однако женщины, применявшие дроспиренон-содержащий КОК, отмечали лучшую переносимость препарата, меньшую частоту побочных явлений. В сравнении с дезогестрелом-содержащими КОК препараты, включавшие дроспиренон, в 2,5 раза реже вызывали прибавку массы тела, в 3,0 – периферические отеки и в 1,5 раза – нагрубание молочных желез. Важно отметить, что у пациенток, принимавших дроспиренон-содержащие КОК, улучшилось состояние кожных покровов, проявившееся в уменьшении жирности кожи [12].
Таким образом, в отношении современных подходов к использованию КОК можно сделать следующие выводы:
- Увеличение числа пользователей КОК является основным резервом для уменьшения количества абортов в России.
- Применение КОК дает надежный контрацептивный эффект, позволяющий в полном объеме проводить комплексное лечение, необходимое при различных видах гинекологической патологии.
- Применение КОК обеспечивает хороший контроль менструального цикла, снижает проявления дисменореи, частоту образования функциональных кист яичников, гиперплазии эндометрия, что позволяет решать не только проблему предохранения от беременности, но и ряд медицинских проблем больных ВЗОМТ. На фоне приема КОК отмечается значительное снижение частоты рецидивов ХСО, обусловленное повышением вязкости цервикальной слизи и уменьшением величины менструальной кровопотери.
- Современные КОК хорошо переносятся пациентками. Имеют место случаи незначительно выраженных побочных явлений, исчезающих с увеличением продолжительности приема препарата. Основные различия в клинических и метаболических эффектах КОК определяются их прогестагенным компонентом.
- Дроспиренон (входит в состав контрацептива Мидиана, Гедеон Рихтер) обладает рядом преимуществ перед другими современными прогестагенами, обусловленных антиминералкортикоидным и антиандрогенным эффектами. Он не способствует изменению артериального давления, не ведет к возрастанию массы тела. Во время приема дроспиренона существенно ослабляются проявления себореи, что является профилактической мерой при возникновении акне.
- Высокая эффективность КОК, содержащих дроспиренон, при низкой частоте побочных реакций позволяет рекомендовать их применение больными ВЗОМТ в комплексе реабилитационных мероприятий.
Таким образом, можно констатировать, что появление во второй половине прошлого века ГК стало революционным фактором, способствующим снижению числа абортов во всем мире. Выявленные положительные неконтрацептивные эффекты ГК обеспечили возможность ее широкого использования для лечения и профилактики различной гинекологической патологии, в частности наиболее распространенных заболеваний репродуктивной сферы – ВЗОМТ. Можно с уверенностью утверждать, что применение КОК как с контрацептивной целью, так и в программах реабилитации, а также лечения женщин с гинекологической патологией является важным инструментом в системе охраны их РЗ.
Информация об авторе:
Алесина Инна Леонидовна – врач-акушер-гинеколог, генеральный директор
Центра эффективной информации и здоровья.
E-mail: ceih@bk.ru
