Пациенты с артериальной гипертензией на приеме у стоматолога

Неуклонное увеличение числа людей, страдающих артериальной гипертензией (АГ) различного происхождения, не может не сказываться на частоте встречаемости пациентов в стоматологической клинике, отмечающих факт повышенного артериального давления (АД). По нашим данным, пациенты стоматологических клиник МГ МЕДИ в возрасте 20 лет и старше в 16,7% случаев в анкете о здоровье указывали на повышенное АД в анамнезе [3].

Хорошо известно, что стоматологический прием считается эмоционально значимым событием. Однако психоэмоциональное напряжение, закономерно сопровождающееся реактивной гипертензией, как правило, не представляет опасности для пациента без стойкого повышения АД в анамнезе. Но при АГ вполне реально значительное повышение АД в виде как обострения заболевания, так и гипертонического криза в ситуациях, связанных с волнением, страхом, переживанием боли или ожиданием ее.

Однако для врача-стоматолога строка анкеты о здоровье «Повышенное артериальное давление», отмеченная пациентом словом «Да», имеет значение не только как маркер вероятности острого повышения АД, что определяет готовность к оказанию неотложной помощи, но и не менее большое значение для понимания сущности стоматологических проблем, лечебной тактики, вопросов комедикации.

С этих многоплановых позиций и следует рассматривать проблему.

Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная гипертензия (ЭГ) — хронически протекающее полиэтилогическое заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение артериального АД выше границ физиологической нормы (140/90 мм рт.ст.) обусловлено известными причинами. В любой стадии заболевания возможны резкие подъемы АД, иногда рассматриваемые как гипертонические кризы.

В общении с пациентом, страдающим ГБ, следует учитывать профиль его личности, который включает следующие черты:

1. внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;
2. перфекционизм, т.е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни.

У таких людей выявляются черты интравертированности, эмоциональной лабильности и истероидности. Они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов.

Нет сомнений в том, что адекватное лечение АГ значительно снижает риск развития инсульта и инфаркта миокарда, повышает качество и увеличивает продолжительность жизни [5]. Во всех случаях стойкого повышения АД (систолическое давление 140 мм рт.ст. и выше или диастолическое давление 90 мм рт.ст. и выше), особенно если у пациента присутствуют другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, показано медикаментозное лечение.

При лечении данного заболевания используются следующие группы лекарственных средств:

• диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид;
• блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол, метопролол, атенолол;
• ингибиторы аденозинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.;
• блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.;
• антагонисты ангиотензина II: лозартан калия, валсартан и др.;
• блокаторы α-адренорецепторов: празозин, доксазозин и др.

По сравнению с приведенными выше антигипертензивными средствами первого ряда, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения, в нашей стране все еще широко используются алкалоиды раувольфии, клонидин, метилдопа, спазмолитические средства, например бендазол, и некоторые другие [6]. Нередко назначают антиагрегантные препараты в виде ацетилсалициловой кислоты; пациентам с АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) – антикоагулянты, например варфарин.

Внешних признаков АГ у пациента, вошедшего в стоматологический кабинет, вне периодов повышенного АД и отсутствия сердечной недостаточности, как правило, нет.

По конституциональному типу, чаще всего это пациенты – гиперстеники (люди ширококостные и массивные). У них короткая шея, хорошо выраженная подкожно-жировая клетчатка и мощная грудная клетка. Считается, что такое телосложение провоцирует развитие АГ. Предрасположены к АГ обладатели четвертой группы крови.

К обострению АГ (острому повышению АД, гипертоническому кризу) могут приводить следующие обстоятельства:

Выраженный болевой синдром в челюстно-лицевой области.

Обострение хронического деструктивного периодонтита с множественным поражением зубов [4].

Неблагоприятные метеофакторы дня.

Эмоциональное (иногда только вид хирургического кабинета, боязнь металлических инструментов, иглы и др.) и/или физическое перенапряжение (трудная дорога в клинику, подъем на этажи без лифта и т.д.).

Нарушения в терапии антигипертензивными средствами, особенно пропуск лекарственных препаратов группы β-адреноблокаторов (пропранолол) и центральныных α2-адреномиметиков (клонидин).

Горизонтальное положение пациента в стоматологическом кресле, особенно в случаях наличия признаков хронической сердечной недостаточности.

Неудобное положение головы при наличии у пациента остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Нерациональное использование местных анестетиков: передозировка, высокая концентрация вазоконстриктора, например адреналин в концентрации 1:100 тыс.

С позиций коморбидности сама по себе АГ имеет прямое влияние на стоматологический статус пациента.

По-видимому, правильно различать два направления влияния АГ на стоматологический статус:

• во-первых: патогенетическая общность заболеваний, когда гиалиноз сосудов, преобладание симпатической импульсации, нарушения микроциркуляторного русла, метаболические дисбалансы и многое другое вносят свой вклад в развитие патологии пародонта;
• во-вторых, свойственный АГ хронический эмоциональный стресс может приводить данную группу пациентов к бруксизму, патологической стираемости зубов, патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Вероятными стоматологическими проявлениями заболевания, назовем это «стоматологическая маска АГ», служат появление пузырно-сосудистого синдрома. В этом случае на слизистой оболочке рта и языка появляются геморрагические пузыри вследствие ее травмы (патологическим прикусом, инородными предметами, разрушенными зубами и др.). Пузыри без признаков воспаления в окружении пузырей и подлежащих тканей существуют в неизмененном виде от нескольких часов до нескольких дней; при вскрытии пузыря эрозия быстро эпителизируется [1].

Известно, что АГ утяжеляет течение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области [4].

Важным направлением в возникновении и усугублении заболеваний жевательного аппарата, и в первую очередь слизистой оболочки полости рта, является неблагоприятное лекарственное воздействие базисной терапии АГ:

• клонидин может приводить к сухости во рту;
• нифедипин может приводить к гипертрофическим процессам в пародонте;
• метилдопа может приводить к появлению «черного» языка, сухости во рту, глоссалгии, воспалению слюнных желез, стоматитам;
• каптоприл нередко приводит к язвам языка и окружающей слизистой оболочки;
• мочегонные средства приводят к сухости слизистой оболочки полости рта.

Есть и обратная сторона взаимосвязи и взаимообусловленности в коморбидности (патологии внутренних органов и заболеваний жевательного аппарата):

Хронический периодонтит приводит к повышению АД (санация полости рта приводит к ликвидации эндотелиальной дисфункции и улучшению течения АГ).

Развитие флегмон приводит к повышению АД.

Наличие АГ может проявить себя в стоматологическом плане нарушением репарации тканей и повышенной кровоточивостью. Обусловлено это микроциркуляторными нарушениями, высоким потенциалом перекисного окисления, свойственного АГ, микроэлементными дисбалансами и иными патогенетическими факторами основного заболевания. АГ может приводить к снижению интенсивности репаративных процессов после хирургического лечения пациента, а используемая антиагрегантная терапия, например ацетилсалициловая кислота, может обусловить повышенную кровоточивость тканей во время лечения, а также через 5–6 часов после (при повышении АД) – к кровотечению из мест проведенного стоматологического лечения, например лунки удаленного зуба.

Нередко наличие общесоматического заболевания для врача-стоматолога может определять объем и способ стоматологического лечения. Пожалуй, к единственным критериям выбора времени, объема и способа стоматологического лечения относятся актуальный уровень АД и субъективные ощущения пациента в день стоматологического лечения.

Более значимыми в программе стоматологического лечения выступают вопросы выбора местных анестетиков и лекарственных средств для общей анестезии [5].

Само по себе заболевание, а также медикаментозные средства, используемые для его лечения, могут влиять на результат применения анестезиологических средств:

• для местной анестезии для больных АГ предпочтение отдается анестетикам амидного ряда;
• для больных АГ показаны местные анестетики (МА) с наименьшей концентрацией вазоконстриктора (1:200 тыс.) (например, артикаин) или без вазоконстриктора;
• опасности при использовании вазоконстриктора, в частности адреналина, больными, принимающими:
  • сердечные гликозиды (дигоксин) – возникает опасность развития аритмий;
  • трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, пипофезин и др.) – возможно развитие гипертонического криза и аритмий;
• неселективные β-адреноблокаторы в сочетании с МА артикаинового ряда (артикаин, артикаин+эпинефрин) повышают риск гипертонического криза и выраженной брадикардии;
• неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол и др.), блокаторы кальциевых каналов, а также другие противоаритмические средства в сочетании с мепивакаином усиливают кардиодепрессивное действие МА, ухудшая проводимость и сократимость миокарда;
• если больной принял препараты этой группы (например, пропранолол, окспренолол и др.) перед операцией, ему следует подобрать лекарственное средство для общей анестезии с минимальным отрицательным инотропным действием;
• пропранолол уменьшает печеночный кровоток, замедляет биотрансформацию МА группы амидов в печени, тем самым повышая риск системных токсических эффектов МА;
• неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол) в сочетании с лидокаином могут приводить к брадикардии, гипотензии, бронхоспазму;
• у больных, получающих неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол), возможно усиление выраженности реакции гиперчувствительности и отсутствие эффекта от обычных доз адреналина на фоне отягощенного аллергологического анамнеза;
• эритромицин и флувоксамин замедляют процесс биотрансформации МА группы амидов в печени, чем увеличивают их концентрацию в крови, повышая риск системных токсических эффектов;
• препараты калия усиливают действие МА;
• МА усиливают действие средств, угнетающих центральную нервную систему, приводя к повышенной сонливости;
• при сочетании МА с дроперидолом, галоперидолом и фенотиазинами усиливается их сосудорасширяющий эффект;
• фенобарбитал и фенитоин ускоряют процессы биотрансформации в печени МА группы амидов, чем снижают их концентрацию в крови;
• больным, принимающим метилдопу, следует с осторожностью применять лекарственные средства для общей анестезии (галотан и тиопентал натрия), т.к. во время общей анестезии возможно развитие коллаптоидного состояния; целесообразно прекращение антигипертензивных средств (α2-адреномиметики центральные) за 7–10 дней до общей анестезии.

Нередко в процессе комплексной терапии стоматологического заболевания у стоматолога возникает необходимость использовать препараты системного действия: антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ненаркотические анальгетики, а также антигистаминные препараты. Следует учитывать не всегда благоприятный эффект такого рода комедикации для больных, страдающих АГ.

Существуют ограничения и противопоказания к использованию лекарственных препаратов системного действия:

• азлоциллин, пиперациллин, карбенициллин в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия могут приводить к кровотечениям;
• цефалексин, цефалотин, цевапирин, цефрадин в сочетании с фуросемидом могут приводить к снижению слуха;
• метронидазол в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия увеличивает протромбиновое время, приводя к риску кровоточивости;
• макролиды (кроме азитромицина) в сочетании с антигистаминными средствами II поколения могут приводить к желудочковым аритмиям и синкопальным состояниям;
• комбинация с анксиолитиками усиливает гипотензивное действие метилдопы, приводя к гипотонии;
• НПВС снижают гипотензивный эффект метилдопы;
• противопоказано использование этилового эфира пациентами, получающимм метилдопу;
• индометацин и, возможно, другие НПВС могут приводить к снижению гипотензивного действия каптоприла; ибупрофен снижает антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, натрийуретическую – фуросемида и гидрохлоротиазида;
• при наличии в крови этанола усугубляется гипотензивный эффект любых антигипертензивных препаратов, β-адреноблокаторы усиливают седативный эффект этанола, а нитроглицерин, клонидин и резерпин вызывают коллапсы с ослаблением коронарного кровотока.

Каких-либо существенных ограничений и тем более противопоказаний к использованию отдельных методов диагностики и стоматологического лечения пациентов с АГ нет. Однако для врача-стоматолога, занимающегося лечением пациента с АГ, существуют некоторые особенности этой работы, которые следует учитывать.

Особенности работы стоматолога с пациентом, страдающим АГ

При знакомстве с пациентом, страдающим АГ, в его амбулаторной карте следует отметить т.н. рабочее АД.

Следует помнить, что максимальное повышение активности симпатоадреналовой системы приходится на ранние утренние часы (07.00–09.00), минимальный подъем АД приходится на период времени с 09.00 до 13.00. По-видимому, следует назначать прием на 10.00–13.00, когда пациент уже принял антигипертензивные препараты, обеспечивающие надежный контроль АД.

Назначая пациента на прием, предупредить его о необходимости строгого следования всем назначениям лечащего врача-кардиолога. Внезапное прекращение приема β-адреноблокаторов приводит к развитию синдрома отмены, который может проявиться острым и значительным повышением АД, а больных АГ в сочетании с ИБС – привести к ангинозной боли, инфаркту миокарда или внезапной смерти.

Врачу-стоматологу необходимо контролировать уровень АД как перед началом стоматологического вмешательства, так и после его окончания. Однако следует помнить, что существует феномен «белого халата», или, как его еще называют, «офисное АД», когда при первом измерении АД цифры его повышены и только троекратное измерение в течение 20–30 минут адекватно отразит истинное АД пациента. Только доброжелательное отношение к пациенту, создание спокойной обстановки в кабинете и умелое преодоление пациентом физического дискомфорта (тревожность, страх) не вызовут повышения АД при первичном его измерении.

В случаях повышенной тревожности пациента следует проводить премедикацию: за 30–40 минут до операции дать больному перорально седативные средства (диазепам или хлордиазепоксид) и анальгетики (метамизол натрия). Однако применение в амбулаторной стоматологической практике «традиционной» премедикации с использованием транквилизаторов весьма проблематично как с организационной, так и с юридической точки зрения.

С учетом возраста и эмоционального статуса пациента целесообразно использовать Тенотен:

• взрослым пациентам с высокой степенью напряжения, тревоги и страха рекомендуется использование Тенотена в дозе 2+2 таблетки (рассасывание под языком) с интервалом 5 минут за 20 минут до начала лечения;
• взрослыми пациентами с умеренным уровнем напряжения и тревоги Тенотен применяется в дозе 1+1 таблетки (рассасывание под языком).

Адекватная премедикация в день стоматологического лечения может быть дополнена использованием средств с седативными или транквилизирующими эффектами накануне дома для обеспечения спокойного сна.

Необходимо проводить стоматологическое лечение в положении пациента полусидя.

Использовать адекватные для этой группы пациентов методы обезболивания и местные анестетики: предпочтение отдается анестетикам амидного ряда; показаны МА с наименьшей концентрацией вазоконстриктора (1:200 тыс.) (например, артикаин+эпинефрин) или без вазоконстриктора.

Соблюдать меры предосторожности в отношении внутрисосудистого введения местного анестетика: обязательно проводить аспирационную пробу.

Быть внимательным и предупредительным, особенно если стоматологическое лечение проводилось в горизонтальном положении больного; помнить, что антигипертензивные препараты увеличивают риск резкого снижения АД, особенно при переходе пациента из положения сидя/лежа в положение стоя с возможностью возникновения ортостатического коллапса.

Не отпускать пациента сразу после лечения; следует задержать его в клинике минут на 20–30. Желательно отпустить его домой в сопровождении (родных или знакомых ему людей), особенно после успешной коррекции повышенного АД.

Учесть возможность двухфазного повышения АД, что может усилить кровоточивость как во время самого хирургического лечения, так и через

5 часов. В случае проведенного хирургического лечения рекомендовать пациенту принять антигипертензивное средство не позднее чем через 4 часа после стоматологического вмешательства.

Следует помнить, что у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, в связи с наличием алкоголь-ассоциированной полиневропатии, а также склонностью к «обезболиванию» алкоголем повышен порог болевой чувствительности.

Назначая пациента на следующий прием, врач-стоматолог должен дать ему следующие рекомендации:

Накануне дня стоматологического вмешательства принять седативные (успокаивающие) препараты.

В день визита к стоматологу принять все антигипертензивные препараты, назначенные лечащим кардиологом (терапевтом).

Не отменять антиагрегационные (ацетилсалициловая кислота и др.) или антикоагулянтные (варфарин) лекарственные средства! Прием антиагрегантов можно переносить с утреннего времени на вечерний.

Принять антигипертензивное средство через 4 часа после хирургического лечения в стоматологии или в случаях, когда стоматологическое вмешательство было сопряжено с выраженным стрессом.

В случаях когда обострение АГ наступило в стоматологической клинике и было успешно купировано персоналом, пациенту следует ограничить в этот день физические и эмоциональные нагрузки и вызвать на дом врача-терапевта территориальной поликлиники для возможной коррекции комплекса лекарственных средств.

Неотложная помощь при остром повышении АД в условиях амбулаторной стоматологии

Оказывая неотложную помощь при острой АГ следует руководствоваться тем, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасным, чем его повышение [6].

Все случаи острой АГ условно можно разделить на 4 группы:

• Ухудшение течения ГБ.
• Компенсаторные АГ.
• Гипертонические кризы.
• Острые АГ, угрожающие жизни.

Наиболее вероятна в условиях амбулаторной стоматологии декомпенсация (обострение) ГБ. Такое обострение может развиваться относительно быстро при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погодных условий, внезапном прекращении антигипертензивной терапии.

Клинически обострение ГБ проявляется головной болью, возникающей вследствие изменения системного и регионарного (мозгового) кровотока и в отличие от гипертонических кризов не сопровождается очаговой или общемозговой неврологической симптоматикой, нередко проходит спонтанно. АД следует снижать до привычного для больного уровня и обязательно постепенно (в течение 2–3 часов).

С учетом ограниченности времени пребывания пациента в стоматологической клинике неотложная помощь на этом отрезке догоспитального этапа скорее напоминает выполнение первоочередных мер самопомощи при остром повышении АД, составленных лечащим врачом для конкретного пациента.

Алгоритм действий персонала стоматологического кабинета при обострении ГБ

Прекратить стоматологическое вмешательство, придать пациенту сидячее положение с опущенными ногами, если этого раньше не было сделано.

Измерить АД (в дальнейшем контроль АД не реже, чем через каждые 10 минут) и частоту пульса; ассистенту врача-стоматолога регистрировать время начала развития неотложного состояния, количественные показатели гемодинамики.

Уточнить у пациента, имеет ли он средства для купирования высокого АД, рекомендованные лечащим кардиологом. И если таковые у пациента есть, предложить принять их тем способом и в тех дозировках, которые были ему рекомендованы; ассистенту врача-стоматолога зафиксировать эту информацию на листке бумаги.

Контролировать АД и частоту пульса через 20 минут после приема лекарственного средства и в дальнейшем через каждые 10 минут.

Узнать мнение пациента о необходимости вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП), т.к. снижение АД должно проводиться медленно – в течение 1–2 часов.

Если у пациента нет собственных антигипертензивных средств, в отсутствие тахикардии дать пациенту 1–2 таблетки нифедипина в дозе 10–20 мг (желательно разжевать!).

При наличии тахикардии можно применить каптоприл в начальной дозе 6,5 мг внутрь (возможно повторное использование через 20 минут).

При выраженном эмоциональном напряжении – седативные средства, имеющиеся в клинике (1 таблетка бромдигидрохлорфенилбензодиазепина) или Корвалол (Валокордин) 40–50 капель.

При наличии у пациента ИБС дополнить терапию для снижения АД нитроглицерином (1 доза нитроглицерина в аэрозольной форме), а для предотвращения ангинозного приступа – пропранололом в дозе 40 мг под язык.

В отсутствие гипотензивного эффекта вызвать бригаду СМП.

В ожидании бригады СМП при сохранении высокого АД, особенно диастолического (выше 100–110 мм рт.ст.), ввести внутривенно или внутримышечно бендазол 1% – 4 мл в одном шприце с папаверином гидрохлоридом 2% – 2–4 мл.

Достаточно сложно для врача-стоматолога в условиях и временнóго ограничения, а также отсутствия медикаментозных средств для интенсивной терапии данного состояния оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе, когда возникают ситуации, угрожающие жизни:

• судорожная форма гипертонического криза;
• криз, осложненный отеком легких;
• криз, осложненный геморрагическим инсультом;
• криз при феохромоцитоме;
• острая АГ при:
  • остром инфаркте миокарда;
  • расслаивающей аневризме аорты;
  • внутреннем кровотечении.

Но и в этих случаях АД необходимо снижать достаточно быстро, но не «на игле», а в течение 30–40 минут. В этих случаях эффективной может быть помощь специализированной кардиологической бригады, что определяет для персонала стоматологической клиники обязательность и неотложность вызова такой бригады. В остальном алгоритм оказания медикаментозной помощи по снижению АД до приезда кардиологической бригады СМП остается прежним.

Таким образом, отчетливая взаимосвязь и взаимообусловленность патологий жевательного аппарата и АГ требуют комплексного подхода к лечению коморбидного состояния с учетом отдельных общих звеньев патогенеза страданий, сложности комедикации, что обусловливает необходимость и интеграции [2], и междисциплинарного подхода к коллегиальному ведению таких пациентов.