В связи с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран доля пожилых людей в популяции постоянно растет и, по данным ВОЗ, к 2025 г. составит 15 % населения земного шара [1]. В России доля лиц старше 60 лет составляет 16 % [2]. В связи с общей тенденцией к постарению населения нарастает и частота болезней пожилого возраста. Некоторые из этих заболеваний многократно описаны и хорошо известны (сердечно-сосудистые, легочные, неврогенные), а некоторые – мало исследованы, их описания редки и не систематизированы. К последним относится панкреатит – как острый, так и хронический, развивающийся в возрасте старше 60 лет.
В среднем заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в странах Европы и США колеблется в интервале 11–23 человека на 100 тыс. населения в год; в 2000 г. зафиксирована максимальная заболеваемость – 40 человек на 100 тыс. населения, включая тяжелые случаи обострения хронического панкреатита [3, 4]. Основными причинами ОП в большинстве стран считают желчекаменную болезнь (ЖКБ, 30–50 %) и алкоголь (20–30 %) с небольшими вариациями по странам [3]. Вместе эти две причины составляют 80–90 % всех ОП, при этом пик заболеваемости билиарнозависимым ОП приходится на женщин в возрасте 50–70 лет, а алкогольным ОП – на мужчин 30–40 лет [3]. По данным разных авторов, 5–20 % всех ОП составляет идиопатический ОП, причиной возникновения которого могут быть такие факторы, как гиперлипидемия, гиперкальциемия, острые инфекции и инвазии, лекарственные средства [3, 5].
Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) составляет в среднем 7–10, а распространенность – 27 случаев на 100 тыс. жителей [3–5, 7]. Риск развития панкреатической аденокарциномы у больных ХП увеличивается с возрастом и длительностью заболевания. При 10-летнем анамнезе риск достигает 1,8 % (пределы колебаний – 1,0–2,6), а при длительности ХП до 20 лет увеличивается до 4 % (пределы колебаний – 2,0–5,9) [3]. Причинами развития ХП в 66–80 % случаев является длительное употребление алкоголя [3, 4, 6, 7]. Билиарнозависимый ХП, по данным большинства англоязычных источников, встречается редко по причине раннего проведения холецистэктомии [3, 4, 6]. По другим данным, билиарный ХП отмечается у 10–20 % больных [7]. В последние годы в связи с более широким проведением генетического тестирования отмечено увеличение выявляемости наследственного ХП, который диагностируют в 2–5 % всех случаев ХП [3, 7].
Обширную группу составляет идиопатический ХП, т. е. панкреатит с неизвестной этиологией. Об идиопатическом панкреатите, как остром, так и хроническом, говорят в тех случаях, когда в анамнезе нет указаний на алкоголь, ЖКБ, употребление панкреатотоксичных лекарственных средств и другие, более редкие причины.
К сожалению, значительная часть пациентов с идиопатическим панкреатитом просто не дообследованы и возможные редкие факторы (гиперкальциемия, гиперлипидемия) не определяются. Это касается как ОП, так и ХП. Нередко причиной развития ОП или ХП являются невыявленные микролиты желчи. Часто технические или финансовые затруднения с проведением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографий, а также ретроградной панкреатохолангиографии не позволяют выявить обструкцию на уровне протоков или фатерова сосочка. Таким образом, больные с механической (частичной или полной) обструкцией панкреатических протоков попадают в группу пациентов с идиопатическим панкреатитом, что неизбежно сказывается на эффективности лечения, прежде всего на купировании боли.
Клинические симптомы ОП включают интенсивный болевой синдром с локализованной в эпигастрии или разлитой болью, рвоту, часто лихорадку, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка.
У 30–50 % больных отмечены системные нарушения разной степени выраженности, такие как сосудистая недостаточность (возможно с коллапсом), дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, кровотечения и ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдром. Эти нарушения являются основной причиной смерти при ОП [3, 8].
Клиническую картину ХП составляет триада главных синдромов: боль, экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) и нарушения углеводного обмена в латентной форме или в виде панкреатогенного сахарного диабета разной тяжести. Все три синдрома вместе или порознь могут привести к нарушению переваривания и всасывания пищевых веществ (мальабсорбции). Боль – ведущий и наиболее упорный симптом ХП – встречается в 85 % случаев, трудно поддается купированию из-за необратимости изменений в паренхиме и протоках. Боль при ХП является основной клинической проблемой, часто приводит к наркомании, недоеданию и кахексии, может быть прямым показанием к оперативному лечению [9]. Примерно у 15 % больных ХП протекает без болевого синдрома, но с преимущественным нарушением экзокринной или эндокринной функции.
Особенности панкреатита у лиц пожилого возраста
Процесс старения неизбежно влияет на течение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), видоизменяет их клиническую картину и лечебные подходы в старшей возрастной группе.
В целом воспалительные болезни ПЖ в пожилом возрасте не так часты, как в молодом, тем не менее у лиц старше 60 лет встречается как ОП, так и ХП и оба варианта имеют ряд особенностей по сравнению с панкреатитами, развившимися в других возрастных группах.
Среди всех панкреатитов у больных пожилого и старческого возраста ОП встречается в 40 % случаев, ХП составляет около 25 %. Данные о частоте ЭНПЖ колеблются в большом интервале – от 19 до 100 % [10–12].
Острый панкреатит
ОП у пожилых пациентов обычно имеет билиарный (40–70 %), ишемический (19–21 %) и идиопатический генез, в то время как алкогольный ОП отмечается у минимального числа больных [11, 13]. Большинство исследователей сходятся в том, что ОП чаще всего возникает на фоне ЖКБ и имеет атипичное течение, что затрудняет диагностику. Болевой синдром часто смазан, не выражен, иногда отсутствует. Характерная для ОП полисистемность поражения выступает на первый план. Смертность при ОП пожилых больных может достигать 35 %, но в среднем колеблется в интервале 20–25 % [4, 10, 14]. При остром некротизирующем панкреатите пожилые пациенты имеют высокий риск осложнений, включая полисистемность, поэтому таких больных надо более тщательно мониторировать и более активно лечить [10, 15]. В работе Park J. был проведен анализ данных 40 больных ОП старше 70 лет. Оказалось, что чаще всего в пожилом возрасте встречается билиарный ОП (35 %), на втором месте – идиопатический ОП (30 %). Летальность составила 20 % (8 больных), причем причиной смерти у всех пациентов были полисистемные поражения органов, и только двое больных с такими осложнениями выжили. Автор делает вывод о плохом прогнозе ОП у пожилых больных, необходимости проведения холецистэктомии в более раннем возрасте и тщательном мониторировании пожилых пациентов с билиарной патологией – самой частой причиной развития ОП [10].
Сложность диагностики ОП заключается в том, что у пожилых больных обычно имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени, которые в свою очередь могут быть ранними проявлениями ОП. В связи с этим дифференциальная диагностика ранних симптомов ОП у больных старшей возрастной группы часто затруднена и диагноз ОП ставится уже на поздних стадиях [16].
На втором месте среди ОП у лиц пожилого возраста стоит идиопатический панкреатит, составляющий 30–40 % [10, 17]. В исследовании Patterson M. и соавт. отмечены те же особенности, что и в работах по билиарному ОП. Были проанализированы две группы больных старше 60 лет с ОП известной и неизвестной этиологии. В этих группах сравнивали частоту и тяжесть системных осложнений и типичного прогрессирующего течения ОП.
У больных идиопатическим ОП заболевание протекало более тяжело, смертность составляла 24,0 против 8,3 % в группе больных ОП с известной этиологией. Для идиопатического ОП была характерна ранняя полисистемность (полиорганность) поражения, которая влияла на исход заболевания, маскировала типичные признаки ОП, что затрудняло установление правильного диагноза на ранних стадиях [17].
Хронический панкреатит
В подавляющем большинстве случаев ХП, наблюдаемый у пациентов старше 60 лет, является продолжением и продвинутой стадией ранее начавшегося заболевания. У таких больных основной причиной ХП является алкоголь, а симптомы заболевания появляются в возрасте 30–50 лет. Хотя при алкогольном панкреатите предполагается уменьшение продолжительности жизни, многие больные доживают до преклонного возраста. При всех формах естественного течения ХП на поздних стадиях отмечается уменьшение боли и нарастание синдрома ЭНПЖ, а также развитие сахарного диабета.
Дебют ХП после 60 лет наблюдается значительно реже, и заболевание протекает нетипично. При ХП с поздним началом чаще всего встречаются идиопатический ХП, аутоиммунный и редко (6,7–7,0 %) алкогольный [1, 11].
Среди идиопатических вариантов ХП выделяют идиопатический сенильный ХП (ИСХП), который следует отличать от идиопатического ювенильного ХП [7]. Идиопатический сенильный ХП – самостоятельный субтип неалкогольного ХП, которым страдают преимущественно мужчины после 50 лет. Клиническая картина ИСХП включает безболевой вариант течения, значимую потерю веса, обусловленную диареей и стеатореей, сахарный диабет и панкреатические кальцинаты. ИСХП встречается в 2/3 случаев неалкогольного ХП. Предполагается, но не установлена связь ИСХП с возрастной морфологической и функциональной инволюцией ПЖ [18, 19].
В исследовании, проведенном в Японии, были проанализированы клинические особенности ХП у пожилых жителей страны и проведено сравнение с аналогичными больными в странах Запада. В исследование были включены 182 пациента (162 мужчины, 20 женщин), разделенных на 2 группы: с началом ХП до и после 65 лет. У больных первой группы основным этиологическим фактором было употребление алкоголя, во второй группе основную массу составили пациенты с идиопатическим и аутоиммунным ХП. Более того, возраст начала аутоиммунного ХП в 94 % случаев был более 60 лет. При позднем начале заболевания отмечены безболевая форма ХП, кальцификаты и стеаторея. Основными причинами смерти в этой группе были истощение и рак ПЖ. Авторы сделали вывод, что позднее начало ХП сопровождается нетипичными клиническими симптомами, и рекомендуют включать аутоиммунный ХП в дифференциальный ряд при наличии ХП у лиц пожилого возраста [20].
У больных с развитием ХП в пожилом возрасте заболевание проявляется более умеренной болью, чем у молодых. Основной симптом заболевания – рецидивирующая или персистирующая абдоминальная боль – отсутствует у 40 %, слабо выражена также у 40 %, выраженная боль, но без четкой типичной локализации отмечена в 20 % случаев [11]. По мнению Otte М., типичный болевой синдром встречается не более чем у 5 % пациентов [18]. Типичные осложнения ХП в пожилом возрасте также редки.
У пожилых больных ХП обычно наблюдается диффузное нарушение структуры ткани ПЖ, следствием чего является тяжелая ЭНПЖ, проявляющаяся стеатореей и похуданием, а также сахарный диабет [15]. Поздний ХП характеризуется очень быстрым прогрессированием эндокринной и экзокринной недостаточности ПЖ [11]. Пилотное исследование экзокринной функции ПЖ с использованием 2-дневной экскреции парааминобензойной кислоты (ПАБК) у 21 пожилого человека и 26 молодых здоровых людей показало 55 %-ное снижение экскреции ПАБК, свидетельствующее о средней и тяжелой степени ЭНПЖ у 19 % пожилых. У остальных пациентов нельзя было исключить легкую степень недостаточности, что, однако, не исследовалось [12].
Особенности лечения острого панкреатита в пожилом возрасте
Подходы к лечению ОП у пожилых больных такие же, как у больных других возрастных групп, но с учетом возрастных особенностей клинического течения заболевания и факмакокинетики лекарственных средств. Самый важный аспект лечения ОП у лиц пожилого возраста – это профилактика, лечение полиорганной недостаточности и местных осложнений. Необходимо устранить этиологический фактор (если он выявлен) и направить все усилия на поддержку жизненно важных систем организма, отрегулировать водно-электролитный и питательный баланс, провести аспирацию желудочного содержимого и дезинтоксикацию. Необходимо помнить, что объем инфузионной терапии у пожилых больных часто вынужденно ограничен из-за наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Специфическое лечение антипротеазами (апротинином) недостаточно эффективно и в последние годы почти не используется [3]. При наличии гнойно-септических осложнений панкреонекроза назначают антибиотики (цефалоспорины или фторхинолоны последнего поколения). В возрасте после 75 лет дозу антибиотиков следует уменьшать. Если показана операция, возраст не является противопоказанием. У некоторых больных при наличии противопоказаний к общей анестезии проводят малоинвазивные дренирующие операции (эндоскопические или чрескожные) [16].
Для купирования боли при ОП применяют препараты нескольких групп. Приоритетным считается назначение анальгетиков и мощных ингибиторов панкреатической секреции – аналогов соматостатина – октреотида (Сандостатина) [8, 21].
Широко используют Баралгин (метамизол натрия), трамадол, из наркотических анальгетиков применяют Промедол (тримеперидин), поскольку другие наркотики вызывают спазм сфинктера Одди и усиливают боль.
В последнее время в качестве обезболивания с достаточным успехом стал применяться парацетамол, есть данные об эффективности диклофенака.
В наиболее тяжелых случаях используют фентанил с дроперидолом, лидокаин [3, 4, 22]. Дозы, кратность и длительность применения анальгетиков диктуются интенсивностью болевого синдрома и возрастом пациента.
Октреотид при ОП, особенно некротическом, является патогенетическим средством лечения, т. к. активно угнетает панкреатическую секрецию и ограничивает зону некроза. Кроме того, он угнетает желудочную секрецию, что обеспечивает профилактику кровотечений при ОП. Октреотид вводят по 100 мкг (0,1 мг) подкожно трижды в сутки в течение 5–7 дней [23, 24].
Обычно в комплекс лечения больных ОП включают ингибиторы секреции соляной кислоты (Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы – ИПП) [7, 25]. Назначение этих средств обусловлено, с одной стороны, необходимостью профилактики желудочно-кишечных кровотечений [3, 4, 13], с другой – при их применении опосредованно ингибируется панкреатическая секреция, что способствует уменьшению болевого синдрома [7, 26]. По поводу последнего утверждения нет единого мнения, что объясняется отсутствием контролируемых исследований как в России, так и за рубежом.
В группе пожилых пациентов старше 70–75 лет, с нашей точки зрения, Н2-блокаторы 1-го и 2-го поколений (циметидин и ранитидин) применять не рекомендуется. С большой осторожностью нужно относиться и к препаратам 3-го поколения (фамотидину). Причина такой осторожности заключается в том, что Н2-блокаторы могут оказывать побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему, вызвав аритмию, брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, гипотонию. Поскольку в пожилом возрасте меняются процессы абсорбции, метаболизма и выведения фармпрепаратов, а также увеличивается их биодоступность, указанные побочные эффекты у пожилого больного могут развиться более быстро и повлиять на исход заболевания, особенно в условиях полиорганного поражения при ОП [13]. Следует также помнить, что дозу фамотидина нужно уменьшать при развитии почечной недостаточности и снижении почечного клиренса, что вполне возможно при ОП. Применение ИПП более безопасно и целесообразно [27, 28].
Холинергические механизмы (вагусные влияния) участвуют во всех фазах панкреатической секреции. Теоретически это определяет физиологическую и патогенетическую целесообразность применения холинолитиков при ОП. Однако многолетний клинический опыт использования холинолитиков группы атропина и гастроцепина (М2 и М1) не продемонстрировал эффективности этих средств при ОП при высокой частоте их хорошо известных побочных эффектов. Патогенетически более обоснованно применение М3-холиноблокаторов (гиосцина бутилбромида – Бускопана), поскольку действие ацетилхолина на синтез ферментов ПЖ опосредуется преимущественно через М3-холинорецепторы на мембранах ацинарных клеток [29].
Результаты наших собственных исследований свидетельствуют, что гиосцина бутилбромид в дозах 10 и 20 мг три раза/сут эффективно купирует боль при ХП и его применение может быть целесообразным в комплексном лечении ОП [30]. Хотя указанный препарат считается холинолитиком направленного действия и вызывает минимум атропиноподобных побочных эффектов, у пожилых пациентов в связи с изменением фармакокинетики побочные эффекты холинолитиков более выражены [13]. Кроме того, следует учитывать, что любые холинолитики могут усугублять нарушение мочеиспускания, обусловленное доброкачественной гипертрофией предстательной железы, усиливать проявления глаукомы. Эти факты ставят под сомнение целесообразность применения холинолитиков у пациентов пожилого возраста – даже таких, как гиосцина бутилбромид.
Особенности лечения хронического панкреатита в пожилом возрасте
Поскольку болевой синдром при ХП у пожилых больных встречается редко, не типичен или смазан, то особых проблем с купированием боли не возникает. Тем не менее, если необходимо, симптоматически применяют те же анальгетики, что и при ОП; дозы анальгетиков следует титровать с учетом возраста пациентов. Возможность оперативного лечения или эндоскопических операций с целью купирования боли обсуждается в каждом отдельном случае, равно как и возможности полноценной анестезии.
Аналоги соматостатина и аналоги энкефалинов (даларгин) – наиболее мощные ингибиторы секреции ПЖ, редко находят применение из-за малой выраженности боли. К ингибиторам протонной помпы, Н2-блокаторам и холинолитикам при ХП у лиц пожилого возраста следует относиться так же, как и при ОП.
Чтобы избежать истощения, плохого самочувствия и повысить качество жизни пожилых пациентов, все усилия должны быть направлены на устранение симптомов ЭНПЖ и коррекцию углеводного обмена [15]. Важны также коррекция трофологического статуса и контроль выполнения рекомендаций, поскольку у большинства пациентов приверженность лечению низкая. При коррекции ЭНПЖ в качестве стандарта лечения используют лекарственные средства с высоким содержанием ферментов. Препаратами выбора являются ферменты в виде мини-микросфер (Креон – панкреатин), микросфер и микротаблеток.
Рассматривается возможность использования ферментных препаратов (ФП) для подавления панкреатической секреции и снижения протоковой гипертензии [31–33] в качестве метода купирования боли при ХП. Еще пять лет назад считалось, что ФП используются при ХП только с целью заместительной терапии при явлениях экскреторной недостаточности. В настоящее время не менее важной целью применения этих препаратов стали считать их влияние на болевой синдром. Такой способ купирования боли наиболее физиологичен, т. к. при этом используется естественный механизм обратного торможения панкреатической секреции.
В России обратное торможение секреции ПЖ было подробно изучено Коротько Г.Ф. и соавт. [29].
В основе применения ФП для анальгезии лежит представление о механизме развития боли при ХП по принципу обратной связи. Низкая концентрация протеаз в полости двенадцатиперстной кишки из-за протоковой обструкции по принципу обратной связи стимулирует импульсы, приводящие к усилению панкреатической секреции [31, 32]. Увеличение объема панкреатического сока усиливает протоковую гипертензию и боль, ФП этот механизм блокируют. При приеме ФП увеличивается интрадуоденальная концентрация трипсина и срабатывает механизм обратного торможения панкреатической секреции, т. е. происходит подавление импульсов, вызывающих панкреатическую секрецию, что в свою очередь приводит к уменьшению давления в протоках, уменьшению интенсивности боли и созданию функционального покоя ПЖ.
При ОП приведенный механизм обратного торможения панкреатической секреции способствует ограничению зоны некроза. Наиболее значимо торможение секреции реализуется при интрадуоденальном зондовом введении ФП, что с успехом используется в клинической практике для лечения острых послеоперационных панкреатитов [34]. Пероральный прием ФП также может оказывать ингибирующий эффект на панкреатическую секрецию [26, 35].
Наши исследования показали, что монотерапия Креоном (без анальгетиков и антисекреторных препаратов) у больных ХП (в т. ч. и пожилых) оправдала себя с точки зрения купирования боли. По скорости и степени уменьшения болевого синдрома наиболее эффективными оказались высокие дозы Креона с содержанием липазы 75000 и 105000 ЕД [36]. В противоположность существующей точке зрения о том, что для коррекции ЭНПЖ необходимо принимать ФП строго во время еды, в нашем исследовании время приема препарата не влияло на результаты лечения: разницы в скорости исчезновения диспепсических симптомов при приеме Креона натощак или во время еды отмечено не было. Полученные результаты показали, что при использовании ФП реализуются естественные механизмы торможения секреции и выполняются две взаимозависимые цели: устранение ЭНПЖ и уменьшение боли, что особенно ценно у лиц старшей возрастной группы, т. к. позволяет избежать полипрагмазии при их лечении.
Панкреатогенный диабет требует коррекции с помощью инсулина, но при этом имеется тенденция к гипогликемии, поэтому дозы необходимо подбирать с осторожностью [16, 18].
В число дополнительных препаратов, которые обычно рекомендуются при ХП, входят спазмолитики, поскольку в развитии заболевания часто присутствует спастический компонент (спазм сфинктера Одди, дуоденальная гипертензия) [22, 26]. Пожилым пациентам предпочтительно назначать селективные спазмолитики (Дюспаталин – мебеверин, Дицител – пиноверия бромид). Прямых противопоказаний к применению неселективных спазмолитиков (дротаверина) нет, но следует помнить об их возможном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Необходимо также учитывать действие базисных препаратов, принимаемых пациентом при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Так, например, если больной получает блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), они будут снимать спастические сокращения и в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, у лиц пожилого возраста биодоступность нифедипина и его пресистемный метаболизм увеличиваются на 10 %, что требует соответствующей коррекции дозы [13]. В этом случае в дополнительном назначении спазмолитиков нет необходимости.
Заключение
Диагностика и лечение панкреатита у лиц пожилого возраста представляют сложную проблему в связи с рядом дополнительных обстоятельств: полиморбидностью, изменением фармакокинетики лекарственных средств, атипичным течением заболевания, необходимостью избегать полипрагмазии и др. Знание этих особенностей пожилого пациента обеспечивает своевременность диагностики и адекватность лечения, позволяет избегать осложнений и улучшать качество жизни больных.
