Введение
В 1990 г. профессор Giuseppe Dodi (Италия) сообщил о рождении новой суперспециальности — пельвиперинеологии, объединившей усилия врачей пяти специальностей, — урологов, гинекологов, колоректальных хирургов, физиотерапевтов и гериатров, что было обусловлено необходимостью нового подхода к проблемам тазового дна, а именно — комплексной их оценки и терапии, и с тех пор завоевал признание врачей во всем мире. Сегодня пельвиперинеология — это комплексная отрасль науки, изучающая развитие, строение и функции промежности в норме и при различных патологических состояниях, врожденных и приобретенных.
Мышцы тазового дна (МТД) анатомически связывают органы малого таза женщины — влагалище, матку, мочевой пузырь и прямую кишку — и влияют на функцию каждого из них, при этом признаны важным инструментом в поддержке тазовых органов, контроле мочеиспускания и дефекации, а также здорового сексуального функционирования.
Нарушения функции тазового дна, обозначаемые в настоящее время терминами «недостаточность», или «дисфункция», когда мышцы таза повреждены или ослаблены, весьма распространены и затрагивают женщин любого возраста (в среднем 50%), достигая максимальной частоты в старшей возрастной группе (77%) [1].
С древнейших времен известны и описаны такие консервативные методы лечения нарушений функции тазового дна, как тренировка интимных мышц, использование пессариев и хирургическая помощь.
Упражнения для МТД описаны в Китае более 6000 лет назад. Гиппократ в Древней Греции и Гален в Риме описали упражнения для тазовых мышц и, как считалось, способствовали общему, сексуальному, духовному здоровью и долголетию. Однако в дальнейшем на десятки сотен лет упражнения для тазового дна были забыты. Лишь в 1930-х гг. физиотерапевт Маргарет Моррис, работавшая в больнице Святого Томаса (Лондон), описала упражнения для таза как средство предотвращения и лечения проблем, связанных с мочеиспусканием и дефекацией. Публикация «Материнские и послеопрационные упражнения», вышедшая в 1936 г., стала первой, посвященной двигательной терапии для женщин. Во многих отношениях этот текст стал основополагающим для работы, которую впоследствии осуществил А. Кегель. В 1940-х гг. в результате плодотворной работы д-ра Арнольда Кегеля популярность упражнений для МТД выросла и получила признание, которого они заслужили.
Арнольд Кегель (1894-1976) - американский врач-гинеколог немецкого происхождения, профессор медицинской кафедры в Университете Южной Калифорнии - изобрел инструмент для измерения силы сокращений мышц промежности (перинеометр) и упражнения для безоперационного лечения нарушений функции тазового дна.
А. Кегель впервые опубликовал свои идеи в 1948 г. в работе «Нехирургическое лечение генитальной релаксации; использование перинеометра как средства восстановления анатомической и функциональной структуры» и впоследствии написал несколько классических статей об МТД и концепции их тренировки. Среди женщин с недержанием мочи, которых наблюдал А. Кегель, эффективность упражнений составила 84% [2]. Кроме того, пациентки д-ра Кегеля также поделились еще одной интригующей информацией - они замечали повышение сексуального удовлетворения, а некоторые из них сообщали, что впервые в жизни испытали оргазм.
Сегодня упражнения для МТД, названные его именем (упражнения Кегеля), широко используются за рубежом в качестве лечения первой линии при недержании мочи и пролапсе. Их эффективность подтверждается многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями и их систематическими обзорами, опубликованными в библиотеке Cochrane.
Немногим позднее также была продемонстрирована полезность этих упражнений во время беременности. Опыт, полученный в 1950-е гг. при наблюдении более 500 пациенток, показал, что около 30% всех беременных женщин имеют слабую тонкую промежность и слабые лобково-копчиковые мышцы. Благодаря упражнениям с перинеометром мышцы становились сильнее и восстановление после родов происходило быстрее. В последующие годы у этих пациенток реже развивались недержание мочи, цистоцеле, уретроцеле, выпадение и неправильное положение матки.
Значение послеоперационных упражнений для восстановления нормальной функции тазового дна было твердо установлено при ортопедических и пластических вмешательствах для восстановления нервно-мышечно-фасциально-сухожильных структур таза. Физическая терапия позволяет применять тот же принцип к хирургическому восстановлению тканей - операция ограничивается анатомическим восстановлением фасций и мышц, а восстановление функции необходимо для поддержания хирургического результата и может быть достигнуто только с помощью вспомогательной техники активных упражнений.
В эпоху после Кегеля был пережит регресс в отношении тренировок мышц тазового дна (ТМТД). Существовавшие программы имели «смутные» устные инструкции и брошюры, а перинеометр не применялся. Такие «подделки» Кегеля и «разбавленные» фальсифицированные версии были неэффективными. В итоге ТМТД часто неправильно понимались, недооценивались и игнорировались.
После многих лет «забвения» возрождение роли физиотерапии тазового дна, каким мы его знаем сегодня, началось в 1970-х гг. благодаря поддержке Дороти Мандельштам (Великобритания), которую называют Queen continence («Королева удержания»). В 1977 г. вышла ее первая книга («Недержание мочи»), и в 1980 г. опубликован учебник «Инконтиненция и ее управление».
В 1988 г. первые исследовательские работы физиотерапевтов Кари Бо и Джо Лэйкок (Великобритания) были представлены на ежегодной научной конференции ICS. С тех пор масса исследований по физиотерапии тазового дна была выполнена (некоторые из них получили награды), систематизирована и нашла свое место в лечении женщин.
В настоящее время достигнуто признание недостаточности тазового дна (НТД) в качестве основной причины проблем, включая пролапс тазовых органов, недержание мочи (НМ) при напряжении, половую дисфункцию и тазовую боль. В Великобритании физиотерапия является первой линией лечения пролапса тазовых органов [3], стрессового и смешанного НМ для женщин и мужчин [4] и анальной инконтиненции [5]. Рекомендации имеют самый высокий уровень доказательности, и это связано с многочисленными исследованиями и большим числом пациентов, вовлеченных в них.
Международные и европейские рекомендации также включают физиотерапию в качестве первой линии лечения НТД [6]. Существуют также доказательства того, что у женщин, родивших первого ребенка, ТМТД могут предотвращать НМ в течение 6 месяцев после родов и являются подходящим лечением женщин с постоянным послеродовым НМ [7].
Во Франции правительство субсидирует стоимость послеродовых тренировок, включая до 20 сеансов ТМТД, предназначенных для повышения тонуса и «переобучения» мышц таза у женщин после родов. К настоящему времени создано множество новых высокотехнологичных устройств на основе перинеометра д-ра Кегеля для ТМТД и расширено их использование в физиотерапии тазового дна.
Упражнения Кегеля в исторической и современной интерпретации
В результате ТМТД улучшается кровоснабжение и трофика мышечно-связочного аппарата, повышается эластичность мягких тканей малого таза, а также увеличиваются тонус и сила сокращений мышц, что способствует уменьшению симптомов. Тренировки МТД в послеродовом периоде эффективно снижают риск раннего развития пролапса тазовых органов и НМ при напряжении [8].
Тренировки мышц тазового дна обеспечивают:
- уменьшение болевых ощущений при родах;
- восстановление МТД в послеродовом периоде;
- профилактику и лечение опущения органов малого таза;
- профилактику и лечение недержания мочи и кала;
- улучшение сексуальной функции;
- повышение сознательного самоконтроля над оргазмом.
Важным условием выполнения упражнений А. Кегель считал использование специального прибора, изобретенного и запатентованного в 1947 г., — перинеометра, представляющего собой вагинальный баллонный катетер, соединенный с манометром (динамометром), который измеряет интравагинальное давление, увеличивающееся при сокращении мускулатуры тазового дна. Регистрируемым значением является пиковое давление, определяемое на высоте сокращения.
Вдохновение от результатов, полученных А. Кегелем, привело к широкому использованию упражнений по разработанной им методике, заключавшейся в сокращении и расслаблении МТД. Но большинство врачей игнорировали использование перинеометра, что быстро привело к разочарованию.
Причиной послужило следующее: многие женщины (33—45%) не способны выполнять такое упражнение [9, 10], причем, чем слабее МТД, тем менее эффективно они могут тренироваться. Вот почему так важно иметь устройство, которое позволяет пациентке контролировать свои действия.
А. Кегель заключил, что успешная программа тренировок должна включать четыре элемента: определение пациентом мышцы, которую надо сокращать (обучение), выполнение упражнений с сопротивлением (которое создается датчиком перинеометра), наличие обратной связи (показания манометра), прогрессивное увеличение интенсивности упражнений. Эти положения чрезвычайно актуальны и в наши дни.
А. Кегель подчеркивал необходимость использования перинеометра для обеспечения сопротивления при сокращении мышц и обратной связи для правильного выполнения упражнений, утверждая, что «пациентки сильно различаются по своей способности сокращать тазовые мышцы. Многие, особенно с выраженной слабостью мышц тазового дна, с первой попытки не могут создать давление даже в несколько миллиметров. Постепенно, с практикой, когда мышцы укрепляются с помощью упражнений, сила сокращений возрастает и часто достигает 60— 80 мм рт.ст. и более. Женщина, которая имеет возможность наблюдать медленный, но устойчивый изо дня в день прогресс на манометре, будет воодушевлена на продолжение хорошей работы».
Именно самоконтроль над правильностью сокращений МТД с помощью перинеометра обеспечивает эффективность занятий, создает у пациентки мотивацию на постепенное увеличение нагрузки и регулярность тренировок, что позволяет получать ожидаемые клинические результаты [8].
Биологическая обратная связь и современные аппараты на ее основе
Перинеометр А. Кегеля послужил прообразом медицинских аппаратов, используемых в настоящее время для предоставления информации пациентке о состоянии или изменении тех или иных собственных физиологических процессов, получивших название биологической обратной связи (БОС). Метод основывается на принципе перевода информации, получаемой при помощи специальных датчиков от тела человека (электрические физиологические сигналы) в сигналы обратной связи — картинку и/или звук, отображаемые на мониторе компьютера или дисплее самого аппарата. Метод БОС-терапии позволяет пациенту научиться контролировать физиологические параметры и закреплять эти навыки с тем, чтобы в дальнейшем использовать их в повседневной жизни. Многоканальные приборы для БОС-терапии на основе электромиографии признаны на сегодняшний день наиболее совершенными. С помощью дополнительных датчиков они регистрируют не только сокращения МТД, но и активность других мышц (передней брюшной стенки, ягодиц, бедер), сокращения которых также отображаются на экране в виде нескольких дополнительных диаграмм. Это необходимо для того, чтобы сформировать правильный двигательный стереотип — изолированные координированные сокращения и расслабление МТД без вовлечения внетазовых мышц. Развитие и закрепление такого навыка происходят примерно в течение 5—7 (иногда до 10) сеансов. Вовлечение в процесс тренировок мышц передней брюшной стенки может приводить к обратному эффекту — повышению внутрибрюшного давления, которое оказывается выше способности тазовых структур противостоять ему, и усугублению нарушений тазового дна [8].
Однако при всех достоинствах указанного аппаратного комплекса у него есть ограничения — необходимость ежедневного (или через день) посещения пациенткой лечебного учреждения в установленные часы, дороговизна, ограниченное в связи с этим количество процедур на курс и необходимость проведения повторных курсов терапии 1-2 раза в год для поддержания достигнутого эффекта. А поскольку такие аппараты отсутствуют в широкой сети лечебно-профилактических учреждений, такое лечение становится малодоступным для всех нуждающихся в нем пациенток.
Предлагаемой альтернативой можно считать портативные недорогие при боры с функцией БОС для домашнего использования. Один из них — цифровой перинеометр — современный аналог перинеометра Кегеля на основе пневматического вагинального датчика давления. Однако, как мы уже знаем, показания такого перинеометра следует интерпретировать с учетом описанных выше обстоятельств. Поэтому во всех публикациях акцентируется внимание на необходимости предварительного обучения пациенток врачом как перед проведением диагностического тестирования, так и перед началом тренировок, включая проведение первых сеансов под наблюдением врача с дальнейшим периодическим контролем. В систематическом обзоре Кокрейн (24 РКИ, n=2394, возраст - 45-85 лет) указывается, что как контролируемые врачом/инструктором, так и неконтролируемые (в домашних условиях) ТМТД эффективны при лечении, если предварительно проводится надлежащий тренинг [11].
Перинеометр iEASE XFT-0010 (пневматический тренажер мышц тазового дна)
Цифровой перинеометр iEASE XFT-0010 (производитель - Shenzhen XFT Electronics Co., Ltd, Китай) работает в режимах тестирования и тренировки. Это инновационный продукт, объединяющий современную пневматическую систему с технологией БОС. Цифровой перинеометр, разработанный на основе многолетних исследований особенностей женского организма, эффективно и безопасно помогает женщинам восстанавливать тонус и силу мышц таза, что благотворно сказывается на состоянии здоровья.
Цифровой перинеометр регистрирует внутривлагалищное давление, которое повышается при сокращении МТД, а также передней брюшной стенки, ягодиц, приводящих мышц бедра. Поэтому сначала необходимо научить пациентку правильно сокращать МТД, при этом следить за тем, чтобы внетазовые мышцы оставались расслабленными.
Вагинальный датчик - это пневматическое устройство, куда автоматически помпой прибора накачивается воздух до исходного давления 55 мм рт.ст. Датчик присоединяется с помощью гибкого провода к аппарату. Собственно аппарат представляет собой прибор, на корпусе которого имеются кнопки управления и монитор, на котором отражаются данные о статусе тренировки, времени (продолжительности) сокращения мышц в одном цикле и давлении в датчике, отражающего силу сокращения мышц.
Результаты исследований доказывают эффективность приборов с функцией БОС для домашнего использования, что полностью опровергает бытующее мнение, согласно которому они могут применяться исключительно для улучшения качества половой жизни [8].
Дифференцированный выбор тренажера для тренировок МТД
Для правильного дифференцированного выбора тренажера необходимо предварительно оценить силу сокращений МТД (см. таблицу) и способность пациентки контролировать процесс тренировок [12]. Пациенткам, которые демонстрируют возможность волевого сокращения МТД (3-5 баллов по показаниям перинеометра), подходят любые тренажеры, предусматривающие самостоятельные активные сокращения мышц как в динамическом (например, перинеометр iEASE XFT-0010), так и в статическом режиме (вагинальные конусы). Пациенткам со слабыми мышцами (0-4 балла) предлагается электромиостимулятор (EmbaGYN), с помощью которого МТД сокращаются пассивно под действием электрических импульсов, стимулирующих тазовые нервы, что исключает неконтролируемое сокращение других мышц.
Оценка силы сокращений МТД пальцевым методом с последующей интерпретацией результата по шкале Оксфорда является субъективным методом, и если считается приемлемой перед началом тренировок, то наблюдение в динамике особенно на начальных этапах (3 месяца), когда необходимо оценить результат и принять решение о продолжении тренировок, не может обеспечить врача необходимой информацией.
Механизм действия динамических тренировок мышц тазового дна
A. Marques et al. в обзоре литературы рассмотрели и представили патофизиологию дисфункции МТД, физиологию мышечного сокращения и эволюцию тренировочных режимов МТД [13].
Способность поперечнополосатых мышц поддерживать сократительную активность зависит от типа мышечного волокна («медленное» волокно типа I или «быстрое» волокно типа II). Большинство мышечных групп содержат равную смесь медленных и быстрых волокон, которые имеют различные метаболические характеристики. Волокна типа I сокращаются медленно, первыми реагируют на возбуждающие стимулы; волокна типа II генерируют анаэробную энергию для быстрого и мощного сокращения, они на 20% сильнее, чем медленные волокна, и реагируют на стимулы большей силы. Именно медленные волокна ответственны за тонус мышц и их базовый уровень сокращения, обеспечивающий функцию тазового дна в поддержании внутренних органов.
Лобково-копчиковая мышца имеет 70% медленносокращающихся волокон, и сокращение инициируется только с участием небольшого количества быстросокращающихся волокон. При перерастяжении мышцы, возникающем после родов, или повреждении полового нерва нервная проводимость замедляется и задержка между стимулом и сокращением становится длительной.
Растяжение мышечных волокон препятствует надлежащему перекрытию нитей миофибрилл при начале сокращения мышц. Однако в отличие от нервов мышцы обладают значительно большей способностью к самовосстановлению и при наличии соответствующего стимула может происходить их регенерация. Упражнения и эффективные схемы тренировок малого таза играют важную роль в этом процессе.
Для достижения ожидаемого эффекта программа ТМТД должна сочетать три основных принципа: нагрузку, специфичность и обратимость. Это означает, что намеченные мышцы должны выполнять больше работы, чем обычно (но до возникновения усталости); для тазового дна упражнения Кегеля отвечают требованию специфичности и считаются единственным средством улучшения функции волокон; обратимость подразумевает, что достигнутый благодаря тренировке результат обратим, если пациент прекращает упражнения, а значит, необходимо соблюдать регулярность тренировок [8].
Скорее всего, именно поэтому нет единого мнения о режимах тренировок (количестве упражнений, их интенсивности и продолжительности), необходимых для улучшения функции МТД и определяемых индивидуальными характеристиками.
Несмотря на то что были приняты различные протоколы тренировок, наиболее распространенным подходом до настоящего времени является использование ТМТД либо только на основе индивидуального подхода, либо в сочетании с повышением общей физической активности.
Ожидаемые эффекты ТМТД включают восстановление тонуса и силы сокращений МТД при исходной слабости, профилактику и лечение пролапса и стрессового НМ (в т.ч. в послеродовом периоде), укрепление МТД в период прегравидарной подготовки и во время беременности, улучшение сексуальной функции.
Требования к проведению тренировок мышц тазового дна
Показания к применению перинеометра iEASE XFT-0010:
- с лечебной целью — при исходно сниженных тонусе промежности и силе сокращений МТД без наличия симптомов или сопровождающихся такими явлениями, как стрессовое или ургентное НМ, пролапс матки I—II степеней, недержание кала и/или газов, неудовлетворительная сексуальная функция;
- с реабилитационной целью — женщинам в послеродовом периоде (через 6 недель после родов) или после операции на тазовом дне (через 6 недель);
- с профилактической целью — всем женщинам.
Тестирование
Перед началом тренировок необходимо проводить тестирование для определения силы сокращений мышц, что позволит выбрать правильный тренажер, определить программу тренировок и следить за их результативностью в динамике. Тестирование включает упражнения с медленным сокращением и расслаблением (по 10 секунд), что составляет один цикл, который будет повторяться 5 раз, и упражнения с быстрым сокращением и расслаблением (по 1 секунде), что составляет один цикл, который также будет повторяться 5 раз. Прибор отображает команды на дисплее в соответствии с выбранным режимом, а также дает голосовые подсказки. В конце на дисплее появится оценка силы сокращений в баллах, которую можно сверить с таблицей.
Выбор режима тренировки
Прибор имеет два режима тренировки — стандартный (определенный набор упражнений Кегеля) и свободный (отдельные виды упражнений Кегеля по выбору пользователя). Датчик может работать в трех положениях пользователя: лежа, сидя, стоя. Дисплей отображает силу сокращений мышц после каждого упражнения.
Циклы сокращений/расслаблений необходимо повторять 3—5 раз за одну тренировку (общее количество — 30—50). Количество тренировок в день— 1-2.
Контрольные осмотры в процессе лечения
Визиты пациенток к врачу важны для управления качеством выполнения пациенткой врачебных рекомендаций, клинической оценки ее общего состояния, локального статуса и профилактики нежелательных явлений.
В начале ТМТД такой контроль рекомендуется 1 раз в неделю (в течение первого месяца), целью которого является оценка правильности выполнения упражнений и корректировка техники сокращений МТД (при необходимости). ТМТД не могут быть предпочтительным выбором для женщин, которые не занимаются регулярно. Дальнейшие визиты планируются с целью оценки динамики течения заболевания и корректировки рекомендаций в зависимости от достигнутого результата.
Оценка динамики течения заболевания
Выполнение тестов для оценки динамики течения заболевания следует проводить через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения, что позволит сделать заключение о тестируемой, результативной и поддерживающей эффективности выбранного метода лечения.
Тестируемая продолжительность ТМТД составляет 3-4 месяца, результативная - 6-12 при ежедневных тренировках, в дальнейшем ТМТД могут проводиться 2-3 раза в неделю (поддерживающая эффективность) [4].
Эффективность тренировок мышц тазового дна с использованием тренажеров
Эффективность ТМТД при пролапсе тазовых органов оценена в систематическом обзоре и мета-анализе (13 РКИ, n=2340) [14] - женщины имели большее улучшение по сравнению с контрольной группой по шкале симптомов пролапса (средняя разница (MD) -3,1, 95% ДИ: от -3,91 до -2,23) и стадиям POP-Q (ОР=1,7; 95 % ДИ: 1,19-2,44). Число женщин, отметивших улучшение пролапса, было выше (ОР=5,48; 95% ДИ: 2,19-13,72), равно как и других симптомов.
ТМТД являются эффективным средством для лечения стрессового НМ, более того, было показано, что они одинаково эффективны и даже превосходят электрическую стимуляцию и использование конусов [15, 16].
Альтернативные тренировки (пилатес, тай чи и др.) не получили доказательств эффективности и не рекомендуются как единственный метод терапии.
Полученные В.Н. Серовым и соавт. результаты применения электростимуляции МТД пациентками со снижением их тонуса в сочетании со стрессовым НМ умеренной и легкой степеней тяжести и больными со снижением тонуса МТД без НМ свидетельствуют о достаточно высокой эффективности указанного метода лечения. Увеличение контрольных показателей тестов более чем на 50% от исходного уровня отмечено у 87,5% пациенток первой (с симптомами стрессового НМ) и у 100% второй (без симптомов) групп. У большинства пациенток улучшение наступало через 4-5 недель терапии [17].
Эффективность электромиостимуляции у женщин с ургентным и смешанным НМ [18], получавших лечение по 15 минут дважды в день в течение 20 недель, характеризовалась снижением частоты опорожнений мочевого пузыря, эпизодов «утечки» мочи и частоты ночных мочеиспусканий. 69% пациентов имели существенное улучшение (снижение частоты симптомов на 50% и более), при этом 28% из них были излечены. Аналогичные результаты (у 70% пациентов с НМ) представлены в исследовании H. Eyj6lfsd6ttir et al. [15]. Электростимуляция МТД оказалась неэффективной для женщин старше 65 лет [19].
Комбинированное применение электромиостимулятора EmbaGYN с ТМТД по Кегелю в исследовании S.E. Eder на 12-й неделе тренировок показало, что среднее число эпизодов НМ снизилось на 56%, снижение >50% от исходного уровня отмечено у 65% пациенток, а среднее количество используемых прокладок снизилось на 57% [20].
E.T. Reilly et al. проводили ТМТД среди беременных женщин с 20-й недели с целью профилактики НМ после родов. Меньшее количество женщин группы с ТМТД сообщили о послеродовом стрессовом НМ - 19,2% по сравнению с 32,7% в контрольной группе (ОР=0,59; 95% ДИ: 0,37-0,92) [21].
Долгосрочные результаты тренировок демонстрируют, что 5 лет спустя 70% женщин продолжают заниматься ТМТД по крайней мере 1 раз в неделю, 75% не имеют стрессового НМ, 70% удовлетворены результатами лечения и не планируют операцию [22]. H. Cammu et al. показали, что только 8% из тех, кто участвовал в тренировочной программе, перенесли операцию в течение последующих 10 лет [23].
Нежелательных явлений при использовании приборов и устройств для домашнего применения не описано [24].
Мотивация, удовлетворенность и приверженность
Около 1/4 (до 23%) пациенток прекращают тренировки МТД в течение первых 2-6 недель терапии [25]. По видам вмешательств пациентки, отказавшиеся от него, по данным разных авторов, распределились следующим образом: БОС-терапия - 7%, электростимуляция - 3%, ТМТД - 8% (под врачебным контролем с посещением клиники 1-2 раза в неделю), влагалищные конусы - 14-22% [25-28].
M. Vella et al. определили, что только три домена из используемого опросника мотивации имели корреляцию с достигнутым эффектом ТМТД: положительное отношение к лечению, снижение качества жизни, связанное с НМ, и желание лечиться [29]. Страх перед недержанием мочи и кала, полученный на собственном опыте, и положительный результат ТМТД (удовлетворенность) были названы в качестве главных мотивирующих факторов для продолжения тренировок [30].
K. Sugaya et al. продемонстрировали влияние на приверженность терапии устройства со звуковым сигналом (звонок), напоминающим о необходимости приступить к тренировке [31]. Кроме того, подчеркивается роль клиницистов в обеспечении обмена конфиденциальной информацией, повышении осведомленности о НТД, предоставлении женщинам навыков ТМТД и поддержка для достижения эффекта в период тренировок [32].
Заключение
Таким образом, ТМТД эффективны в лечении и профилактике симптомов, связанных с нарушением функции тазового дна. В достижении результата важную роль играет использование перинеометра, что обеспечивает на начальном этапе оценку силы сокращений МТД и возможность индивидуального выбора тренажера, в последующем — обеспечить контроль за правильностью выполнения упражнений и динамикой в процессе лечения.
