Симптомы климактерических расстройств в период перименопаузы
Климактерический синдром (КС) – комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменноэндокринных нарушений, которые появляются у женщин на фоне постепенного или резкого снижения гормональной функции яичников и общего старения организма [1]. Последнее заявление подтверждается одной из существующих гормональных теорий старения, которая указывает на то, что причиной старения организма является снижение продукции половых гормонов [2].
В жизни женщины существует несколько этапов, для которых характерны определенные гормональные изменения. Характеристика этапов старения репродуктивной системы представлена в STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение 10 лет (STRAW+10) [1].
Одним из таких этапов является перименопауза, включающая период менопаузального перехода и год после последней самостоятельной менструации [1, 3]. Менопаузальный переход предшествует менопаузе и обычно характеризуется нерегулярностью менструального цикла, приливами жара и ночной потливостью. Климактерические расстройства, включающие симптомы, связанные с дефицитом эстрогенов, такие как различные вазомоторные проявления, нарушения сна, лабильность настроения, депрессивные расстройства, нарушения когнитивной функции, дискомфорт и сухость во влагалище, нарушения со стороны мочеиспускания, боли во время полового акта, также могут появляться уже в перименопаузе и прогрессировать в постменопаузальном периоде [1, 4–6].
С одной стороны, снижение функции яичников в определенный период женщины являются физиологическим процессом, исключение составляют нейроэндокринные синдромы, сопровождающиеся недостатком эстрогенов у женщин репродуктивного периода, индуцированный дефицит эстрогенов медикаментозным или хирургическим лечением. С другой стороны, выше-описанные проявления КС значительно ухудшают самочувствие пациенток и служат причиной многих «возрастных» заболеваний [3, 7–9].
Так, известно, что эстрогены играют важную роль в метаболизме жировой ткани. Поэтому дефицит эстрогенов может постепенно приводить к увеличению числа рецепторов к андрогенам в жировой ткани, способствует перераспределению жировой ткани по висцеральному типу. В переходный период гормональные изменения, такие как снижение уровня эстрогенов и повышение уровня циркулирующих андрогенов, способствуют возникновению нарушений липидного обмена, что может приводить к развитию метаболического синдрома, включая сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2 типа. Изменения в липидном обмене и избыточная жировая ткань играют ключевую роль в синтезе избытка жирных кислот, адипоцитокинов, провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода, которые вызывают перекисное окисление липидов, приводят к развитию и прогрессированию инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и дислипидемии [10]. Также большое значение имеет протективное действие эстрогенов в отношении костной ткани [11].
Таким образом, в условиях дефицита эстрогенов развиваются характерные изменения, способствующие развитию заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, метаболического синдрома, ожирению, сахарному диабету 2 типа [7, 11].
Также у пациенток в данный период может развиваться генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), который определяют как симптомокомплекс генитальных и уринальных нарушений, связанных с атрофией эпителия нижних отделов половых путей и мочевого тракта на фоне гипоэстрогении [1, 12].
Генитоуринарный менопаузальный синдром
Симптомы ГУМС чаще наблюдаются у пациенток постменопаузального периода и могут достигать 84%. Однако начальные проявления могут начинать беспокоить женщин в период перименопаузы и составлять до 15% [13]. По данным некоторых авторов, проявления ГУМС могут оказывать выраженное психоэмоциональное воздействие на женщину. Известно, что более 25% женщин с ГУМС указывают на снижение самооценки и до 47% пациенток отмечают влияние данных проявлений на межличностные отношения в браке, с партнером [12].
Для ГУМС характерны следующие симптомы: дискомфорт во влагалище, сухость, зуд и жжение, боль при половом акте, изменения влагалищного состава микрофлоры, рецидивирующие цервиковагинальные воспалительные процессы, атрофия половых губ, клитора, развитие или прогрессирование генитального пролапса [14].
В состав ГУМС входят различные нарушения мочеиспускания: недержание мочи, никтурии, цисталгии, поллакиурии, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей [15]. Надо отметить, что частота встречаемости недержания мочи значительно увеличивается с возрастом и может достигать 70% женщин после 50 и у 90% после 70 лет [12].
В основном это относится к такому симптомокомплексу, как гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), который включает неудержимый (императивный) позыв к мочеиспусканию, учащенное и ночное мочеиспускание, ургентное недержание мочи. Надо отметить, что ГМП оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни пациенток, влияет на их поведение, отражается на дневной деятельности и качестве сна. Данная проблема и на сегодняшний день остается одной из самых обсуждаемых среди урологов, гинекологов, неврологов, врачей общей практики [3, 12].
Методы лечения КС
С целью устранения проявлений КС в некоторых случаях применяется симптоматическая терапия.
Но основным патогенетически обоснованным методом лечения климактерических расстройств является менопаузальная гормонотерапия (МГТ) различными аналогами половых стероидных гормонов [3, 16].
Целью МГТ женщин в перименопаузе и постменопаузе является восполнение дефицита половых гормонов. При этом рекомендуется использовать минимальные дозы гормональных препаратов, которые оказывают эффективное действие на самочувствие женщины, устраняют проявления КС и оказывают профилактическое воздействие на поздние обменные нарушения. Известно, что гормональная терапия в период менопаузы (МГТ) оказывает благоприятное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 17].
Роль метаболической терапии в устранении проявлений КС
В некоторых случаях имеются ограничения в приеме препаратов МГТ, связанные с отказом женщины от приема гормональных препаратов, наличием противопоказаний к их назначению. В таком случае появляется необходимость в подборе альтернативных методов лечения, эффективных и безопасных, которые помогут в устранении проявлений КС и улучшат качество жизни женщины в перименопаузе [18].
Результаты многочисленных исследований указывают на эффективность комплексной негормональной коррекции климактерических расстройств, включающей диетотерапию, психотерапию, физиолечение, лечебную физкультуру, перорально – экстракт красного клевера. Также данные литературы указывают на корригирующее влияние витаминов и минералов на метаболические процессы и гормональный фон у женщин в период постепенного снижения функции яичников. Основным преимуществом перечисленных методов является безопасность их использования [7, 19–21].
На сегодняшний день известно, что восполнение дефицита витаминов, минералов и микроэлементов, который более выражен в среднем и старшем возрасте, играет важную роль в коррекции обменных процессов и устранении симптомов, связанных с проявлением КС [3, 7, 12].
Так, мета-анализ исследований показал, что применение витамина Е в сочетании с омега-3 значительно снижало интенсивность приливов жара по сравнению с плацебо (-0,35; 95% доверительный интервал [ДИ] от -0,48 до -0,21) [22]. Другое исследование показало, что снижение тревожности в группе пациентов, получавших витамин Е, было больше, чем в группе плацебо [23]. Также известно, что витамин Е регулирует окислительно-восстановительный баланс в организме и существует во всех его структурах, включая клеточные мембраны и липопротеиды [24, 25]. Витамин Е является сильным средством против окислительного стресса, которое влияет на процесс ремоделирования костей. Результаты исследования продемонстрировали, что применение витамина Е женщинами с остеопенией в постменопаузальном периоде может оказывать профилактическое воздействие на потерю костной массы за счет его антирезорбтивной активности [26].
Схожие результаты по отношению к костной ткани были получены при изучении свойств селена. Исследования |in vitro и на животных показали, что селен обладает протективным действием. Кроме того, результаты эпидемиологических исследований в США показали, что повышенный уровень селена коррелирует с увеличением общей минеральной плотности костной ткани бедренной кости, снижением частоты переломов костей. Однако другие исследования указали на противоречивость представленных заключений. Поэтому в данном вопросе требуется дальнейшее исследование [27]. Известно, что селен обладает выраженным антиоксидантным действием и как дефицит, так и избыток селена оказывают влияние на здоровье человека [28, 29].
Цинк также играет важную роль в функционировании липидного и углеводного обменов, регулируя и влияя на синтез инсулина. Данные многочисленных исследований указывают на то, что прием цинка оказывает влияние на артериальное давление, нормализуя его значения, положительно влияет на уровень глюкозы, холестерина, липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови. То есть назначение цинка может помогать в лечении метаболического синдрома, которому подвержены женщины старшего возраста, тем самым уменьшая вероятность развития инсульта, ишемической болезни сердца [30].
Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома
Для лечения генитоуринарных расстройств местная терапия эстрогенами наиболее эффективна. Так как известно, что локальная терапия эстрогенами оказывает положительное влияние в отношении вульвовагинальной атрофии, различных форм недержания мочи, включая пациенток, принимающих системную комбинированную МГТ. Данное влияние связано с тем, что эстрогены восстанавливают пролиферацию эпителия влагалища, кровоток, нормализуют кислотность и влагалищную микробиоту, устраняют сухость во влагалище и боли при половом контакте [1, 12]. Кроме того, эстрогены влияют на синтез коллагена, снижают частоту сокращений детрузора, влияя на ургентность мочеиспускания [31, 32].
Наиболее распространенным, эффективным и безопасным эстрогеном является эстриол. Лечение эстриолом следует начинать при появлении первых симптомов ГУМС, прежде чем произошли необратимые атрофические изменения. Целесообразно продолжительное лечение с целью сохранения эффектов и профилактики рецидивов урогенитальной атрофии, вагинальной инфекции, недержания мочи и пролапса гениталий без ограничения ее продолжительности [1, 3, 12].
Высокий профиль безопасности эстриола заключается в минимальной пролиферативной активности на эндометрий и молочные железы, не требующей назначения гестагенов, высокой селективности к рецепторам мочевого пузыря, уретры и влагалища, а также в отсутствии тромбогенного эффекта [1, 12].
В качестве альтернативных методов лечения ГУМС на сегодняшний день международное сообщество рассматривает назначение интравагинального дигидроэпиандростерона (ДГЭА), который является стероидным гормоном, «промежуточным звеном» в биосинтезе андрогенов и эстрогенов, и оспемифен (Осфена), селективный модулятор эстрогеновых рецепторов [31]. При интравагинальном применении ДГЭА превращается не только в эстрогены, но и в андрогены – андростендион, тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), которые влияют на экспрессию провоспалительных факторов, оказывают иммуномодулирующее и противовоспалительное действия. Значимые побочные эффекты при применении интравагинального ДГЭА отсутствуют [34, 35]. Однако долгосрочные исследования безопасности применения вагинального ДГЭА и оспемифена на эндометрий отсутствуют [12]. В Российской Федерации применение данных методов лечения ГУМС не зарегистрировано.
Лечение ГМП
С целью устранения симптомов ГМП препаратом выбора являются лекарственные препараты, относящиеся к группе М-холинолитиков, которые воздействуют на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако большинство из этих препаратов вызывает неизбежные побочные эффекты, что указывает на важность выбора препарата для поддержания баланса между их преимуществами и недостатками [36, 37].
Известно, что благодаря особенностям своей структуры троспия хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер, соответственно, при его применении отсутствует влияние на когнитивную функцию, что подтверждается результатами многих исследований [36]. Кроме того, имеются данные, согласно которым троспия хлорид не вступает во взаимодействие с другими препаратами, которые нередко в немалом количестве принимают пациентки постменопаузального периода, имеющие различные сопутствующие заболевания.
Пациенткам постменопаузального периода рекомендуется сочетать прием препаратов, направленных на устранение симптомов недержания мочи, с вагинальной терапией эстриолом [7, 12, 16, 36].
Согласно большинству клинических исследований, оценка эффективности и безопасности холинолитиков проводится через 4 недели от начала приема препаратов. Если лечение пациенток с ургентным недержанием мочи М-холинолитиками оказалось неэффективным, рекомендуется перейти на препараты более длительного действия или препараты другой группы (агонисты β3-адренорецепторов) [36].
Заключение
Таким образом, полноценное восполнение дефицита витаминов и минералов у пациенток переходного периода способствует снижению тяжести симптомов КС. Назначение метаболической терапии можно рассматривать не только в качестве альтернативного самостоятельного лечения климактерических расстройств у пациенток, у которых имеются противопоказания к назначению препаратов МГТ, но и в качестве дополнительной терапии на фоне приема препаратов МГТ, что значительно улучшит результаты проводимого лечения.
Рекомендуемым препаратом может быть Селцинк® Плюс, который в клинической практике нашел широкое применение в качестве антиоксидантного витаминно-минерального комплекса, в состав которого входят как неферментные низкомолекулярные антиоксиданты: a-токоферол (23,5 мг), β-каротин (4,8 мг), аскорбиновая кислота (200 мг), так и микроэлементы: цинк (8 мг) и селен (50 мкг).
При наличии симптомов ГМП пациенткам переходного периода может быть рекомендован препарат из группы М-холинолитиков, а именно троспия хлорид с учетом отсутствия его влияния на когнитивные функции. При генитоуринарных расстройствах дополнительно к приему троспия хлорида следует рассматривать вопрос о необходимости назначения МГТ (системной, локальной) с целью восполнения дефицита эстрогенов.
