Введение
Сексуальная дисфункция (СД) после естественных родов у женщин, по данным литературы, приводит к снижению либидо и частоты оргазма [1–3]. Данная патология воспринимается женщиной очень тяжело, значительно влияет на климат в супружеских отношениях, в результате чего происходит социальная дезадаптация [2, 3].
В литературе достаточно хорошо изучена женская сексуальная функция, однако вопросы влияния родов на сексуальную жизнь в семье освещены недостаточно. По результатам работ некоторых авторов, около трети женщин после вагинальных родов и каждая четвертая женщина после оперативного родоразрешения начинали сексуальную жизнь спустя месяц после родов [4, 5]. При этом женщины испытывают эмоциональное или физическое напряжение или и то, и другое в течение первых 12 месяцев после родов. Женщины, у которых были осложнения в родах, чаще страдают диспареунией и приступают к половой жизни гораздо позже, чем женщины без них [6]. Дисфункция тазового дна (ДТД) после родов и ее клинические проявления усугубляют сексуальную дисгармонию в семье.
Поскольку роды служат основным фактором развития ДТД, а после родов важность раннего возобновления полноценных сексуальных взаимоотношений чрезвычайно высока, необходимо изучить эффективность консервативного лечения ДТД сразу после родов.
Цель исследования: улучшение удовлетворенности сексуальной жизнью у женщин с ДТД после родов.
Методы
Исследование выполнено на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) с 2017 по 2018 г. Все пациентки дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Дизайн. Проспективное открытое контролируемое исследование в параллельных группах по типу случай–контроль.
Материал. Под наблюдение взяты 135 пациенток на 2–3-й день после родов с факторами риска пролапса тазовых органов (ПТО). Решение о минимальном объеме необходимой для исследования выборки принимали на основании расчета по методу L. Thabane (2004). Методом фиксированной простой рандомизации случайным образом пациентки были распределены на 3 группы (по 45 человек в каждой). В I группе после родов устанавливали гинекологический пессарий для уменьшения давления со стороны органов брюшной полости на тазовое дно; во II – пациентки получали профилактическое лечение после родов в виде упражнений Кегеля (тренировки мышц тазового дна – ТМТД); в III группе родильницы лечения не получали.
Критерии включения: возраст 19–45 лет; многоплодная беременность; ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/м2); многоводие (≥1500 мл околоплодных вод); макросомия плода (>4000 г при рождении); быстрые или стремительные роды (<8 часов у первородящих, <6 часов у повторнородящих); оперативные влагалищные роды (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы); ≥1 родов в анамнезе; наличие письменного информированного согласия пациентки.
Критерии исключения: разрыв промежности или эпизиотомия в родах; психические заболевания и когнитивные расстройства; воспалительные заболевания любой локализации в фазе обострения; гинекологические заболевания: миома матки, эндометриоз, пороки развития матки; инфекции, передаваемые половым путем, без предварительной санации; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; наличие противопоказаний к использованию пессария (в первой группе); отказ пациентки.
Методы исследования. Изучали жалобы и анамнез, оценивали общее объективное состояние и гинекологический статус по общепринятым стандартам. Оценка индекса сексуальной функции (ИСФ) женщин проведена с помощью вопросника «Female Sexual Function Index» (FSFI), который позволяет оценивать состояние сексуальной функции женщины с учетом ее шести основных составляющих: половое влечение, чувствительность, возбудимость, увлажнение влагалища (любрикация), оргастичность, удовлетворенность половой жизнью, коитальный и/или посткоитальный дискомфорт/боль (диспареуния). Заполнение опросника выполнено через 3 и 12 месяцев после родов.
Методы лечения. В I группе использовали кольцевидные силиконовые гинекологические пессарии доктора Арабин (Германия), которые вводили на 3–5-й день послеродового периода. Через 6–8 недель производили замену пессария на кубический. Во II группе применяли ТМТД (упражнения Кегеля) под контролем перинеометра.
Критерии оценки результатов: увеличение полового влечения, повышение возбудимости, частоты оргазма, удовлетворенности половой жизнью, отсутствие боли при определении ИСФ, улучшение минимум на один балл по каждому пункту через 12 месяцев после начала лечения.
Статистический анализ результатов проведен с помощью пакета прикладных программ Statistica.6.0. Нормальность распределения определяли с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Статистическую значимость различий средних величин оценивали с помощью t-критерия (Стьюдента). Полученные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонений (M±SD). При сравнении нескольких групп использована поправка Бонферрони. За уровень статистической значимости различий принято р<0,05.
Результаты исследования
Клинико-статистический анализ анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, состояния общесоматического и репродуктивного здоровья показал, что группы были сопоставимыми по основным параметрам, анализируемым в работе (табл. 1).
Из табл. 1 следует, что статистически значимых различий в группах не было, за исключением частоты табакокурения.
Консолидированное распределение пациенток по наличию факторов риска ДТД во время беременности и после родов представлено в табл. 2.
Из табл. 2 следует, что все группы были сопоставимыми по наличию основных факторов риска развития ДТД.
Пациентки возобновляли половую жизнь после окончания позднего послеродового периода (в среднем через 6–8 недель) и заполняли опросник через 4 недели после начала половой жизни (т.е. через 3 месяца после родов). Оценка частоты СД среди обследованных пациенток показала, что в I группе таких женщин было 83,7%, во II – 78,5%,
в III – 86,7% (р>0,05). Исходные показатели ИСФ представлены в табл. 3.
В табл. 3 следует, что статистически значимой разницы между группами по всем шкалам опросника FSFI не было.
Динамика частоты СД через 12 месяцев представлена на рисунке.
Результаты оценки ИСФ через 12 месяцев после родов приведены в табл. 4.
Из табл. 4 следует, что в I и II группах произошло статистически значимое улучшение по шкалам опросника, отражающим либидо, возбуждение и частоту оргазма, что говорит об эффективности применения гинекологических пессариев и ТМТД. При этом между первыми двумя группами через 12 месяцев не было статистически значимой разницы, а значит, оба метода оказались одинаково эффективными. В III группе статистически значимых изменений не произошло.
Статистически значимое увеличение общего значения ИСФ отмечено в I и II группах (без значимой разницы между ними; р<0,001, pI-II=0,47) и отличалось в лучшую сторону по сравнению с III группой (pI-III<0,001, pII-III<0,001). Согласно рекомендациям по оценке результатов, полученных по опроснику FSFI, значения общего показателя индекса ≤26,55 балла указывает на наличие СД.
Таким образом, данный показатель нормализовался полностью у пациенток II группы, практически приблизился к норме в I группе и оставался недостаточным в III группе.
Обсуждение результатов
Своевременное выявление факторов риска ДТД и восстановительное лечение играет важную роль в послеродовой реабилитации и влияет на сексуальное функционирование женщин [7, 8].
В аналитическом исследовании, охватившем многовариантные переменные среди женщин после родов (n=384), показано, что наиболее распространенным расстройством половой функции в послеродовом периоде была диспареуния, а наименее распространенным – уменьшение сексуального желания. Отмечена значительная связь для таких факторов, как время, прошедшее после родов и многократные роды (р<0,01) [9]. Напротив, в другом исследовании показано, что вагинальные роды связаны со значительным уменьшением желания, возбуждения и любрикации в послеродовом периоде (через 12 недель после родов) по сравнению с периодом беременности, причем элективное кесарево сечение было связано лишь со значительным уменьшением желания [10].
Проявления СД в настоящем исследовании отмечено у большинства женщин во всех группах через 3 месяца после родов. Основные жалобы пациенток были на отсутствие либидо, возбуждения и низкую частоту оргазма, а также на снижение болевого порога (диспареуния). С полученными данными совпадают результаты указанных выше исследований и исследований других авторов, где эти проявления отмечали более 60% женщин [11–13].
Как показало настоящее исследование, консервативное лечение ДТД является эффективным методом восстановления полноценной сексуальной функции женщины: оно увеличивает либидо, возбуждение, частоту оргазма, удовлетворенность сексуальным контактом, приводит к редукции диспареунии. Общий ИСФ в опытных группах существенно возрос в результате проведенного лечения, достигнув значений нормального сексуального функционирования (выше 26,55 балла).
Улучшение сексуальной функции пациенток связано с увеличением силы сокращений тазовых мышц. Применение гинекологических пессариев приводит к снижению избыточного давления внутренних органов на структуры тазового дна и полноценному их восстановлению после родов, а ТМТД позволяют увеличить массу и силу мышц, что было показано в нашем предыдущем исследовании среди тех же пациенток [14].
Так, до лечения сила мышц при влагалищном исследовании с оценкой по шкале Оксфорда у 2/3 пациенток была практически одинаковой и оценивалась в 2 балла (слабые сокращения, ощущаемые как небольшое давление на палец). Таких пациенток было 67; 72 и 73% в каждой группе соответственно без статистической разницы между ними. Умеренной силы сокращения с ощутимым давлением на палец исследующего и движением вверх и вперед (3 балла) наблюдалось у четверти пациенток – 29; 22 и 27% соответственно. Лишь 1 и 3 пациентки из I и II групп соответственно продемонстрировали сокращения хорошей силы, соответстовавшие 4 баллам.
Число пациенток с сильными и очень сильными сокращениями после лечения в I группе составило 56,6 и 6,7%, во II – 60 и 22%. Меньше всего пациенток с сильными сокращениями мышц через 12 месяцев было в III группе – 46,7%, которые лечения не получали. Пациенток с очень сильными сокращениями мышц в III группе не было вообще, и у каждой пятой (22%) женщины мышцы тазового дна оставались слабыми.
При сравнении результатов с данными литературы можно отметить, что они были сопоставимыми – 8-недельные тренировки для мышц таза улучшали сексуальную функцию у женщин после родов в исследовании N. Golmakani et al. (p=0,001) параллельно с увеличением силы сокращений тазовых мышц (p=0,0001) [15]. Аналогичные результаты были получены Rashed A.B.A.A. [16].
Сравнительное исследование между электростимуляцией и стандартной ТМТД у женщин с недержанием мочи в сочетании с СД (n=114) продемонстрировало равноценный эффект (средняя разница составила -1,0; 95% ДИ: от -4,0 до 1,9; p=0,474) [17].
Систематический обзор, выполненный в 2019 г. объединивший 10 исследований с участием 3607 пациенток, показал, что тренировки для мышц таза улучшали сексуальное желание, возбуждение, оргазм и удовлетворение в послеродовом периоде [18], что совпадает с результатами настоящего исследования.
Что касается применения пессариев, то удовлетворенность ими была связана с улучшением сексуальных показателей во всех подшкалах используемого опросника (р<0,01) в исследовании K.V. Meriwether et al., при этом 70% пациенток удаляли пессарий во время полового контакта из-за предпочтений партнера, что не оказывало влияния на сексуальное функционирование самой пациентки [19].
Исследований о влиянии применения пессариев при ДТД, в частности при ПТО, недостаточно, что отмечено в обзоре [20].
В финальном листе 10-топ исследовательских приоритетов по использованию пессария при ПТО первым приоритетом указан вопрос: как пессарий может повлиять на сексуальную активность [21], и, таким образом, настоящее исследование оказалось в тренде научных исследований по изучению применения гинекологических пессариев.
Если оценить перспективы женщин в отношении сексуальной функции в отдаленном периоде, когда ДТД приобретает клинически значимые проявления в виде недержания мочи и ПТО, то следует отметить противоречивый характер результатов исследований. Так, некоторые авторы сообщают об отсутствии различий в сексуальной функции у женщин с пролапсом или недержанием мочи, дру-гие – что пролапс с большей вероятностью влияет на сексуальные отношения, чем недержание мочи, тогда как некоторые исследования показали, что женщины с недержанием мочи чаще сообщали о низком либидо, сухости влагалища и диспареунии [цит. по: 21].
Хирургическое вмешательство при этих состояниях (I группа: пролапс II степени и выше, n=159, средний возраст – 59 лет; II группа: стрессовое недержание мочи без гиперактивности детрузора, n=184, средний возраст – 49 лет) оказывало влияние на сексуальное функционирование, но статистически не различалось между группами (p=0,703). Тем не менее как пациентки (73 против 36%, р=0,001), так и их партнеры (50 против 24%, р=0,001) избегали половых контактов значительно чаще в случаях хирургического лечения пролапса по сравнению с недержанием мочи [21].
Настоящее, а также и другие исследования свидетельствуют в пользу раннего начала восстановительного лечения (в идеале – сразу после родов) для полноценного восстановления тканей тазового дна и профилактики прогрессирования нарушений в дальнейшей перспективе.
Заключение
Улучшение сексуальной функции женщин после родов, удовлетворенность половой близостью, значимое увеличение возбуждения, оргазма и либидо при использовании консервативного лечения ДТД происходит быстрее, чем в группе женщин, не получающих данной терапии. Это свидетельствует о необходимости своевременного выявления женщин, входящих в группу риска развития ДТД, для своевременного подбора метода консервативного лечения после родов с целью улучшения сексуальной функции.
Вклад авторов
Суханов А.А. – сбор и обработка материала, написание текста.
Дикке Г.Б. – концепция и дизайн исследования, обработка материала, редактирование текста.
Кукарская И.И. – сбор и обработка материала.
