Патологическая подвижность зубов, обусловленная воспали-тельно-деструктивными изменениями в тканях пародонта, является одним из ведущих симптомов пародонтита. Многие авторы считают, что шинирование показано при самых первых признаках патологической подвижности зубов [1, 2, 6]. Однако клинически бывает трудно выявить начинающуюся подвижность зубов, поэтому шинирование чаще применяют уже на более поздних стадиях развития болезни [6]. В то же время увеличивающаяся подвижность зубов может способствовать прогрессированию заболевания. В ранее проведенных исследованиях показано, что без стабилизации подвижных зубов шинирующими конструкциями невозможно достичь положительных результатов, а также предупредить рецидив заболевания [1, 3, 7]. Поэтому шинирование зубов – важный этап лечения пародонтита, особенно средней и тяжелой степеней [4, 7].
Оценка состояния периодонта сегодня возможна с помощью периотестометрии, реализуемой электронно-механическим прибором «Periotest S» («Siemens», Германия). Микрокомпьютер прибора «Periotest S» регистрирует реакцию на толчок, прилагаемый к коронке зуба, рассчитывает характеристику демпфирующих свойств периодонта за 16 ударов, контролирует правильность результатов. Значения «Periotest S» отображаются на дисплее и одновременно сопровождаются звуковой информацией. Вопрос об оценке эффективности различных видов шинирования при пародонтите с помощью периотестометрии остается открытым, т. к. имеющиеся исследования пока немногочисленны [1, 5].
Целью исследования явилась оценка с помощью периотестометрии эффективности шинирования передней группы зубов больного пародонтитом тяжелой степени.
Материал и методы
Комплексное пародонтологическое лечение проведено больному Щ.А. 60 лет, который обратился с жалобой на подвижность зубов, особенно 4.2 (рис. 1-А). Со слов пациента, на зимней рыбалке он стал затягивать узел лески зубами, в результате зуб «выскочил из десны». Он его вставил обратно.
Провели комплексное пародонтологическое исследование, дополненное внутриротовой и панорамной рентгенографией, а также периотестометрией зубов (трехкратно для каждого зуба). Измерения производили по стандартной методике, указанной производителем: пациент сидит прямо, зубы верхней и нижней челюстей не контактируют, язык не касается зубов. Положение наконечника перпендикулярно оси зуба (± 200), точка перкуссии – по центру вестибулярной поверхности анатомической коронки. Во время измерения муфта наконечника не касалась зуба, а находилась на расстоянии 0,7–2,0 мм от его поверхности. Периотестометрия проведена до и после шинирования зубов. По результатам обследования поставлен диагноз, спланировано и реализовано лечение.
Результаты и обсуждение
Обследование больного показало следующее. Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета. Гигиенический индекс Green-Vermillion – 3,0, индекс кровоточивости Muhlemann – 2,5 балла.
Подвижность зубов по Миллеру в модификации Флезара: 4.2-II, 4.1-I, 3.1-I, 3.2-II. На панорамной рентгенограмме: резорбция костной ткани альвеолярных отростков челюстей на 2/3 длины корня. На внутриротовой рентгенограмме: горизонтальный перелом корня 4.2 в области средней трети, его корневой канал склерозирован, просвет канала прослеживается только в нижней трети корня (рис. 2-А).
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, горизонтальный перелом 4.2 в области средней трети корня, хронический апикальный периодонтит 3.3.
Лечение: 4.2 временно шинирован с 4.1 и 4.3 с помощью жидкотекучего композита «Filtek Flow» (3M ESPE) в области контактных поверхностей. Корневой канал 4.2 пройден до линии перелома. Далее с помощью ультразвукового аппарата «Piezon Master 400» (EMS) удален композит с контактных поверхностей 4.1, 4.2, 4.3. Сопоставление отломков, прохождение апикальной части корневого канала, расширение. Канал на всю длину подготовлен под титановый штифт, после примерки штифт удален из корневого канала, канал временно запломбирован «Метапексом» (Biomed).
В следующее посещение в линию перелома выведен силер «AH+» (Dentsply), корневой канал запломбирован «AH+» за верхушку, в нем зафиксирован титановый штифт, пломба «Valux» (3M ESPE) (рис. 2-А).
Параллельно лечению 4.2 была проведена местная противовоспалительная терапия: аппликации смесью метронидазола с 0,2 %-ным раствором хлоргексидина, удалены твердые зубные отложения с помощью ультразвукового скалера «Piezon Master 400» и мягкий зубной налет с помощью аппарата «Air Flow» (EMS).
Выбирая методику шинирования, мы руководствовались клинической степенью подвижности зубов. При I–II степенях подвижности можно было бы рассчитывать на хорошие отдаленные результаты, используя обычный комплекс адгезивных технологий. Но в данной ситуации, когда подвижность 3.2 была определена как II по Миллеру, а на основании показателей периотестометрии (48 у. е.) оказалось, что она выражена значительно сильнее и соответствует III степени, было принято решение о необходимости создания дополнительных условий для фиксации конструкции на зубах. Для этого использована технология создания бороздки. По данным литературы, принципиальных различий в лечебной эффективности стекловолоконных и полиэтиленовых адгезионных шин не выявлено [1, 2]. При выборе определенной волоконной системы при всех прочих относительно схожих параметрах и возможностях для врача чаще всего определяющими критериями оказываются удобство в использовании и цена.
С помощью стекловолоконной ленты «GlasSpan» были шинированы 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3 по инвазивной методике: по язычной поверхности 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 сделан пропил, имеющий форму обратного конуса, на толщину ленты «GlasSpan», с отступом от режущего края 2 мм. Химическая адгезия композита к тканям зуба осуществлена за счет бондинговой системы «Single bond» фирмы «3М Espe»; а для удаления смазанного слоя дентина, увеличения площади поверхности и микромеханической ретенции использован 38 %-ный протравочный гель.
Поскольку 3.3 находился под коронкой в составе мостовидного протеза, было принято решение шинировать зуб через отверстие в коронке. В пропил была уложена стекловолоконная лента «GlasSpan», закрыта жидкотекучим композитом «Filtek Flow» + «Valux», проведена шлифовка и полировка шины (рис. 2-В).
А.Н. Ряховский и соавт. (2007) указывают на то, что показания «Periotest S» репрезентативны при массе шинирующей конструкции не более 12,71 ± 0,81 г. Результаты периотестометрии до и после шинирования зубов представлены в таблице.
При сопоставлении референтных значений и полученных нами до шинирования оказалось, что они больше значений нормы. После шинирования зубов показатели периотестометрии 4.3 и 4.2 находились в диапазоне нормы, а 4.1, 3.1, 3.2 были меньше нормы.
После шинирования зубов было проведено функциональное избирательное пришлифовывание по Дженкельсону. Через месяц после шинирования показатели периотестометрии для данной группы зубов уменьшились: для 4.1 – на 2 у. е.; для 4.2 и 3.1 – на 1; для 4.3 показатели остались на прежнем уровне; а для 3.2 увеличились на 1 у. е. Мы полагаем, что изменение показателей периотестометрии через месяц после шинирования связано с адаптацией тканей пародонта к перераспределению нагрузки, связанной как непосредственно с объединением зубов в шину, так и с устранением супраконтактов при избирательном пришлифовывании. До шинирования пародонт 3.1, 4.1, и 4.2 (из-за фрактуры) имели дефицит жевательной нагрузки, а после шинирования связочный аппарат зубов оказался не готов к прилагаемой на него нагрузке, демонстрируя свою ригидность.
Направление патологической подвижности зубов зависит от их расположения в зубной дуге, состояния окклюзии, и оно всегда закономерно. С нашей точки зрения, наилучший результат при шинировании достигается, если объединить зубы, векторы подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях. Для резцов и клыков векторы подвижности лежат в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Для иммобилизации фронтальной группы зубов мы использовали конструкцию, объединяющую резцы и клыки (передняя иммобилизация).
Наполненная пломбировочным материалом стекловолоконная лента «GlasSpan», использованная в данной клинической ситуации для шинирования зубов, после полимеризации становится жесткой и не обладает эластичными свойствами. Поэтому неподвижное крепление зубов друг к другу и вследствие этого – отсутствие минимальной, но физиологически необходимой экскурсии зубов по отношению друг к другу, к зубному ряду и альвеолярному отростку являются существенным недостатком данного способа шинирования (рис. 1-В)
Главным негативным результатом при использовании подобного способа шинирования является быстрое разрушение опорных структур пародонта, за счет которых происходит стабилизация зубов в составе конструкции.
В результате на опорных зубах шинирующей конструкции возникают травматические касательные напряжения, сходные с таковыми для консольных протезов [7].
Выводы
- Периотестометрия является достаточно информативным современным методом оценки состояния периодонта, позволяющим оценивать степень эластичности связочного аппарата зубов. Увеличение показателей периотестометрии относительно референтных значений является ранним признаком нарушения эластических свойств периодонта, что требует временного шинирования зубов (на период активного лечения пародонтита или дольше).
- Представленный клинический случай наглядно показывает, что в шину надо объединять зубы, векторы подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях.
- Отрицательные показатели периотестометрии после наложения шины из стекловолоконной ленты «GlasSpan» свидетельствуют о нефизиологичности данного способа иммобилизации зубов.
