Введение
ХСК – это заболевание, проявляющееся в виде рецидивирующих уртикарных высыпаний и/или ангиоотеков в течение более 6 недель без установленной причины [1]. В среднем продолжительность заболевания составляет 5 лет, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться дольше [2–4]. ХСК – одно из самых часто встречающихся кожных заболеваний с распространенностью 0,5–1,0% среди всего населения мира [5]. Его влияние на качество жизни больше чем ишемическая болезнь сердца или респираторная аллергия [6, 7]. Точный механизм, приводящий к активации тучных клеток, ключевого патогенетического драйвера развития клинических проявлений и симптомов (зуда, волдырей и ангио-отеков) у пациентов с ХСК, до сих пор полностью не описан. Тем не менее есть убедительные свидетельства, что аутоиммуный механизм, проявляясь в виде аутоаллергии (I тип гиперчувствительности с образованием иммуноглобулинов класса Е [IgE] к аутоантигенам) или аутоиммунитета (II тип гиперчувствительности с образованием аутоантител [IgM и IgG] к IgE или его высокоафинному рецептору [FcεRI]), является наиболее частой причиной развития ХСК [8–11]. Большое количество ко-факторов может быть вовлечено в процесс активации тучных клеток, таких как физические агенты, псевдоаллергены, нейропептиды или продукты бактериального распада, совместно с локальным воспалительным ответом в виде активированных эозинофилов, базофилов и нейтрофилов, инфильтрирующих дерму [12, 13].
Международный согласительный документ EAACI/GA2LEN/EDF/WAO по ведению пациентов с крапивницей рекомендует применение Н1-антигистаминных препаратов второго поколения в стандартной дозировке в качестве терапии первой линии терапии с возможностью увеличения дозы до 4-кратной [1]. Однако остается достаточно пациентов, не отвечающих на терапию первой линии, которым требуются более эффективные терапевтические подходы [14, 15]. Поэтому в качестве второй линии терапии рассматривается омализумаб.
Омализумаб – рекомбинантное моно-клональное тело класса IgG1, которое связывается с IgE-специфичным эпитопом в области домена С3 (место связывания IgE с его высокоаффинным рецептором FcεRI). Это приводит к ингибированию связывания IgЕ с их рецепторами FcεRI на клетках [16–18]. Применение омализумаба приводит к быстрому снижению уровня свободного IgE, что впоследствии cпособствует снижению уровня экспрессии высокоаффинного рецептора FcεRI на эозинофилах в крови и тучных клетках в коже [19]. Предполагается, что оба эти механизма вносят вклад в эффективность терапии омализумабом при крапивнице [9]. Омализумаб продемонстрировал свою эффективность и безопасность в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [20–22] и исследований в реальной практике [23–27] с общей экспозицией препарата в течение 1,328,183 пациенто-лет [28].
Тем не менее существует ряд пациентов, у которых наблюдается сохранение или возвращение симптомов крапивницы между рекомендуемыми 4-недельными интервалами введения омализумаба. Таким больным может требоваться сокращение интервала между введением препарата или увеличение его дозировки [29, 30]. Актуальность данного подхода в реальной практике нашло отражение в международных клинических рекомендациях [1]. В данной статье представлен собственный опыт ведения пациентов с ХСК, требующей индивидуального подбора доз и режима ГИБТ омализумабом.
Клинический случай 1
Пациентка, женщина 45 лет, обратилась с жалобами на ежедневные зудящие волдырные высыпания на лице, волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях – до 70 кожных элементов в течение дня, исчезающих бесследно через 5–6 часов, и ежедневные отеки мягких тканей лица губ, шеи, сохраняющиеся до 6 часов.
Анамнез. Дебют генерализованных уртикариев одновременно с ангио-отеками произошел спонтанно 4 года назад. После проведения обследования у врача-дерматовенеролога установлен диагноз «хроническая крапивница». Назначались неседативные антигистаминные препараты (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг, фексофенадин 180 мг) по 1 таблетке в сутки последовательными курсами 2–4 недели. Клинического эффекта от фармакотерапии не отмечала. Прием преднизолона 5 мг (6–8 таблеток в сутки курсами 10–30 дней) приводил к полному купированию симптомов и последующему рецидиву заболевания через 2–3 недели. С учетом отсутствия клинического эффекта от терапии врачом-дерматовенерологом назначен прием метотрексата 5 мг (1,5 таблетки в неделю) с последующим снижением дозы в течение 6 месяцев. На фоне данного лечения ангиоотеки исчезли через месяц, уртикарии – через 4 месяца.
Настоящее обострение заболевания в виде появления генерализованных уртикариев и ангиоотеков прежней локализации возникло спонтанно через 3 года. При этом пациентка впервые отметила появление локальных волдырей в области давления пояса, бретелей бюстгалтера от ручки (ремня) при переносе тяжелой сумки в руке или на плече, а также отеков подошвенных поверхностей стоп при ношении тесной обуви и/или длительном нахождении в туфлях на каблуках. Самостоятельно принимала последовательные курсы неседативных антигистаминных препаратов в однократных суточных дозах по 2–4 недели на протяжении 4 месяцев. Не получив клинического эффекта, больная обратилась в амбулаторно-консультативное отделение ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6» Екатеринбурга.
После проведения рутинного обследования и получения письменного информированного согласия на основании заключения врачебной комиссии доза дезлоратадина 5 мг была увеличена до 4 таблеток в сутки. Через 2 недели проводимой терапии симптомы сохранялись в прежнем объеме, показатель шкалы активности крапивницы UAS7 (Urticaria Activity Score 7) составлял 36–38 баллов, тест по контролю крапивницы UCT (Urticaria Control Test) – 0 баллов.
Наличие пищевой и лекарственной аллергии пациентка отрицала. При контакте с домашней пылью, животными, пыльцой аллергических реакций не было.
В течение 5 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом «аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз». В анамнезе – хронический гастродуоденит с ремиссией более 3 лет.
Прием лекарственных препаратов, в т.ч. оральных контрацептивов, витаминов, фитопрепаратов, а также биологически активных добавок, пациентка отрицала. Наследственность была не отягощена по аллергической и аутоиммунной патологии.
Обследования. При проведении рутинных обследований (общий анализ крови, кардиолипиновая проба, биохимический анализ крови, в т.ч. С-реактивный белок, общий анализ мочи, антитела к ВИЧ, гепатитам В, С, кал на яйца гельминтов 3-кратно, IgG сыворотки крови к лямблиям, хламидиям, токсокарам, описторхам, аскаридам – отклонений от референсных значений не выявлено. Обнаружены IgG к токсоплазме – 1200 МЕ/мл. Выявлено повышение уровня антител к тиреопероксидазе – 37,2 ЕД/мл (референс <5,6 ЕД/мл), при нормальных значениях уровней тиреотропных гормонов Т3, Т4. Показатели С3-, С4-компонентов комплемента, ревматологического скрининга (ревматоидный фактор, антитела к ДНК, антистрептолизин-О, антинуклеарный фактор) не превышали нормативных значений, IgЕ общий – 42,3 МЕ/мл. Тест с аутологичной сывороткой был положительным. При обследовании кала методом полимеразной цепной реакции Helicobacter pylori не обнаружены. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы без патологии.
По результатам дообследования у врача-инфекциониста дано заключение: латентная форма хронической стадии токсоплазмоза. Лечение не показано. Консультирована ревматологом: системные заболевания исключены.
На основании жалоб, анамнеза, проведенных лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз «хроническая спонтанная в сочетании с индуцированной (замедленной от давления) крапивница тяжелой степени тяжести, неконтролируемая. Ангиоотеки мягких тканей лица, губ, шеи. Хронический токсоплазмоз, латентная форма. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз».
С учетом неэффективности ранее проводимого лечения пациентке предложена терапия омализумабом. Начальная доза лекарственного препарата составила 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели в условиях дневного стационара амбулаторно-консультативного отделения аллергологии и иммунологии.
Через 1 месяц (4 недели) терапии омализумабом 300 мг пациентка отметила уменьшение числа уртикариев до 10 элементов в сутки, показатель UAS7 снизился с 38 до 5 баллов, UCT составил 12 баллов. Число ангиоотеков сократилось до 1 раза в неделю. Доза дезлоратадина 5 мг снижена до 1 таблетки в сутки.
Через 4 месяца (16 недель) после первой инъекции препарата у пациентки наблюдалось полное очищение кожи, исчезновение зуда. Необходимо отметить, что полное исчезновение уртикариев наблюдалось после третьей инъекции омализумаба. Показатель UAS7 за предыдущие 4 недели составил 0 баллов, UCT – 16 баллов. Анигоотеки исчезли через 2,5 месяца от начала анти-IgE-терапии, показатель теста по контролю ангиоотеков AECТ (Angioedema control test) за последние 3 месяца составил 13 баллов. Прием дезлоратадина 5 мг был отменен.
Через 6 месяцев (24 недели) анти-IgE-терапии у пациентки наблюдалось полное очищение кожи и отсутствие ангиоотеков. Показатели UAS7, UCT и AECT составили 0, 16 и 16 баллов соответственно.
В настоящее время после проведения 6-месячного курса терапии омализумабом 300 мг 1 раз в 4 недели, уртикарии и ангиоотеки, а также потребность в неседативных антигистаминных препаратах и системных глюкокортикостероидах у пациентки отсутствует.
Клинический случай 2
Пациентка, женщина 27 лет, обратилась с жалобами на ежедневные зудящие волдырные высыпания на груди, животе, верхних и нижних конечностях, появляющиеся вечером и исчезающие бесследно через 3–4 часа, отеки мягких тканей лица и шеи – 1–2 раза в неделю, сопровождавшиеся покраснением кожи и ощущением распирания.
Анамнез. Единичные линейные уртикарии на нижних конечностях впервые возникли 1,5 года назад в местах расчесов кожи. Через 6 месяцев пациентка отметила спонтанное появление генерализованных волдырных высыпаний. Усиление симптомов крапивницы связывает с воздействием стресса, употреблением острой пищи, а также во время бытовых физических нагрузок (уборка квартиры, работа в саду). Связь симптомов с другими индуцирующими факторами, менструальным циклом отрицает. Через 9 месяцев от дебюта заболевания впервые появились отеки мягких тканей лица и шеи. Последовательный курсовой прием лоратадина 10 мг, дезлоратадина 10 мг по 1 таблетке в сутки без клинического эффекта. На фоне терапии цетиризином 10 мг (1 таблетка в сутки) отметила исчезновение кожного зуда с сохранением уртикариев и ангио-отеков. Увеличение дозы цетиризина 10 мг до 4 таблеток в сутки приводило к появлению болей в эпигастрии, сонливости, при сохранении уртикариев в прежнем количестве показатель UAS7 еженедельно составлял 28 баллов. При приеме биластина 20 мг (1–3 таблетки в сутки) дозозависимое влияние препарата на симптомы крапивницы отсутствовало, UAS7 сохранялся на прежнем уровне – 28 баллов, UCT – 2 балла. При возникновении ангиоотеков применяла преднизолон 5 мг – 6 таблеток в сутки однократно с купированием симптомов в течение 60 минут.
В детстве при употреблении яиц и цитрусовых возникала крапивница. При контакте с домашней пылью, животными, пыльцой, применении лекарственных препаратов аллергические реакции не возникали.
Текущий прием лекарственных препаратов, в т.ч. оральных контрацептивов, витаминов, фитопрепаратов, а также биологически активных добавок, отрицала. Наследственность была не отягощена по аллергологической и аутоиммунной патологии. Указания на наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе отсутствовали.
Обследования. При проведении рутинных обследований (общий анализ крови, кардиолипиновая проба, биохимический анализ крови, в т.ч. С-реактивный белок, общий анализ мочи, антитела к ВИЧ, гепатитам В, С, кал на яйца гельминтов 3-кратно, IgG сыворотки крови к лямблиям, хламидиям, токсоплазмам, токсокарам, описторхам, аскаридам) отклонений от референсных значений не выявлено. Антитела к тиреопероксидазе, С3-, С4-компоненты комплемента в пределах нормальных значений. IgЕ общий – 228,53 МЕ/мл. При аллергологическом исследовании методом Аллергочип ImmunoCAP ISAC (112 аллергокомпонентов) сенсибилизации не выявлено. Провокационный Fric-тест положительный.
На основании жалоб, анамнеза, проведенных лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз «хроническая спонтанная в сочетании с индуцированной (холинергической, симптоматическим дермографизмом) крапивница тяжелой степени тяжести, неконтролируемая. Ангиоотеки мягких тканей лица, шеи».
С учетом неэффективности увеличенных доз неседативного антигистаминного препарата принято решение добавить к проводимой фармакотерапии омализумаб 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели в условиях дневного стацио-нара амбулаторно-консультативного отделения аллергологии и иммунологии. После первого введения лекарственного препарата общие и местные побочные эффекты отсутствовали.
Через 4 месяца (16 недель) после первой инъекции омализумаба у пациентки наблюдалось незначительное уменьшение объема высыпаний и снижение UAS7 до 22–24 баллов с сохранением ангиоотеков мягких тканей шеи 1 раз в 10–14 дней. Контроль заболевания отсутствовал, показатель UCT составлял 3 балла. Принимая во внимание вероятность медленного ответа на анти-IgЕ-терапию данной пациентки, введение омализумаба 300 мг 1 раз в 4 недели продолжено.
Через 9 месяцев (27 недель) проводимой ГИБТ пациентка отметила уменьшение кожного зуда и числа высыпаний. Показатель UAS7 снизился до 11 баллов, UCT увеличился до 8 баллов. При этом симптомы крапивницы сохранялись ежедневно. В течение последних 3 месяцев ангиоотеки отсутствовали.
В связи с частичным ответом на проводимую терапию на основании изменений в терапевтическом подходе к лечению крапивницы (EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI, 2021), предполагающем возможность эскалации терапии, согласно решению врачебной комиссии, после получения письменного информированного согласия пациентки доза омализумаба была увеличена до 450 мг подкожно 1 раз в 4 недели. После введения увеличенной дозы лекарственного препарата общие и местные побочные эффекты отсутствовали.
Через 1 месяц (4 недели) терапии омализумабом в увеличенной дозе пациентка отметила уменьшение числа уртикариев в 2 раза, а также неежедневный характер их появления, показатель UAS7 снизился до 5 баллов, UCT увеличился до 15 баллов. Ангиоотеков не было. Полное очищение кожи наблюдалось через 6 месяцев. Однако сохранялся ежедневный умеренный генерализованный кожный зуд, что отражалось на показателях UAS7, которые составляли 5–8 баллов, и уровне контроля за заболеванием по UCT 11–14 баллов. Полное купирование кожного зуда (UAS7 – 0 баллов) наблюдалось через 9 месяцев терапии омализумабом 450 мг 1 раз в 4 недели. На фоне сохранения полного контроля за аболеванием в течение последующих 3 месяцев (UCT – 16 баллов) принято решение о завершении анти-IgЕ-терапии.
Клинический случай 3
Пациентка, женщина 30 лет, обратилась с жалобами на ежедневные генерализованные волдырные высыпания с преимущественной локализацией в области живота, спины, верхних и нижних конечностей, появлявшиеся рано утром и исчезавшие бесследно через 10–12 часов, сопровождавшиеся выраженным кожным зудом. Пациентку также беспокоило появление отеков верхней губы и обеих лодыжек 1–3 раза в месяц, исчезавших в течение суток.
Анамнез. Дебют единичных высыпаний на верхних конечностях и животе произошел через 1 месяц после родоразрешения, исчезновение симптомов спонтанно через 2 недели. Рецидив волдырных высыпаний с ангиоотеками наблюдался через 6 месяцев с увеличением площади и числа кожных элементов до 50–70 штук в сутки, появлением изнуряющего кожного зуда. Связь появления уртикариев с индуцирующими факторами отрицает. На фоне приема последовательных курсов цетиризина 10 мг, эбастина 20 мг, дезлоратадина 5 мг по 1 таблетке в сутки курсами 10–14 дней симптомы сохранялись в прежнем объеме. Дозозависимый эффект увеличения дезлоратадина 5 мг до 4 таблеток в сутки проявлялся уменьшением интенсивности кожного зуда, при этом число, частота возникновения уртикариев и ангиоотеков были прежними, показатель опросника UAS7 составлял 42 балла, UCT – 0 баллов. Проведение 7-дневного курса преднизолоном 40 мг/сут. перорально характеризовалось полным купированием симптомов и последующим рецидивом через 2–3 недели.
Клинические проявления пищевой аллергии пациентка отрицала, при ведении пищевого дневника причинно-значимые аллергены не установлены. Контакт с домашней пылью, животными, пыльцой, применение лекарственных препаратов аллергических реакций не вызывал. Прием лекарственных препаратов, в т.ч. оральных контрацептивов, витаминов, фитопрепаратов, а также биологически активных добавок, пациентка отрицала.
Наследственность не отягощена по аллергологической и аутоиммунной патологии. Указания на наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе отсутствовали.
Обследование. При проведении рутинных обследований (общий анализ крови, кардиолипиновая проба, биохимический анализ крови, в т.ч. С-реактивный белок, общий анализ мочи, антитела к ВИЧ, гепатитам В, С, кал на яйца гельминтов, IgG сыворотки крови к лямблиям, хламидиям, токсоплазмам, токсокарам, описторхам, аскаридам) отклонений от референсных значений выявлено не было. Необходимо отметить, что показатели эозинофилов и базофилов в общем анализе крови находились на нижней границе нормативных значений – 67 кл/мкл и 0,012×10⁹/л соответственно. Антитела к тиреопероксидазе находились в пределах нормальных значений. При аллергологическом обследовании (определение IgЕ специфических к бытовым, эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым аллергенам) обнаружена сенсибилизация к лесному ореху, арахису, яичному белку, молоку – класс I. IgЕ общий – 55 МЕ/мл. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости без патологии.
На основании жалоб, анамнеза, проведенных лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз «хроническая спонтанная крапивница тяжелой степени тяжести, неконтролируемая. Ангиоотеки мягких тканей лица, нижних конечностей. Субклиническая сенсибилизация к пищевым аллергенам (лесной орех, арахис, яичный белок, коровье молоко)».
С учетом неэффективности терапии увеличенными дозами неседативного антигистаминного препарата принято решение добавить к проводимой фармакотерапии омализумаб 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели в условиях дневного стационара амбулаторно-консультативного отделения аллергологии и иммунологии. После первого введения лекарственного препарата общие и местные побочные эффекты отсутствовали.
При повторной госпитализации через 4 недели после первой инъекции омализумаба у пациентки сохранялся прежний объем уртикариев и 1 эпизод ангиоотека лодыжек. Показатели UAS7 сохранялись на прежнем уровне – 42 балла, UCT – 0 баллов. С учетом отсутствия дозозависимого эффекта пациентка самостоятельно снизила дозу дезлоратадина 5 мг до 3 таблеток в сутки.
Через 4 месяца (16 недель) анти-IgE-терапии наблюдалось исчезновение ангиоотеков, уменьшение числа уртикариев, уменьшение показателя UAS7 до 22 баллов и увеличение UCT до 10 баллов. С учетом факта наличия предикторов медленного ответа данной пациентки на омализумаб (сочетание уртикариев и ангиоотеков, низкие показатели эозинофилов и базофилов крови, а также IgЕ общего) и положительной динамики на текущей терапии принято решение о продолжении лечения омализумабом 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели. Проведена замена дезлоратадина на биластин 20 мг – 2 таблетки в сутки.
Через 6 месяцев (24 недели) таргетной терапии омализумабом у пациентки сохранялся прежний объем уртикариев, а также был двукратный эпизод ангиоотека верхней губы и однократный эпизод отека лодыжек, UAS7 – 24 балла, UCT – 10 баллов. В связи с недостаточной эффективностью текущей фармакотерапии на основании изменений в терапевтическом подходе к лечению крапивницы (EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI, 2021), предполагающем возможность увеличения дозы и сокращения временнóго интервала введения до достижения полного контроля заболевания, принято решение об увеличении дозы омализумаба.
После получения письменного информированного согласия пациентки, согласно решению врачебной комиссии, инициирована терапия омализумабом в дозе 450 мг подкожно 1 раз в 4 недели. После введения увеличенной дозы лекарственного препарата общие и местные побочные эффекты отсутствовали. В связи с появлением болей в эпигастрии и диспепсических симптомов больная направлена на консультацию к гастроэнтерологу, где был выявлен эрозивный бульбит, ассоциированный с H. pylori. Проведен курс эрадикационной терапии.
Через 4 месяца (16 недель) терапии омализумабом в увеличенной дозе у пациентки исчезли ангиоотеки, значительно уменьшился кожный зуд, но сохранялся прежний объем волдырных высыпаний, показатель UAS7 составил 14 баллов с увеличением до 20–24 баллов к концу 2–3-й недели после инъекции, контроль заболевания не был достигнут: UCT составил 5 баллов.
С учетом сохранения симптомов с тенденцией к увеличению каждые 2–3 недели проведено изменение режима анти-IgЕ-терапии. После получения письменного информированного согласия пациентки, согласно решению врачебной комиссии, была инициирована терапия омализумабом 300 мг подкожно каждые 2 недели.
Через 1 месяц (4 недели) проводимой терапии у пациентки исчез кожный зуд, число уртикариев сократилось до 5–10 штук не более 3 раз в неделю, показатель UAS 7 снизился до 5 баллов, UCT увеличился до 13 баллов. Через 2 месяца (8 недель) курса терапии омализумабом в режиме 300 мг каждые 2 недели больная сообщила о полном исчезновении уртикариев и отсутствии ангиоотеков, при этом отметила 2 эпизода легкого локального кожного зуда, показатель UAS7 составил 0–2 балла, UCT – 16 баллов. На фоне отсутствия беспокоящих симптомов пациентка самостоятельно отменила прием неседативного антигистаминного препарата. С учетом достижения контроля крапивницы по желанию пациентки терапия омализумабом была прекращена. В течение последних 4 месяцев данные о рецидиве заболевания отсутствуют.
Обсуждение
В настоящее время накоплен большой научный и клинический опыт, свидетельствующий, что применение омализумаба обеспечивает быстрый контроль симптомов ХСК [31–34]. При этом остается часть пациентов, не отвечающих на проводимую ГИБТ через 16 недель, но демонстрирующих клинически значимые улучшения спустя 24 недели лечения [35]. Конкретный механизм, лежащий в основе позднего клинического ответа, остается до конца не известным [35]. В ряде зарубежных работ продемонстрировано, что положительный тест высвобождения гистамина из базофилов и проба с аутологичной сывороткой ассоциированы с более медленным ответом на ГИБТ омализумабом [36–37]. В научном обзоре российских коллег представлено, что помимо вышеперечисленных прогностических маркеров, эозинопения повышенный титр антинуклеарных антител, нормальный уровень D-димера также могут свидетельствовать о возможной резистентности к терапии омализумабом, особенно в стандартных дозах [38]. Опыт врачей из Турции продемонстрировал, что для пациентов с ХСК и поздним ответом на терапию может потребоваться увеличение дозы омализумаба до 300 мг каждые 2 недели или 600 мг каждые 4 недели [39]. Применение эскалационных доз ГИБТ в условиях реальной клинической практики позволяет достигать улучшения по показателям UAS7, UCT и значимого повышения качества жизни пациентов, не отвечающих на стандартную терапию омализумабом, а также дает возможность добиваться полного терапевтического ответа от 60% больных рефрактерной ХСК [40]. В дополнение к этому выявлен ряд факторов, которые могут влиять на необходимость повышения дозы омализумаба. Например, было показано, что пациентам с высоким индексом массы тела могут потребоваться повышенные дозы препарата для достижения полного контроля заболевания. Кроме того, можно ожидать, что пациенты, ранее получавшие циклоспорин А, и пациенты старшей возрастной группы могут не реагировать на стандартную дозу ГИБТ, но будут иметь больший успех в терапии при повышении дозы омализумаба [41]. Пациенты с низким уровнем IgE также могут нуждаться в увеличенных дозах препарата [42].
Заключение
Одним из текущих ограничений лечения омализумабом у пациентов с ХСК является фиксированный график дозирования без возможности адаптации терапии у конкретных пациентов. Омализумаб имеет хорошо зарекомендовавший себя профиль безопасности в более высоких дозах при тяжелой аллергической астме и широко используется для лечения взрослых и детей в клинических испытаниях и в реальной практике [43, 44].
Таким образом, накопленная научная база, а также личный опыт применения персонифицированного подхода к ГИБТ омализумабом при ХСК демонстрируют возможность достижения полного контроля заболевания у массы пациентов.
