Воспалительные заболевания ЛОР-органов занимают ведущее место в структуре современной патологии человека, вносят весомый вклад в формирование уровня заболеваемости в популяции и играют активную роль в возникновении разнообразных осложнений.
Одним из наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей является острый риносинусит (ОРС), в этиологии которого наряду с бактериальной инфекцией большую роль играют вирусы. Считается, что ОРС регистрируется у 5–10 % больных острыми респираторными заболеваниями, отличается склонностью к рецидивирующему течению и в 10–15 % случаев принимает хроническое течение. По экспертным оценкам, ОРС вирусной этиологии встречается в 200 раз чаще, чем бактериальной [1]. Значение этого факта обусловлено сложностью дифференциации природы воспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) в условиях повседневной клинической практики и выбора адекватных вариантов лечения.
Общепринятые методы диагностики ОРС включают: анализ жалоб и анамнестических сведений, переднюю риноскопию, рентгенографию ОНП.
Субъективные проявления ОРС определяются главным образом симптомами, характерными для острых респираторных заболеваний: заложенностью носа, наличием выделений из носа, головной болью, ощущением тяжести/болезненности в области проекции ОНП. Сравнительно часто в этих случаях наблюдаются кашель, слезотечение, недомогание, мышечные боли, лихорадка.
Типичными риноскопическими признаками ОРС являются отек и гиперемия слизистой оболочки, наличие патологического (гнойного) отделяемого, преимущественная локализация которого зависит от характера и распространенности воспалительных изменений в ОНП. При верхнечелюстном фронтальном синусите, вовлечении в процесс передних клеток решетчатой кости гнойное отделяемое определяется в среднем носовом ходе, а при сфеноидите, поражении задних клеток решетчатой кости – в верхнем носовом ходе (рис. 1). Необходимо отметить, что в большинстве случаев ОРС характеризуется распространением воспалительных изменений на слизистую оболочку нескольких пазух (полисинусит), в связи с чем определенная локализация гнойного отделяемого имеет относительное диагностическое значение. Следует помнить и о том, что в ряде случаев при окклюзии естественных выводных отверстий ОНП отделяемое в полости носа может не определяться, а субъективные проявления риносинусита (боль, нарушение носового дыхания) могут носить выраженный характер. Для уточнения диагноза в этих случаях показана рентгенография ОНП. В случаях затяжного и/или осложненного течения риносинусита, неэффективности предпринимаемого лечения показана компьютерная томография (КТ) ОНП, информативность которой гораздо выше рутинной рентгенограммы. При этом возможна детальная оценка не только характера патологических изменений в ОНП, но и состояния внутриносовых структур, нарушение которых играет важную роль в патогенезе риногенных синуситов.
Строго говоря, ни один из перечисленных методов не дает достаточных оснований для уточнения этиологии ОРС. Между тем с учетом существующих требований к антибактериальной терапии ОРС такое уточнение является важным этапом диагностического обследования больного.
Бактериологическое исследование материала, взятого из полости носа/ носоглотки, как правило, не позволяет с достаточной степенью достоверности судить о возбудителях ОРС в связи с высокой вероятностью обнаружения в исследуемом образце микрофлоры, вегетирующей на слизистой оболочке носа, а не в синусах. В этом плане более предпочтительным является культуральное исследование аспирата из пазухи, однако в амбулаторно-поликлинических условиях применение с этой целью пункции (зондирования) соответствующей пазухи применяется редко.
С учетом перечисленных обстоятельств в современных клинических рекомендациях дифференциацию вирусной и бактериальной этиологии ОРС предлагается осуществлять на основе оценки длительности и степени тяжести заболевания. Считается, что основным признаком острого бактериального риносинусита является сохранение симптомов заболевания на протяжении 10 дней.
При определении тяжести течения ОРС ориентируются в основном на выраженность клинической симптоматики. Легкую форму ОРС диагностируют в случаях, когда затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа сочетаются с субфебрильной температурой тела, умеренной головной болью, ощущением тяжести в носолицевой области, а на рентгенограмме определяется утолщение слизистой оболочки ОНП. При среднетяжелом течении ОРС отмечается усиление болевых ощущений (головная боль, боль в проекции ОНП, усиливающаяся при локальной пальпации и перкуссии) на фоне сохранения назальных симптомов и субфебрильной температуры. Наконец, тяжелая форма ОРС диагностируется у больных с высокой (более 38 ˚С) температурой тела, выраженными болевыми ощущениями (головной болью, болью в проекции ОНП, усиливающейся при локальной пальпации и перкуссии), а также при наличии (или подозрении на наличие) риногенных осложнений (орбитальных, внутричерепных, рис. 2).
Рентгенологические изменения в ОНП носят неспецифический характер и проявляются главным образом утолщением слизистой оболочки параназальных синусов, снижением их прозрачности (гомогенным/ негомогенным), уровнем жидкости. Перечисленные изменения могут локализоваться в одной или нескольких пазухах, что может влиять на тяжесть клинических проявлений ОРС.
С учетом современных рекомендаций показаниями к системной антибиотикотерапии ОРС являются отсутствие положительной динамики или прогрессирование заболевания на протяжении 10 дней, а также среднетяжелое и тяжелое (с осложнениями) течение ОРС.
При выборе антибиотика кроме степени тяжести заболевания необходимо учитывать вероятность выделения резистентных штаммов возбудителя ОРС. Считается, что частота встречаемости резистентного возбудителя выше у пациентов, получавших антибактериальное лечение в предшествующие 4–6 недель.
С учетом наиболее вероятных возбудителей ОРС – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (более половины всех случаев ОРС), а также Moraxella catarrhalis и региональных показателей резистентности этих микроорганизмов к антибиотикам (в РФ пневмококк и гемофильная палочка, выделенные при различных инфекциях, демонстрируют высокую чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/ клавуланату, амоксициллину/сульбактаму, цефалоспоринам II поколения) препаратом выбора при ОРС считается амоксициллин [2].
При недостаточности/отсутствии терапевтического эффекта или прогрессировании заболевания (контролируется через 72 часа после начала антибактериального лечения) показана смена антибиотика на препарат, активный в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzaeи M. catarrhalis. В качестве выбора антибиотика в этом случае рекомендуется амоксициллин/клавуланат. Этот антибиотик следует назначать также больным, получавшим антибактериальную терапию в предшествующие 4–6 недель, при высокой распространенности в регионе пенициллинрезистентных штаммов пневмококков, β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae. Кроме того, амоксициллин/клавуланат показан при среднетяжелом течении ОРС [3].
Как известно, амоксициллин/ клавуланат обладает широким спектром активности в отношении чувствительных к амоксициллину и β-лактамазопродуцирующим микроорганизмам. Эти свойства препарата обусловлены, в частности, наличием в его составе клавулановой кислоты – ингибитора β-лактамаз, которая инактивирует этот фермент и таким образом блокирует основной механизм резистентности бактерий к β-лактамным антибиотикам, сохраняя антибактериальную активность амоксициллина.
Определенные перспективы повышения эффективности антибиотикотерапии при ОРС связаны с использованием таблетированной формы амоксициллина/клавуланата пролонгированного действия (Аугментина СР), с режимом дозирования по 2000/125 мг (2 таблетки 2 раза в сутки). Каждая двухкомпонентная таблетка Аугментина СР содержит 562,5 мг амоксицилина немедленного и 437,7 мг замедленного высвобождения, а также 62,5 мг клавуланата в слое немедленного высвобождения. Особенности фармакокинетического профиля препарата обусловлены увеличением продолжительности действия за счет замедленного высвобождения его компонентов.
В клинических наблюдениях констатирована высокая эффективность амоксициллина/клавуланата с замедленным высвобождением при лечении внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumoniae, включая антибиотикорезистентные штаммы. Показано, в частности, что клиническая эффективность препарата составила 97,7 % у пациентов с пневмонией, вызванной резистентными штаммами, и 93,1 % у пациентов с пневмонией, вызванной чувствительными штаммами. В итоге эффективность препарата при лечении внебольничной пневмонии превышала 87 % [4]. Отмечается бактериологическая и клиническая эффективность амоксициллина/ клавуланата в форме с замедленным высвобождением при лечении острого бактериального риносинусита [5].
Таким образом, применение амоксициллина/клавуланата в форме с замедленным высвобождением обеспечивает более высокую активность в отношении этиологически значимых возбудителей ОРС, что открывает дополнительные возможности повышения эффективности антибиотикотерапии ОРС.
Информация об авторе:
Носуля Евгений Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии РМАПО.
E-mail: nosulya@bk.ru
