Синдром раздраженного кишечника (СРК) занимает ведущееместо среди функциональных гастроинтестинальных расстройств. В соответствии с международным консенсусом (Римские критерии III) СРК определяют как комплекс функциональных (т. е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств, основными клиническими симптомами которого являются больв животе и/или абдоминальный дискомфорт не реже трех дней в месяцобщей продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних6 месяцев, сопровождающиеся двумяиз трех признаков: уменьшением симптомов при дефекации, изменениемчастоты и формы (внешнего вида)стула [1, 2].
В зависимости от характера и комбинации клинических симптомов выделяют четыре основных варианта СРК[1–4]:
• вариант с преобладанием запоров(СРК-З): твердый, или фрагментированный, стул более 25 % и жидкий, кашицеобразный, – менее 25% случаев из числа опорожнений;
• вариант с преобладанием диареи(СРК-Д): жидкий (кашицеобразный) стул более 25 % и твердый, илифрагментированный, стул – менее25 % случаев из числа опорожнений;
• смешанный (СРК-М; перемежающийся): твердый, или фрагментированный, стул более 25 % и жидкий(кашицеобразный) – менее 25 %случаев из числа опорожнений;
• неклассифицированный вариант(СРК-Н).
При любом из этих вариантов ведущим симптомом заболевания являетсяабдоминальная боль. Главные механизмы развития боли обусловлены висцеральной гипералгезией и нарушениеммоторики кишечника. Для СРК характерны гиперкинетические моторныерасстройства со стороны циркулярного слоя гладких мышц (ГМ) кишечной стенки, отвечающих за тонус кишки, сразвитием гладкомышечного спазма.В случае СРК с запором спазм ГМсопровождается нарушением кишечного транзита [5, 6].
Двигательная функция кишечника находится под контролем многочисленных регулирующих влияний (центральной, периферической, энтеральной нервных систем и желудочно-кишечных пептидов, определяющихнормальный тонус и сократительнуюактивность ГМ кишечной стенки)[7–10]. На конечном этапе сбалансированная работа гладкомышечногоаппарата зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме миоцита.Ионы кальция поступают в миоцитчерез специализированные мембранные каналы. Открытие кальциевыхканалов приводит к увеличению концентрации кальция, образованию комплекса актин–миозин и сокращениюГМ, а блокирование каналов сопровождается, соответственно, уменьшением концентрации кальция в миоците иего расслаблением [8]. Поскольку гладкомышечный спазм является одной изосновных составляющих абдоминальной боли при СРК, его устранение становится весьма актуальной задачей,при решении которой возникают значительные трудности из-за смешанныхмеханизмов возникновения. ЛечениеСРК должно быть комплексным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных негативных воздействий [3, 4,6, 11]. В настоящее время нет идеальных средств для подобной коррекции. Препаратами выбора для снятия спазма любого генеза и купирования боли,особенно при функциональных нарушениях работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), считают миотропныеспазмолитики (МС) [4, 6, 12, 13], воздействующие на конечный этап формирования гиперкинезии независимоот ее причины и механизма.
Уже давно было отмечено, что у блокаторов кальциевых каналов (нифедипина и верапамила), применяемых в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, имеется релаксирующеевлияние на ГМ ЖКТ. Это послужило толчком для создания еще однойгруппы современных эффективных МС – селективных блокаторов кальциевых каналов ГМ ЖКТ.Классическим представителем этойгруппы является пинаверия бромид (Дицетел) [3, 4].
Целью исследования явилась оценкавлияния Дицетела на интенсивностьабдоминального болевого синдромаи диспепсических явлений у больных СРК при курсовом приеме.
Материал и методы
Клиническое исследование препарата Дицетел было проведено на базе консультативно-диагностического отделения МОНИКИ и гастроэнтерологического центра больницы№ 3 Подольска. В исследование быливключены 46 больных СРК: 36 женщини 10 мужчин с длительностью заболевания 2–9 лет в возрасте от 19 до 43 лет. Диагноз СРК был установлен послеполного клинического обследования,в процессе которого были исключеныдругие заболевания, имеющие сходные клинические симптомы.
Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены 24 больных СРК-З; во 2-ю – 22 пациента с СРК-М. У всех больных присутствовал болевой синдром разной степени интенсивности.
Больные обеих групп получали лечение Дицетелом по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 2 недельв виде монотерапии. Другие препараты, купирующие боль и влияющиена характер стула или явления метеоризма, не применяли. На протяжениивсего времени исследования (14 дней)за больными ежедневно наблюдали:три раза (до лечения, через 7 дней и после лечения) на каждого пациента
заполняли учетную форму.
Все больные с целью верификациидиагноза были полностью обследованы с помощью клинических, инструментальных (гастродуоденоскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости) и лабораторных(клинический анализ крови, мочи,кала, определение уровня амилазы вмоче, биохимический анализ крови,включающий определение уровнейбилирубина, липидов, печеночных ферментов, креатинина, мочевины,глюкозы, электролитов, амилазы илипазы крови) методов.
В течение всего времени учитывалась частота и интенсивность побочных эффектов.
Для оценки эффективности лечениябыло выбрано два критерия: индексболи (ИБ), т. е. интенсивность абдоминального болевого синдрома, и общийдиспепсический индекс (ОДИ), определяемый интегрально по комплексуклинических симптомов, характерныхдля СРК. Каждый больной вел дневник самоконтроля, в котором ежедневноотмечал все исследуемые клиническиепризнаки: интенсивность болевогосиндрома и диспепсических нарушений, общее самочувствие.
ИБ оценивался по визуальнойаналоговой шкале длиной 10 см, где0 соответствует отсутствию боли, а 10 –нестерпимой боли. Остальные симптомы (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, чувство дискомфорта, нарушениестула, метеоризм) оценивались в баллах от 0 до 3: 0 – отсутствие симптома,1 – симптом слабо выражен, 2 – симптом умеренно выражен, 3 – сильновыражен. Трижды за время наблюдения (при первичном осмотре, через7 дней и в конце лечения) рассчитывались ИБ и ОДИ (по общей сумме баллов для диспепсических явлений).Результаты применения Дицетела вотношении ИБ определены как:
• отличные – при полном купировании боли или ее уменьшении более чем на 70 %;
• хорошие – уменьшение интенсивности боли на 50–70 %;
• удовлетворительные – уменьшение интенсивности боли менее чемна 50 %;
• без эффекта – в отсутствие положительной динамики или при отрицательной динамике.
Результаты
Характеристика болевого синдрома
Исходный уровень ИБ был практически одинаковым у больных СРК-З и СРК-М. Интенсивность абдоминальной боли в обеих группах до лечения Дицетелом соответствовала в среднем 6,7 и 6,3 балла с колебаниями от 3 до8 баллов. Через 7 дней лечения ИБснизился до 4,0 баллов в первой группеи до 4,2 – во второй, т. е. в среднемна 59,7 и 66,7 %. После 2-недельногокурса лечения ИБ в 1-й группе был3,1 балла, во 2-й – 2,7 балла. Общийуровень снижения ИБ составил 46,3 и 43 % соответственно по сравнениюс исходными показателями. Такимобразом, степень снижения ИБ в группах также была почти одинаковой.Степень уменьшения абдоминальнойболи к концу лечения в соответствиис критериями оценки эффективностипредставлена в таблице.
Таблица. Результаты лечения больных СРК Дицетелом, n (%).
Как видно из таблицы, частотадостижения отличного и хорошегорезультатов была сравнимой в обеихгруппах и в сумме составила 50 %.Удовлетворительный результат по ИБ вгруппах был неодинаков: в 1-й группе –33,3 %, во 2-й – 18,2 %. Таким образом, в общей сложности положительную динамику ИБ за время лечениямы наблюдали у 83 и 68 % больных двухгрупп соответственно. В 16,7 и 31,8 %случаев в 1-й и 2-й группах влиянияДицетела на абдоминальную боль отмечено не было.
Параллельно уменьшению болиотмечено и снижение выраженностиметеоризма, однако интенсивностьэтого симптома не поддавалась количественной оценке.
Характеристика диспепсическогосиндрома
СРК протекал преимущественнос запорами у 24 больных. Характерстула у этих пациентов соответствовал диагностическим критериям (Римские критерии III) для СРК-З.В этой группе к концу курса лечениясамостоятельный, хотя и нерегулярный, стул появился у 11 (45,8 %)
пациентов, у остальных больных по-прежнему оставался стойким запор. Во 2-й группе (СРК-М) неполную нормализацию стула (как запора, так и диареи) наблюдали у 8 (36,3 %) пациентов. Более четко можно было оценить ОДИ: сумму баллов всех диспепсических симптомов, включая и характеристику стула. Так, ОДИ до лечения в обеих группах был сопоставимым и оценивался в 17, 3 и 19,3 балла соответственно. Через 7 и 14 дней отмечена умеренная положительная динамика. К концулечения ОДИ составил 12 баллов в обеих группах, снижение – приблизительно 30 и 40 %.
Оценка переносимости
У 40 больных отмечена хорошая переносимость Дицетела без развития побочных эффектов. В шести случаях наблюдали усиление в животе болей и метеоризма, что потребовало отмены препарата. Однако после отмены Дицетела эти явления не прекратились, возникла необходимость в применении холинолитиков и анальгетиков. Дополнительное обследование не выявило органических причин для усиления боли, поэтому мы полагаем, что причиной увеличения интенсивности боли были не побочные эффекты Дицетела, а его недостаточная эффективность.
Обсуждение
Базисными средствами лечения любого клинического варианта СРК являются спазмолитические препараты. Для достижения релаксационного эффекта на периферическом уровне, снижения сократительной активности ГМ, устранения спазма и восстановления нормального транзита традиционно применяют релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ двух основных групп: холинолитики и МС [7, 20]. Группа МС включает препараты с разным механизмом действия: папаверин и дротаверин (ингибиторы фосфодиэстеразы, способствуют внутриклеточному накоплению цАМФ), селективный спазмолитик прямого действия мебеверин (блокатор натриевых каналов) и селективные блокаторы
кальциевых каналов ГМ ЖКТ.
Препарат Дицетел (пиноверия бромид) относится к последней группе. Преимуществом этого препарата считается отсутствие системных холинолитических эффектов, а также системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного блокаторам кальциевых каналов группы нифедипина. Это определяет целесообразность его применения при спастических сокращениях ГМ желудка и кишечника, сопровождающихся болевыми ощущениями при различных гастроинтестинальных расстройствах, в т. ч. при СРК. На настоящий момент спазмолитики прямого миотропного действия с селективным влиянием на ГМ ЖКТ являются неотъемлемой и весьма эффективной частью комплексного лечения пациентов с функциональными гастроинтестинальными расстройствами.
Целью нашего клинического исследования была оценка эффективностиДицетела при купировании абдоминальной боли и симптомов диспепсииу больных СРК, поэтому препарат применялся в виде монотерапии. В группахнаблюдения обращал на себя вниманиепрежде всего одинаковый исходный ИБи одинаковая реакция на препарат вэтих группах к концу лечения (сопоставимый процент снижения интенсивности болевого синдрома на 53,7 и 57 % соответственно). Результаты исследования показали, что Дицетел являетсяэффективным симптоматическим средством для купирования болевого синдрома и улучшения функций кишечника у больных СРК. Отличные и хорошиерезультаты были получены у половиныбольных в обеих группах. Следует, однако, отметить, что действие Дицетелас оценкой эффективности “удовлетворительно” в группах различалось (см. таблицу), что, по-видимому, обусловлено большим числом пациентов с интенсивной болью во 2-й группе, хотясредние значения исходного ИБ были одинаковыми. Полностью абдоминальная боль была купирована лишь у трех больных в каждой группе. Полагаем, это обусловлено монотерапией Дицетелом, в то время как лечение СРК требует комплексного патогенетического подхода, включающего влияние на центральную и периферическую нервную системы, применение психотропных и слабительных средств, а в перспективе использование препаратов, регулирующих работу серотониновых рецепторов. У части больных в обеих группах положительной динамики со стороны болевого синдрома отмечено не было, что мы также связываем с монотерапией. Однако в этих случаях нельзя исключать отсутствия у некоторых больных чувствительности к препарату.
Интересно, что у части больных в группе СРК-З (у пациентов с легким и умеренно выраженным болевым синдромом) на фоне приема Дицетела появился самостоятельный стул. Это наблюдение заслуживает, с нашей точки зрения, внимания. Возможно, применение слабительных средств совсем не всегда необходимо больным СРК: может быть, достаточно восстановления кишечного транзита с помощью спазмолитиков.
Динамика ОДИ в обеих группах была одинаково положительной, но значительно менее выраженной, чем динамика ИБ, что также объясняется отсутствием комплексного лечения. В заключение следует сказать, что Дицетел, являясь миотропным спазмолитиком, селективно влияющим на тонус ГМ ЖКТ, может с успехом применяться при лечении абдоминальной боли у больных СРК, по крайней мере с двумя вариантами течения: СРК-З и СРК-М. Наиболее целесообразно включать Дицетел в общий комплекс лечебных мероприятий, но в ряде случаев при умеренно выраженном болевом синдроме он может быть эффективным и в виде монотерапии.
Выводы
1. Интенсивность абдоминальнойболи одинакова у больных СРК-З иСРК-М. Запор, по-видимому, не вносит дополнительного вклада в развитие болевого синдрома у пациентов.
2. Степень снижения интенсивностиболи под влиянием Дицетела у больных СРК с разными вариантамитечения практически одинакова.
3. Дицетел в виде монотерапии прикурсовом применении дает положительный клинический эффект болеечем у 50 % больных независимо отклинического варианта СРК.
4. В ряде случаев уменьшение интенсивности боли на фоне лечения Дицетелом сопровождается нормализацией стула без дополнительного приема слабительных препаратов.
