Периартикулярная патология, затрагивающая мышцы, сухожилия и их оболочки, связки, фасции, апоневрозы, а также капсулу суставов, представлена огромным спектром изменений – от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям. Причиной поражения сухожилий и энтезисов могут быть внешние и внутренние факторы. К внешним факторам, способным вызывать дегенерацию сухожильной ткани, относят перегрузку (изменение стереотипа физической нагрузки), травмы (однократные или повторные микротравмы), локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в толщу сухожилия. К внутренним –
врожденные аномалии структур сустава, приводящие к нарушению биомеханики, дисбаланс мышц, окружающих сустав, гиподинамию (иммобилизацию), гипермобильность, нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастную инволюцию опорнодвигательного аппарата, метаболические и эндокринные расстройства. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов.
Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и расстройствами движений. Однако дифференцировать мягкотканую патологию необходимо
прежде всего с поражением собственно сустава (табл. 1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика поражения сустава и периартикулярных тканей.
Запястье и кисть состоят из множества мелких суставов, действующих как одна функциональная единица. Сходство функции отдельных анатомических элементов приводит к тому, что изолированное повреждение каждого из них клинически проявляется идентично, что затрудняет диагностику. Обследование должно быть направлено на оценку выраженности болезненности, припухлости, наличия деформаций, объема движений в каждом отдельном суставе.
После осмотра с тыльной, ладонной и латеральных поверхностей кисти, а также после проведения двухпальцевого способа пальпации суставов кисти (лучезапястный сустав пальпируется большими пальцами рук с тыльной поверхности, при этом треугольное пространство между лучевой, ладьевидной
и полулунной костями обычно легко определяется и служит срединной линией сустава) обследуют функциональную способность кисти:
• тест на “кистевой хват” – при крепком сжатии руки в кулак оценивается способность пальцев глубоко заворачиваться в кисть;
• точный “пальцевой хват” – возможность поочередного соединения кончиков всех пальцев с кончиком большого пальца.
Для оценки функции кисти в целом исследуют способность сжимать пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в кулак составляет 100 %, невозможность сжатия –
0 %. Между этими крайними границами устанавливают промежуточные степени. Кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см –75 % сжатия пальцев в кулак; 50 %
сжатия – расстояние между кончиками пальцев и поверхностями тенара игипотенара 5–6 см, 25 % – указанное расстояние равно 10–12 см.
Выявление периартикулярных точек болезненности вне суставной линии может свидетельствовать о бурсите, теносиновите или энтезопатии.
Периартикулярные поражения мягких тканей, в т. ч. области кисти, –нередкая причина обращения за медицинской помощью. Основу диагностики мягкотканных поражений составляют анализ жалоб и клинический осмотр.
Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев – поражение сухожилия сгибателей пальцев или кольцевидной связки в области межфаланговых суставов вследствие первичного или вторичного
дегенеративно-воспалительного процесса. На сухожилии сгибателя появляется узелок, затрудняющий скольжение сухожилия во влагалище на уровне фиброзных каналов.
Пациент жалуется на ощущение щелчка при сгибании и разгибании пальца. При прогрессировании процесса палец застывает в положении сгибательной или разгибательной контрактуры. При осмотре пальпируется узелок на ладони или ладонной поверхности пальца в проекции сухожилия сгибателя.
Стенозирующий теносиновит длинного абдуктора и короткого разгибателя 1-го пальца (болезнь де Кервена) – заболевание впервые описано как профессиональная болезнь прачек. В настоя-
щее время встречается среди молодых женщин в первые месяцы после родов (резкое увеличение домашней нагрузки) и среди больных гипермобильным синдромом. Пациенты жалуются на появление приступов интенсивной боли в области “анатомической табакерки” (1,5–2,0 см проксимальнее основания 1-го пальца кисти). При осмотре отмечается умеренная дефигурация над зоной воспроизведения боли. Диагностический тест – воспроизведение болевого приступа при приведении 1-го пальца к ладони, фиксация его другими пальцами, пассивное или активное отведение кулака в сторону локтя. Дифференциальный диагноз проводят с лучевым стилоидитом, при котором максимальная болезненность локализуется проксимальнее – над шиловидным отростком, и усиливается
при активной супинации запястья.
Синдром запястного канала обусловлен главным образом сдавлением срединного нерва в области запястья вследствие утолщения или отека синовиальной оболочки мышц-сгибателей. В результате хронического воспаления, обусловленного постоянной повторяющейся нагрузкой, она становится грубее, утолщается, отекает, что повышает давление внутри канала запястья. Повышенное
давление вызывает венозный застой, отек, что приводит к ишемии (нарушению кровоснабжения) нерва.
Ведущие причины туннельного синдрома (компрессионной невропатии) “карпального канала”:
• травма запястья;
• ревматоидный артрит;
• сахарный диабет;
• гипотиреоз;
• акромегалия;
• амилоидоз (первичный и вторичный)
• беременность.
Встречаются также случаи идиопатического туннельного синдрома.
Среди жалоб на первое место выходят боль жгучего характера, онемение и покалывание в большом, указательном, среднем, иногда – в безымянном, пальцах кисти. Симптомы имеют непостоянный характер и связаны с определенными действиями (например, вождение, чтение газеты, рисование).
Если онемение возникает и в мизинце или распространяется на тыл кисти, это говорит о другой патологии. Для синдрома запястного канала характерно ночное появление симптомов, уменьшающихся при встряхивании кисти и запястья, растирании, размахивании опущенных рук. Возможно ощущение скованности в пальцах кистей по утрам. Нередко возникают вегетативные расстройства – изменение цвета кожи, температуры. У ряда пациентов отмечается потеря мышечной силы кисти (при захвате с участием большого пальца). Однако потеря обратной связи из-за расстройства чувствительности
и боль – более важные причины слабости и неточности движений, нежели потеря двигательной функции как таковой.
Объективная оценка туннельного синдрома запястного канала сводится к проведению ряда диагностических тестов:
• симптом Тинеля – постукивание над местом прохождения нерва вызывает ощущение покалывания в пальцах;
• тест Фалена – пассивное сгибание и разгибание кисти в лучезапястном суставе усиливает ощущения онемения, покалывания и боли;
• манжеточный тест – при наложении манжетки для измерения артериального давления выше места сдавления, нагнетании ее до уровня нормального систолического артериального давления и выдержки в течение минуты при наличии туннельного синдрома появляются парестезии в зонах, которые снабжает этот нерв.
При объективном исследовании могут отмечаться нарушение отведения 1-го пальца кисти и снижение болевой чувствительности.
При выявлении “свисающей кисти” следует исключить поражение лучевого нерва, которое часто происходит вследствие его повреждения в подмышечной впадине или в спиральной борозде лучевого нерва плечевой кости (“паралич субботней ночи”, “паралич новобрачного”). Появляется слабость мышцы супинатора, плечелучевой мышцы, разгибателей запястья и пальцев. Потеря кожной чувствительности обычно затрагивает область “анатомической табакерки” (табл. 2).
Таблица 2. Внесуставные причины болей в кисти и лучезапястном суставе.
Среди многих методов лечения мягкотканной патологии области лучезапястного сустава и кисти (противовоспалительная и анальгетическая терапия, физиотерапевтические методы лечения)
наиболее эффективно локальное введение ГКС в область поражения (в запястный канал при синдроме запястного канала, в сухожильное влагалище длинной мышцы, отводящей большой палец, короткого разгибателя большого пальца кисти при болезни де Кервена и т. д.).
Однако не меньшей эффективностью обладает назначение нестероидных противовоспалительных средств коротким курсом. Одним из современных препаратов указанной группы является кетопрофен (Фламакс®) – производное арилкарбоксиловой кислоты. Препарат оказывает выраженные противовоспалительное и анальгезирующее действия, связанные с подавлением активности циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2, регулирующих синтез простагландинов. Препарат быстро и полностью всасывается после перорального приема,время достижения пиковой концентрации в плазме крови составляет 1 час, биодоступность – 90 %. Преимуществом Фламакса® является его представленность в разных формах: таблетки 100 мг, капсулы 50 мг, ампулы 2 мл, 50 мг/мл. Клиническая эффективность кетопрофенов также доказана при хронических болевых синдромах, остеоартрозе, ревматоидном артрите,
подагре.
Таким образом, кетопрофен можно использовать в течение достаточно длительного времени с целью полного купирования болевого синдрома у пациентов с периартикулярными болевыми синдромами разной локализации. Рациональное применение разных форм препарата Фламакс® позволяет быстро уменьшать боль и воспаление в пораженных структурах околосуставных тканей.
