Термином “предменструальный синдром” (ПМС) обозначают клинические ситуации, характеризующиеся разнообразными, циклически повторяющимися физическими, эмоциональными,
поведенческими и познавательными симптомами, которые развиваются в течение лютеиновой фазы менструального цикла (МЦ), сказываются на состоянии здоровья женщины и исчезают после начала менструации [16, 20, 24, 26].
Большинство женщин репродуктивного возраста отмечают наличие одного или нескольких симптомов ПМС в течение множества МЦ [22, 32, 33], и хотя тяжесть, а также частота симптомов могут различаться в отдельных циклах, их характер, как правило, является устойчивым.
Первые упоминания о ПМС в научной литературе датируются 1847 г.: E.F. Von Feuchtersleben
писал: “Менструации у чувствительных женщин почти всегда сопровождаются душевным беспокойством, раздражительностью и унынием”. Введение понятия “предменструальное напряжение” в 1931 г. явилось точкой отсчета в изучении этого патологического состояния. В своей статье
“Гормональные причины предменструальной напряженности” (англ. The hormonal basies of premenstrual tension) R.T. Frank дал официальное определение состоянию, которое назвал термином “предменструальное напряжение” (англ. premenstrual tension), а также сформулировал и объяснил некоторые возможные причины физиологических и психических нарушений, в частности, как считал автор, обусловленных гормональными нарушениями, а именно снижением уровня сывороточного прогестерона [13, 15].
В 1992 г. этот сложный патологический симптомокомплекс, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, был включен в качестве нозологической формы в раздел “Гинекология” десятого издания Международной классификации болезней ВОЗ [12]. Наиболее тяжелые проявления ПМС в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) были выделены в отдельную нозологическую единицу – “дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы”, или “предменструальное дисфорическое расстройство” (ПМДР) [12, 23].
Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием [1, 3, 5, 6]. Описано от 150 [4] до 200 его симптомов [10], встречающихся в разных сочетаниях. Наиболее частыми являются напряжение, отек и боли в молочных железах; головные боли, головокружение; прибавка массы тела;
дискомфорт в абдоминальной области: вздутие, понос, боли, задержка стула; жажда; тошнота, рвота; изменение аппетита: тяга к спиртному, острым блюдам, сладкому; боли во всем теле или конечностях, спине, суставах, пояснице; гиперестезии в различных частях тела; возбуждение; сонливость; бессонница; депрессия и усталость.
М.Н. Кузнецова симптомы ПМС сгруппировала в следующие симптомокомплексы [4]:
Симптомы, отражающие нервнопсихические нарушения: раздражительность, депрессию, плаксивость
и агрессивность (встречаются среди 70–90 % женщин).
Симптомы, являющиеся следствием вегетососудистого дисбаланса: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия и изменение артериального давления (встречаются среди 20–40 % пациенток с ПМС).
Симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений: масталгия, отеки, метеоризм, зуд, ознобы, снижение памяти и зрения, жажда, одышка и повышение температуры тела (встречаются среди 60 % пациенток).
На основе классификации М.Н. Кузнецовой было выделено пять клинических форм предменструального синдрома [7]:
• нервно-психическая с преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость,
плаксивость, агрессивность;
• отечная, характеризующаяся развитием выраженной масталгии, отечностью лица, голеней, пальцев рук,повышенной потливостью, повышенной чувствительностью к запахам;
• цефалгическая, при которой может возникать пульсирующая головная боль, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой, у трети женщин отмечаются депрессия, боль в области сердца, онемение рук;
• кризовая форма, характеризующаяся возникновением симпатоадреналовых кризов с повышением
артериального давления, чувством сдавления за грудиной, страхом смерти, сердцебиением;
• атипичная форма ПМС.
На протяжении последних лет предпринимались многочисленные попытки создания новых диагностических критериев ПМС на основе выделения наиболее патогномоничных симптомов. U. Halbreich (2003), В.И. Кулаков (2007) предложили в зависимости от выраженности клинических признаков подразделить ПМС по степени тяжести на легкую и тяжелую [6, 8]. По данной классификации ПМС легкой степени характеризуется появлением 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности одного или двух признаков. Для ПМС тяжелой степени свойственно появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 признаков резко выражены [20].
Тем не менее, несмотря на все попытки дать определение этому патологическому состоянию, имеющему множество различных проявлений и симптомов, четкое определение данного симптомокомплекса отсутствует и исследования в этом направлении продолжаются. Так, J. Potter (2009) на популяционном уровне выявлена значительная индивидуальная вариабельность симптоматики, выражающаяся в флуктуации симптомов ПМС от цикла к циклу, что, по мнению автора, необходимо учитывать при долгосрочном наблюдении и лечении таких пациенток [27]. В исследовании W. Freeman (2010) с участием 1081 женщины с помощью метода логистической регрессии были установлены следующие 6 симптомов, патогномоничные для ПМС: беспокойство/напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям [17].
В настоящее время по рекомендации многих исследователей ПМДР в рамках ПМС выделено в отдельную нозологическую форму, что обусловлено прежде всего высокой частотой (75 %) психоэмоциональных расстройств у женщин с ПМС. Из них только 3–8 % выраженность симптомов позволяет поставить диагноз ПМДР [11, 18, 28, 29, 30]. Пациентки с ПМДР отмечают раздражительность, плаксивость, нерешительность, забывчивость, ипохондрические мысли, замкнутость, немотивированный страх перед “ожидаемым несчастьем”, ощущение одиночества, плохое настроение. Из-за мнительности, повышенной требовательности к окружающим возникают
с ними конфликты. В более тяжелых случаях может быть дезориентация и склонность к агрессии, являющаяся следствием нарастания тревожно-депрессивных расстройств [11]. Я.С. Зинкевич установлено (2003), что в лютеиновой фазе уровень тревоги, оцененный по шкале самооценки Цунга, возрастает на 67,86 %, депрессии – на 59,78 %. По шкале Гамильтона аналогичные показатели увеличиваются на 53,56 и 57,9 % соответственно [2].
С целью конкретизации критериев ПМС и ПМДР Всемирная организация здравоохранения и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists) опубликовали диагностические критерии, согласно которым для постановки диагноза ПМС было достаточно наличия одного циклически повторяющегося симптома из широкого спектра физических и эмоциональных признаков, появляющихся в течение лютеиновой фазы МЦ [9]. ПМДР как отдельная клиническая нозологическая единица имеет четкое определение в DSM-IV [12]. Чтобы
отвечать критериям DSM-IV, патологические симптомы должны отмечаться за неделю до предполагаемой менструации и исчезать в течение нескольких дней после начала фолликулярной
фазы. Кроме того, они должны быть достаточно выраженными и оказывать негативное влияние на работоспособность, семейные и социальные отношения. Для постановки диагноза ПМДР минимум 5 из 11 симптомов (при условии, что хотя бы один из них дисфорический) должны присутствовать в большинстве циклов в течение предшествующих 12 месяцев. Кроме того, клиническая симптоматика
должна быть подтверждена данными дневников наблюдений не менее чем за два последовательных МЦ.
По мнению U. Halbreich (2007), недостатками существующих критериев ACOG и DSM-IV являются:
• необходимость самостоятельной, а следовательно, субъективной оценки степени тяжести имеющихся
симптомов, на которую значительное влияние оказывают личностные особенности женщины, восприятие, переносимость и субъективное определение того, что можно считать “тяжелыми” проявлениями;
• отсутствие методологии оценки тяжести проявлений ПМС/ПМДР.
Это объясняет необходимость дальнейшего изучения данного состояния.
В настоящее время предложено много анкет, опросников для измерения интенсивности различных симптомов ПМС. В 1994 г. D.J. Budeiri(1994) упомянул о наличии более 65 анкет и шкал для изучения ПМС [10]. С течением времени число опросников увеличилось, что только усугубило существующую проблему, неопределенность в понимании вопроса [14, 31] и в значительной степени затруднило
научную оценку результатов различных клинических исследований ПМС. Косвенные статистические показатели оценки их результатов типа стандартизированного среднего различия или величины эффекта [34] обеспечили только частичное решение этой проблемы.
Лишь в 2007 г. усилиями согласительной комиссии между экспертами ВОЗ и ACOG были предложены
обновленные диагностические критерии ПМС:
1. Диагностический код ICD (international classification of diseases, международная классификация
болезней): ПМС включен в новый раздел “междисциплинарные диагнозы”.
2. Название: ПМС – предменструальный синдром (различные симптомы или группы симптомов могут присутствовать в рамках данного синдрома).
3. Определение: ПМС отличается временем появления симптома (ов) и характеризуется наличием симптома (ов), связанного с предменструальной фазой цикла, характеризующегося цикличностью и являющегося достаточно серьезным, чтобы вызывать ухудшение состояния и дистресс [19].
Диагноз ПМС можно поставить в случае наличия представленных критериев с учетом их количественной оценки [U. Halbreich, 2007].
Диагностический критерий 1:
• Симптом (ы): ПМС характеризуется отсутствием определенного набора симптомов. Любой симптом может квалифицироваться как проявление ПМС, если он удовлетворяет утвержденным критериям.
• Для оценки тяжести клинических симптома (ов) рекомендуется использование 10-балльной шкалы,
где 0 – отсутствие симптомов, 1–3 –незначительные проявления, 4–6 –умеренные проявления, 7–10 –
тяжелые проявления, что позволит разграничивать в клинических исследованиях пациенток с тяжелыми симптомами ПМС (> 7) и умеренными их проявлениями (> 4).
• Выбор времени оценки симптомов определен как 14 дней до начала менструации и в течение 5 дней менструального кровотечения.
• Длительность симптоматического периода должна находиться в интервале от 2 до 14 дней.
• Для проведения начального скрининга необходимо анализировать два из последних трех последова-
тельных МЦ; а для набора участниц в исследование – два из трех циклов, в течение которых осуществляется контроль симптомов.
Диагностический критерий 2:
• Длительность бессимптомной стадии должна составлять от 6 до 10 дней МЦ.
• Под “отсутствием” симптомов понимается их тяжесть, оцененная в 0–3 балла из 10.
Диагностический критерий 3:
• Для количественной оценки таких качественных понятий, как “ухудшение”, “дисфункция” и “дистресс”, должна использоваться адаптированная шкала оценки потери трудоспособности Sheehan (Sheehan Disability Scale). При этом “ухудшение и/или дистресс” должны длиться не менее 2 дней.
Диагностический критерий 4:
• Симптомы должны удовлетворять критерию цикличности: необходимо четкое разграничение понятий “отсутствие симптома” (ниже порога) и “наличие симптома” (выше порога).
• Повторные клинические наблюдения должны быть выполнены по крайней мере дважды – в течение
симптомной и бессимптомной стадий.
• Необходима ежедневная оценка симптомов самими пациентками в течение двух не обязательно последовательных циклов.
Диагностический критерий 5
Клинические симптомы, которые могут являться проявлением заболеваний, представленных в таблице, не должны включаться в анализ.
Таблица. Дифференциальная диагностика предменструального синдрома [U. Halbreich, 2007].
В настоящее время диагноз ПМС ставится достаточно редко. Это может быть обусловлено высокой загруженностью врачей, необходимостью индивидуального подхода к пациентке, отсутствием унифицированных анкет, лабораторных критериев, подтверждающих диагноз, и т. д. [19,
21, 22, 25]. В связи с этим эксперты пришли к соглашению, что в том случае, если пациентка настаивает на быстрой постановке диагноза в отсутствие каких-либо других нарушений и патологических состояний, она может заполнять дневник ежедневной оценки симптомов ПМС в течение только одного МЦ. При этом женщине должны быть даны четкие разъяснения по правилам заполнения дневников, в случае возникновения вопросов предоставлена возможность внеочередного визита или телефонного контакта с врачом. Женщинам с ПМС визит к врачу желательно проводить в
середине I фазы МЦ, когда симптомы ПМС отсутствуют [U. Halbreich, 2007], при этом наблюдение за пациентками может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре [19, 24].
Таким образом, разработанные и представленные клинико-диагностические рекомендации и кри-
терии способствовали существенному прогрессу в изучении ПМС/ПМДР, более точной постановке диагноза и, соответственно, своевременному назначению лечения.
Несмотря на многочисленные работы и широкий интерес исследователей к проблеме ПМС/ПМДР, многие его аспекты до сих пор остаются недостаточно изученными. Проблемы связаны с необходимостью создания универсальных клинико-диагностических критериев ПМС/ПМДР, улучшением методологии эффективной оценки симптомов и их статистического анализа, по возможности исключения частого и даже ежедневного контроля состояния пациентки, особенно при долгосрочных клинических или эпидемиологических исследованиях. Все это указывает на целесообразность и необходимость дальнейшего углубленного изучения данного вопроса.
