Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника занимают первое место по распространенности среди всех заболеваний опорно-двигательной системы [16]. Остеоартроз (ОА) – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичным поражением суставного хряща и дальнейшим вовлечением в процесс субхондральной кости и окружающих мягких тканей (капсулы сустава, связок, синовиальной оболочки). На долю ОА (артроза) приходится 60–70% всех заболеваний суставов, артрозом болеют 10–12% населения. Частота заболеваний нарастает с возрастом. Так, после 50 лет артроз встречается у 27,1%, а после 70 лет – у 90% населения. В последние годы отмечается выраженное «омоложение» заболевания. Опрос 3660 респондентов старше 40 лет показал, что более половины из них (71%) страдают от болей в суставах в возрасте 40–49 лет, 52,3% констатируют суставные боли и даже у 20-летних они встречаются в 4% случаев [29].
Несмотря на огромное число исследований, посвященных лечению артроза, по мнению ряда авторов, большинству (до 75%) больных лечение не приносит выраженного облегчения и качество их жизни остается неудовлетворительным [6]. В повседневной практике наибольшее распространение для купирования болей и воспаления получили нестероидные противовоспалительные средства (НВПС). При медикаментозном лечении ОА необходимо учитывать, что речь идет главным образом о длительном применении препаратов, причем чаще – старшими пациентами возрастных групп. Кроме того, одновременный прием нескольких лекарственных препаратов повышает риск побочных эффектов в 3,5 раза [35].
Побочные эффекты НВПС хорошо известны. Они наиболее часты при длительном применении, чаще всего связаны с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нарушением функции почек. Отмечаются следующие симптомы со стороны ЖКТ при использовании НВПС: диспепсия – до 50% случаев, язва желудка – 15%, язва двенадцатиперстной кишки – 11%, тяжелое поражение пищеварительного тракта – более 2%; 25% всех случаев кровотечения у пациентов старше 60 лет обусловлены приемом НВПС [35]. По другим данным, при длительном применении этих препаратов у 70% больных развивается поражение слизистой оболочки желудка, в 15–30% – язва желудка, в 5% отмечаются кровотечение и перфорация, 0,17% больных умирают от осложнений. С приемом НВПС связано 11 тыс. госпитализаций в год [35]. Несмотря на профилактические мероприятия, частота госпитализаций в год в связи с осложнениями терапии (кровотечения, язвы, перфорации) составляет в Германии 10,7 тыс., в Великобритании – 12 тыс. в США – 70 тыс. случаев. Ежегодно от НВПС в Германии гибнут 1100–2200 человек, в Великобритании – 4000, в США – 16 тыс. пациентов. Подобные эффекты характерны также и для нового класса НВПС – ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [29]. Считается, что безопасность ингибиторов ЦОГ-2 со стороны пищеварительного тракта преувеличена [35], поэтому поиски альтернативы НВПС остаются одной из актуальных задач в лечении ОА.
Цель Т – многокомпонентный препарат, в который входят минералы, растительные и биологические ингредиенты. Он оказывает хондропротективное и хондростимулирующее, противовоспалительное, анальгезирующее, восстанавливающее и иммуностимулирующее действия. Препарат способствует выработке синовиальной жидкости, тем самым улучшая функциональные характеристики в суставе и обменные процессы в хряще. Цель Т выпускается фирмой «Биологише Хайльмиттель ХеельГмбХ» (Баден-Баден, Германия) в виде раствора для инъекций, сублингвальных таблеток и мази. Фирма рекомендует одновременное или последовательное применение всех трех лекарственных форм препарата.
Лечение препаратом Цель Т относится к патогенетической терапии, т.к. не только обладает противовоспалительным эффектом, но и направлено на коррекцию механизмов патологии. Так, органные компоненты обеспечивают восстановление хрящевой ткани, растительные ингредиенты оказывают комплексное противовоспалительное и обезболивающее действия, сера и гидрид кремнезема участвуют в метаболизме хряща, а биокатализаторы активируют клеточное дыхание и окислительно-восстановительные процессы в тканях, тем самым улучшая их регенерацию и нормализуя обмен веществ.
Экспериментально доказано, что Цель Т содержит флавоноиды, известные своими антиоксидантными свойствами [37]. Компоненты препарата оказывают влияние на высвобождение макрофагами интерлейкина-6 (ИЛ-6), играющего ведущую роль в развитии хронического воспаления и ангиогенеза. В эксперименте на животных было показано, что терапия препаратом Цель Т индуцированного артроза привела к меньшей, чем в контрольной группе, эрозии хряща [42]. При этом уровень васкуляризации глубоких слоев хряща был многократно меньше, чем в группе сравнения. Подчеркнуто, что Цель Т обладает способностью ингибировать васкулоэндотелиальный фактор роста [30, 31].
Один из важнейших вопросов лечения ОА – влияние лекарственных средств на морфофункциональное состояние суставного хряща. Для оценки состояния хряща сустава используются методы дифракции рентгенологических лучей и двойного лучепреломления [33, 38]. С их помощью оценивают морфофункциональное состояние суставного хряща при лечении гонартроза 1–4-й стадий с помощью внутрисуставного введения препарата Цель Т 1–2 раза в неделю (продолжительность лечения – до 3 месяцев). При исследовании биопсийного материала (суставного хряща), взятого до начала и после окончания курса лечения препаратом Цель Т, хорошо видна редукция эрозии и уменьшение степени минерализации; фосфатно-кальциевые бугорки и стебельчатые тельца уменьшались или вообще отсутствовали. Исчезали и вершины, указывающие на склерозирование хряща, что свидетельствовало о ревитализации суставного хряща.
Проведенные исследования выявили положительное влияние терапии на морфофункциональное состояние суставного хряща. Особенно это было заметно по уменьшению эрозии, обширному новообразованию покровного хряща, наличию интерференции, присущей хрящу в стадии активной регенерации [3].
Внутрисуставное введение препарата Цель Т широко распространено и получило достойное отражение в научной литературе [34, 41]. При этом доказано противовоспалительное, обезболивающее действия, улучшение метаболизма синовиальной оболочки и состава синовиальной жидкости, что имеет благоприятное влияние на регенерацию хряща [41].
В исследовании с участием 900 больных препарат Цель Т вводили вместе с препаратом Траумель С в соотношении 1:1 внутри- или околосуставно, полный курс составил 10 инъекций в течение 2 недель (по 5 инъекций в неделю) [23]. Следует отметить что Цель Т показан при дегенеративных изменениях, а Траумель С – при воспалении. У больных с начальными проявлениями ОА (1-я стадия) уже после 2–3 инъекций в 80% случаев боли значительно уменьшались или вообще проходили. Продолжительность ремиссии у 73% больных составила год. В 27% случаев в связи с появлением болей через 6 месяцев внутримышечно вводили препарат 2 раза в неделю (всего 10 инъекций), в результате чего был достигнут положительный эффект.
У больных ОА 2-й степени после 4–5 инъекций отмечено резкое обострение болевого синдрома. После 7–8-й инъекции боль исчезала, проходимое расстояние увеличивалось в 5–6 раз. У всех больных артрозом 2-й степени проведен повторный курс через 6 месяцев с дополнительным втиранием мази Цель Т и последующим профилактическим лечением ежегодно.
При ОА 3-й степени удалось лишь в некоторой степени уменьшить болевой синдром и увеличить подвижность, во всех случаях инъекционная терапия сочеталась с физическими методами лечения. Таким образом, была доказана высокая эффективность инъекционной терапии препаратами Цель Т и Траумель С при ОА 1-й и 2-й степеней.
К такому же мнению приходят О.И. Рыбачук, С.И. Герасименко и др. Цель Т вводили 2 раза в неделю при ОА 1–2-й степеней внутрисуставно или периартикулярно при гонартрозе, внутрисуставно – при коксартрозе и периартикулярно – при артрозе подтаранного сустава. Продолжительность лечения составила 6–8 недель.
К концу первой недели наступало значительное улучшение, к окончанию курса – клиническая ремиссия, которая продолжалась более полугода.
В 5 случаях курс лечения повторяли через 6 месяцев в связи с обострением заболевания.
Авторы пришли к выводу, что внутрисуставное или периартикулярное введение Цель Т на ранних стадиях дегенеративно-дистрофических поражений суставов значительно улучшает состояние больных, помогает восстанавливать в хряще нарушенный функциональный баланс путем активизации анаболических и подавления катаболических процессов.
Дозировка препарата Цель Т для внутрисуставных введений колеблется от 1 ампулы при артрозе 1-й степени до 2 при поражении 2–3-й степеней 1–2 раза в неделю. Вместе с тем некоторые авторы рекомендуют проводить до 5 инъекций в неделю [23]. На огромном клиническом материале доказана высокая эффективность и безопасность внутрисуставных инъекций Цель Т. Тем не менее желание уйти от внутрисуставных инъекций побудило авторов разрабатывать методики переартикулярного введения препарата.
Так, Б. Потрафки [18] приводит результаты наблюдения за 350 пациентами с гонартрозам разных степеней тяжести, которым назначали околосуставные инъекции в течение 12 недель. Инъекции проводили в болевые точки околосуставной сумки и в места прикрепления связок. Дозировки составляли для легкой степени артроза по 1 ампуле, для средней и тяжелой – по 2 ампулы 2 раза в неделю.
Оценку состояния пациентов проводили на основании клинической проверки функции сустава и болевого синдрома. При этом побочных эффектов не отмечено. Все пациенты хорошо перенесли периартикулярные инъекции, результаты лечения оценены как очень хорошие, переносимость препарата – как отличная. Автор пришел к выводу, согласно которому околосуставные инъекции Цель Т по своей эффективности сравнимы с внутрисуставными, при этом отсутствует риск инфицирования сустава. Аналогичные данные эффективности периартикулярных введений приводят и другие авторы [8, 13, 23, 49].
Очень часто инъекции Цель Т сочетают с Траумель С [10, 22, 23, 39]. При этом авторы не противопоставляют действие этих препаратов, отмечая, что Траумель С рекомендуется назначать при травмах и остром воспалении, а Цель Т – при дегенеративных изменениях, когда он особенно эффективен [27].
Исследователи отмечают, что благодаря различному типу воздействия на механизмы острых и хронических воспалений, присущих дегенеративным заболеваниям, совместное применение Цель Т и Траумель С считается вполне обоснованным: Цель Т – для долговременного лечения, Траумель С – в начале заболевания и при его обострении [40]. При этом еще и еще раз подчеркивается, что оба препарата обладают прекрасным профилем переносимости.
Эффективность мототерапии таблетками Цель Т подтверждена результатами многочисленных исследований: препарат назначают в дозе от 1 до 3 в сутки в зависимости от клинических проявлений ОА. Продолжительность лечения составляет от 6 до 10 недель и более [32]. С продолжительностью лечения увеличиваются анальгезирующий и противовоспалительный эффекты. Лучшие результаты получены при лечении ОА 1–2 степеней [39].
Определенный интерес представляют результаты многоцентрового обследования 498 больных дегенеративными заболеваниями суставов с включением в терапию мази Цель Т [4]. Наиболее частым показанием к применению мази служили моноартрозы, кроме того, ее назначали при поли-, спондилоартрозах и других дегенеративных заболеваниях суставов. В зависимости от проявлений конкретной патологии дополнительно назначали медикаментозную и немедикаментозную терапию. Чаще всего мази применяли без повязки, иногда с повязкой. В ряде случаев использовали в сочетании с ионофорезом. Частота втирания мази колебалась от 1 до 5 раз в сутки, чаще – 3, реже – 5 раз. В подавляющем большинстве (75,9%) случаев мазь использовали в виде мототерапии, в 12,1% сочетали с инъекциями Цель Т, в 8,8% – с приемом таблеток Цель Т. Все три формы препарата использовали одновременно в 3,2% случаев. Все больные получали немедикаментозную терапию: ЛФК (лечебную физическую культуру), крио-, электротерапию, массаж и др. В ряде случаев дополнительно назначали медикаментозную терапию противовоспалительными препаратами, местными анальгетиками, кортикостероидами и др.
Уже к 3-му дню лечения суммарный индекс боли заметно снижался, с 3–10-го дня наблюдалось постепенное снижение суммарного индекса боли, сохранявшееся до конца срока наблюдения (более месяца). В ходе терапии констатировано значительное улучшение состояния пациентов: прекращение болей по ночам и при движении. Лучшие результаты были получены при лечении моноартрозов. Но и при других дегенеративных заболеваниях снижение индекса боли отмечено уже в первые дни применения мази, и в дальнейшем боль постепенно уменьшалась до конца исследования.
Анализ наблюдений показал что эффективность терапии мазью и мазью в сочетании с другими формами Цель Т или иными вариантами медикаментозной терапии не отличались друг от друга. В то же время снижение интенсивности боли у пациентов, дополнительно получавших физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), проходило быстрее. При этом влияние ФТЛ проявлялось только со второй недели лечения. Терапевтический эффект мази Цель Т наблюдался в 92,6% случаев, в т.ч. в 75,1% была получена оценка «хорошо» или «очень хорошо».
В другом исследовании проводится сравнение эффективности применения мази Цель Т с помощью ионофореза и путем внутрисуставного введения препарата. На основании полученных данных авторы приходят к выводу о высокой эффективности обоих путей введения препарата, отмечая длительный обезболивающий эффект [6]. Переносимость мази отмечена как «очень хорошая» и «хорошая» в 95,6% случаев [4].
Как уже отмечено, одним из важнейших направлений консервативной терапии дегенеративных заболеваний остается поиск альтернативы применения НВПС. Были проведены многочисленные исследования по сравнительной эффективности терапии ревматических заболеваний суставов препаратами Цель Т и НВПС [35] Во всех исследованиях в качестве критерия сравнений использовали индекс WOMAC, при помощи которого были подтверждены преимущества Цель Т. Это относится к сравнению как с диклофенаком, так и к ингибиторами ЦОГ-2. Побочный эффект от препарата Цель Т не был отмечен ни в одном случае.
Приведем результаты одного из этих многочисленных исследований [32]. Наблюдали 592 больных гонартрозом 1–2-й степеней, 323 из них от 6 до 10 недель получали Цель Т в количестве от 1 до 3 таблеток в сутки. В группе сравнения 269 больных получали ингибиторы ЦОГ-2 целекоксиб 100–200 мг или рофекоксиб 12,5–25,0 мг. Обе группы были сравнимыми по выраженности клинических проявлений.
Через 4 недели в обеих группах было отмечено достоверное снижение симптоматики. Улучшение состояния пациентов в контрольной группе было несколько больше выражено, что объясняется быстрым эффектом действия ингибиторов ЦОГ-2, еще через 2 недели результаты лечения в обеих группах были обсалютно идентичными.
С этим совпадали результаты по шкале WOMAC. Спустя 4 недели ингибиторы ЦОГ-2 оказывали большее влияние на болевой синдром, однако через 6 недель лечения результаты в обеих группах были сходными.
Существенные различия отмечены в отношении переносимости препаратов. В 90,5% случаев переносимость Цель Т расценена как «отличная». При лечении ингибиторами ЦОГ-2 «отличной» была переносимость со стороны 74% больных. Побочные эффекты при лечении Цель Т отсутствовали. На фоне применения ингибиторов ЦОГ-2 они были отмечены в 3 случаях и характеризовались диареей с рвотой, головокружением и неспецифическими проявлениями со стороны ЖКТ.
Одно из достоинств Цель Т в следующем: он может с успехом применяться в комплексе с традиционным лечением ОА [14]. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения гонартроза традиционным методом, а именно: с применением НВПС (диклофенак 25 мг 3 раза в сутки); Никошпана, 1 таблетка 3 раза в сутки; витаминов, компрессов с димексидом, ФТЛ (в группе сравнения) с основной группой, которым к проводимому лечению добавляли Цель Т по 1 таблетке 3 раза в сутки. Общая продолжительность лечения в группах составила 4–5 недель. Исходно болевой синдром был примерно одинаковым в обеих группах (65,3 ВАШ в контрольной группе и 63,3 ВАШ – в основной). К окончанию лечения в группе Цель Т боли были почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (соответственно 24,0 и 41,4). Через год после лечения в контрольной группе боль нарастала до 56, тогда как после сочетания традиционного лечения с Цель Т болевой синдром практически мало изменился [5, 27].
При сочетании традиционного комплексного лечения с препаратом Цель Т происходило достоверно более выраженное, чем в контрольной группе, уменьшение выраженности синовита, а клинический эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), в отличие от контрольной группы наблюдалось достоверное увеличение числа суставов с нормальной синовиальной оболочкой и уменьшение тендивитов всех мышечных сухожилий.
Применение препарата Цель Т не приводило к увеличению побочных эффектов лечения [14, 15]. Использование препарата Цель Т совместно с НВПС позволяет уменьшать дозу последних и снижать их негативное влияние на организм.
Изучение экономических затрат при лечении НВПС с осложнениями от их применения, с одной стороны, и Цель Т – с другой, показало, что переход к терапии последним может способствовать достоверной экономии финансовых ресурсов. С медицинской точки зрения такая смена совершенно оправданна при легкой и средней степеней тяжести артроза, особенно с учетом длительности терапии, когда отсутствие побочных эффектов выходит на первый план [35].
В другом исследовании проведено сравнение хондропротективной терапии ОА с использованием препаратов хондроитина сульфата и Цель Т в сочетании с НВПС при необходимости [15]. Результаты лечения во всех группах были примерно одинаковыми. Вместе с тем затраты на лечение хондропротекторами значительно превышали стоимость терапии препаратом Цель Т. Автор пришел к выводу, что с клинико-экономических позиций целесообразно сочетание курсового лечения, включающего нимесулид и Цель Т.
Таким образом, препарат Цель Т как в виде мототерапии или в комплексе с другими препаратами оказывается эффективным при ОА любой этиологии и любой локализации. Преобладание публикаций по лечению артроза коленного и тазобедренного суставов объясняется в первую очередь частотой поражения именно этих суставов и особой тяжестью клинических проявлений. Именно коленный и тазобедренный суставы – самая инвалидизирующая локализация ОА. Из-за гонартроза 10% лиц старше 55 лет утрачивают трудоспособность [39]. Препарат эффективен как при первичном, так и при вторичном артрозе независимо от числа пораженных суставов. Лучшие результаты получены при ОА 1–2-й степеней. Наилучший эффект применения мазей достигается при лечении моноартроза.
Среди дегенеративных поражений значительное место занимает периартропатический синдром плеча. Процесс чаще всего связан с остеохондрозом позвоночника. Цель Т обычно применяют при хроническом течении процесса [17, 27]. В исследовании препарат вводили 2 раза в неделю по 1–2 ампулы перифокально и в триггерные зоны, для усиления эффекта дополнительно назначали Цель Т в виде таблеток и мази. Применяли также ФТЛ и ЛФК. Эффективность оценивали через 2–4–6 недель после начала лечения. Переносимость Цель Т была оценена как хорошая, доказана высокая терапевтическая эффективность препарата при лечении периартропатического синдрома плеча [9, 17].
Таким образом, препарат Цель Т широко применяют для лечения дегенеративных заболеваний опорно-двигательной системы. Все авторы отметили его высокую переносимость. Не описано ни одного случая побочного эффекта препарата.
Цель Т обладает хорошим противовоспалительным и обезболивающим действиями, что позволяет рекомендовать его как полноценную альтернативу НВПС. Это особенно важно при длительном применении лекарства, когда прием НВПС вызывает выраженные побочные эффекты. При необходимости Цель Т может применяться совместно с ингибиторами ЦОГ-2, что уменьшает вероятность негативного воздействия последних на организм. Однако основное значение Цель Т в том, что он дополнительно оказывает хондропротективное и хондростимулирующее действия, активизирует хондроциты, увеличивает гидрофильность хряща и пульпозного ядра, тем самым обеспечивая их устойчивость к нагрузкам. Препарат способствует выработке нормальной синовиальной жидкости, тем самым улучшая фрикционные характеристики в суставе и обменные процессы в хряще, оказывает иммуностимулирующее действие. Препарат влияет на патогенез заболевания и является базисным при лечении дегенеративных поражений. Препарат применяется в виде внутримышечных, внутрисуставных, периартикулярных, паравертебральных инъекций, гомеосиниатрии (введение в биологически активные точки), мезоинфильтрации (субдермальные инъекции в болевые точки), в виде таблеток и мази.
К достоинствам лечения Цель Т относится следующее: оно может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. В зависимости от поставленных задач Цель Т может сочетаться с другими антигомо-токсическими средствами и иными лекарственными препаратами.
Цель Т может с успехом использоваться в практике не только ортопеда-травматолога, но и хирурга, невролога, терапевта, артролога и ревматолога.
