В возрасте 4–6 месяцев в жизни большинства детей происходит важное событие – начинается переход от питания молочного к питанию взрослого типа. И первым шагом на этом пути является введение прикорма. К этому моменту жизни ребенка значительно возрастает вероятность несоответствия состава женского молока потребностям растущего организма как в основных нутриентах, так и в микроэлементах и витаминах. В это время желудочно-кишечный тракт уже готов к расширению питания и способен адаптироваться к новым продуктам. Более того, в плане перехода к взрослому питанию именно в этот период не только целесообразно, но необходимо начинать тренировку жевательного аппарата и формировать соответствующие навыки, привычки, рефлексы. Поздний прикорм (после 6 месяцев) чреват развитием дефицита микронутриентов (в частности, железа и цинка), причем необходимость одномоментного введения большого числа различных продуктов может приводить к значительной антигенной нагрузке и перегрузке пищеварительной системы с развитием диспепсии. Возможна также задержка формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Основные физиологические предпосылки введения прикорма сведены в
табл. 1.
Таблица 1. Физиологические и метаболические детерминанты введения сроков (по И.Я. Коню) [1].
Сроки введения прикорма неоднократно обсуждались. Сегодня, согласно отечественным рекомендациям (совпадающим по сути своей с зарубежными), оптимальным считается его начало в возрасте 4–6 месяцев с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Примерная последовательность введения прикорма представлена ниже (табл. 2) [2]. Обсуждая продукты первого прикорма проф. И.Я. Конь отмечает, что “по сложившейся в России практике до введения основного прикорма дети начинают получать фруктовые соки” [1]. Это положение отмечено и в представленной схеме.
Из соков первым обычно рекомендуется яблочный, за которым могут следовать сливовый, абрикосовый,
персиковый, вишневый, малиновый, черносмородиновый. Кислые и терпкие соки следует разводить
кипяченой водой. Соки начинают давать с 1/2 чайной ложки, доводя до 50 мл к 6 месяцам и до 100 мл
к году. Потенциально аллергенные соки (апельсиновый, мандариновый, клубничный) не следует давать детям младше 6–7 месяцев.
Естественно, что в процессе прикорма не следует одновременно вводить несколько новых продуктов. Это правило в полной мере относится и к сокам. Через 2–3 недели после введения в питание соков можно давать ребенку фруктовое пюре (яблочное, грушевое, персиковое, сливовое). В дальнейшем можно вводить пюре из двух и нескольких видов фруктов.
Следующим продуктом может быть овощное пюре или каша. Первое овощное пюре может быть приготовлено из кабачков, картофеля, тыквы, капусты или моркови. В последующем овощное пюре можно готовить из нескольких овощей или овощей и фруктов.
В качестве злакового прикорма желательно ввести безглютеновые каши: рисовую, кукурузную, рисово-
кукурузную, гречневую. Рекомендуется использование каш промышленного производства, обогащенных минералами и витаминами.
Творог вводится в питание здоровых детей не ранее 6–7 месяцев, желток –с 7-го месяца жизни. Мясо в рацион ребенка можно вводить с 6 месяцев в виде мясного пюре (дважды протертое вареное говяжье мясо) в количестве 20–30 г, которое в 8–9 месяцев заменяется фрикадельками (по 50 г), а к концу года – паровыми котлетами (по 60–70 г). С 8–9 месяцев ребенку можно давать рыбное пюре (1–2 раза в неделю), заменяя им мясо. Однако рыбное пюре следует вводить осторожно в связи с возможностью развития аллергических реакций. С 8 месяцев вводят кисломолочные продукты (200 мл) [2, 3].
При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:
1. Введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5–7 дней) увеличивая его до необходимого объема; при этом внимательно наблюдают за переносимостью.
2. Новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня, для того чтобы отметить возможную
реакцию на его введение.
3. Овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы. Введение фруктовых пюре и каш также начинают с монокомпонентных продуктов.
4. Прикорм дают с ложечки до кормления грудью или детской молочной смесью.
5. Новые продукты не вводят, если ребенок болен, а также в период проведения профилактических прививок.
Для сохранения лактации в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди [2].
Введение каждого нового компонента питания требует от пищеварительной системы ребенка определенной перестройки, адаптации. Именно поэтому все блюда прикорма сначала назначаются в небольших количествах с постепенным увеличением объема до рекомендуемого. При выборе продукта прикорма следует учитывать исходное состояние органов пищеварения и возможные нарушения, наиболее частыми из которых являются ускорение или замедление кишечного транзита. В целом введение прикорма характеризуется уменьшением частоты стула уже в течение первых 2 месяцев, что является физиологической закономерностью. Более того, в этот период могут возникать эпизодические боли в животе функционального характера, сопровождающиеся беспокойством ребенка [4].
Овощное пюре и каши оказывают принципиально разное влияние на моторику органов пищеварения.
В овощах содержится значительное количество пищевых волокон, обладающих пребиотическими свойствами. Они не перевариваются в тонкой кишке ферментативными системами макроорганизма, но эффективно утилизируются микроорганизмами толстой кишки (в значительной степени бифидо- и лактобактериями), обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. При этом за счет увеличения микробной массы возрастает объем кишечного содержимого. В результате брожения образуются также летучие жирные кислоты, в частности уксусная, масляная, пропионовая. Оба фактора имеют большое значение для регуляции моторики кишечника, в основном стимулируя кишечный транзит. Регуляция последнего органическими кислотами связана не только с изменением осмотического давления в просвете кишечника в результате их синтеза. В проксимальных отделах
толстой кишки летучие жирные кислоты стимулируют рецепторы L-клеток, которые вырабатывают регуляторный пептид PYY, в свою очередь замедляющий моторику как толстой, так и тонкой кишки. Было установлено, что выработка PYY лежит в основе т. н. илеоцекального тормоза, замедляющего кишечную моторику при попадании в толстую кишку недостаточно переваренных жиров [5]. В дистальных отделах толстой кишки эффект летучих жирных кислот противоположный. Они стимулируют рецепторы Ecl-клеток, вырабатывающих гиста-мин, который, действуя на 5-HT4-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, инициирует рефлекторное ускорение моторики [6].
Пищевые волокна – большая гетерогенная группа полисахаридов, наиболее известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза. Целлюлоза – неразветвленный полимер глюкозы, а гемицеллюлоза – полимер глюкозы, арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира. Помимо субстрата для питания лакто- и бифидофлоры и таким образом поставщика летучих жирных кислот для клеток толстой кишки пищевые волокна оказывают и другие важные эффекты. Они обладают высокой адсорбционной способностью и удерживают воду, что приводит к повышению осмотического давления в полости кишки, увеличению объема фекалий.
Во многих овощах и фруктах пищевые волокна содержатся в количестве 1,0–1,9 г/100 г продукта. Более высоко их содержание (2–3 г/100 г) в клюкве, красной и черной смородине, черноплодной рябине, ежевике. Наибольшее же количество пищевых волокон (более 3 г/100 г) содержится в укропе, кураге, клубнике, малине (4,5 г/100 г) [7].
Хотя пребиотики важны как для питания микрофлоры, так и для благополучия всего организма в целом, в современных условиях отмечается дефицит пребиотиков в составе пищи во всех возрастных группах. В частности, взрослый человек должен съедать в сутки примерно 20–35 г пищевых волокон, тогда как в реальных условиях европейский житель потребляет не более 13 г. Уменьшение доли
естественного вскармливания детей первого года жизни приводит к недостатку пребиотиков, содержащихся в женском молоке в виде олигосахаридов. С нехваткой пребиотиков в пище может быть связано как увеличение частоты функциональных нарушений моторики органов пищеварения, так
и возрастание частоты рака толстой кишки.
В противоположность овощному пюре каши содержат незначительное количество пищевых волокон. В относительно небольших количествах они присутствуют в гречневой, перловой и овсяной крупах. Исключение составляют каши промышленного производства для детского питания, обогащенные пребиотическими компонентами. С другой стороны, в составе каш преобладают хорошо перевариваемые в тонкой кишке углеводы (в первую очередь дисахариды и крахмал), в связи с чем
стимулирующий эффект на кишечную микрофлору и моторику кишечника у них отсутствует. Более того, возможно формирование запоров. Интересно также наблюдение, согласно которому фактором риска формирования функционального запора является раннее введение глютен-содержащих продуктов [8]. Это еще один довод в пользу включения в состав продуктов прикорма безглютеновых злаков.
Следовательно, при наличии у ребенка склонности к запорам, лучше, если первым “основным” прикормом будет овощное пюре, а из каш – гречневая.
При уже сформировавшемся функциональном запоре у ребенка первого года жизни следует уточнить причину его развития и при необходимости скорректировать питание, введя (если это возможно) овощные продукты. Следует иметь в виду, что среди алиментарных его причин могут быть неправильный режим дня и питания (как ребенка, так и матери), несоблюдение матерью и ребенком питьевого режима, нарушения принциповвскармливания (недокорм, неправильное введение прикорма, однообразное питание и нарушение его режима, частая смена смесей, вскармливание молочными смесями с высоким содержанием железа и др.), а также дефицит железа в организме ребенка.
В качестве дополнительного лечебного средства при функциональных запорах у детей первого года жизни могут быть использованы препараты лактулозы, слабительный эффект которой определяется ее пребиотическими свойствами.
В 1957 г. австрийский педиатр F. Petuely впервые описал бифидогенные свойства лактулозы. Он показал, что при искусственном вскармливании детей молочной смесью, содержащей 1,2 г/100 ккал лактулозы при соотношении лактозы к белку 2,5 : 1,0, в кишечнике формируется практически чистая культура бифидобактерий, а рН кишечного содержимого снижается [9]. На основании своих исследований Petuely назвал лактулозу “Бифидусфактор” (Der Bifidusfactor) [10, 11]. В 1959 г. F. Mayerhofer and F. Petuely назвали лактулозу “идеальным слабительным средством”, особенно для детей. Термин “Бифидусфактор” стал широко применяться для обозначения нутриентов, способствующих росту бифидобактерий и нормализации состава кишечной микрофлоры.
Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы (4-0-β-D-галактопиранозилD-фруктоза). Она хорошо раство рима в воде и примерно в 1,5–2,0 раза слаще лактозы. Для промышленного получения лактулозы разрабо таны специальные способы ее синтеза.
Пребиотический эффект лактулозы был доказан в многочисленных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, включившем 16 здоровых добровольцев, получавших лактулозу по 10 г/сут в течение 6 недель, показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке [12].
Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличение объема содержимого толстой кишки (примерно на 30 % [13]) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями
летучих жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, а также всасывание воды, магния и кальция. В составе лекарственных препаратов (например, Дюфалака) лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей. Частота побочных эффектов лактулозы значительно
ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5 %, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже среди недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [14].
Пребиотический эффект лактулозы имеет существенные метаболические последствия. Снижение рН
в просвете толстой кишки повышает колонизационную резистентность всего микробного сообщества, но и способствует ионизации аммиака, его выведению в виде ионов аммония, снижая токсические эффекты этого соединения.
Рассмотренные выше особенности действия лактулозы позволяют считать, что среди слабительных средств лактулоза (Дюфалак) в педиатрической практике является средством выбора, обеспечивающим эффективное и безопасное действие во всех возрастных группах, обладая при этом уникальным для слабительных средств пребиотическим эффектом.
Доза лактулозы (препарат Дюфалак) подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. В отсутствие эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3–4 дня) увеличивают до получения желаемого эффекта. Оптимальной дозой для детей от года до 6 лет можно считать 5–10 мл в сутки, 7–14 лет – 10–15 мл в сутки, для детей старше 14 лет и взрослых – 15–45 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости – и
на более длительный срок. Дюфалак можно применять детям всех возрастов, в т. ч. новорожденным, включая недоношенных. Отменяют препарат постепенно, под контролем частоты и консистенции стула.
Таким образом, введение прикорма является ключевым этапом в жизни ребенка на пути перехода к взрослому типу питания. Введение продуктов прикорма должно быть индивидуализированным, учитывающим, в частности, характер моторики органов пищеварения ребенка. В ряде случаев на фоне введения прикорма могут развиваться запоры. Для решения этой проблемы необходима коррекция питания, а в ряде случаев и применение слабительных средств, наиболее оптимальными
из которых являются препараты лактулозы (Дюфалак), обладающие пребиотическим эффектом.
