Боль в нижней части спины остается одной самых частых причин обращения к врачу, причем сегодня стирается грань между специальностями врачей, к которым пациенты приходят за облегчением боли.
В одном из европейских многоцентровых исследований (Brevik и соавт., 2006) показано, что каждый пятый житель Европы страдает хронической болью, причем большинство пациентов локализовывают ее именно в нижней части спины.
Проблема боли в спине (БС) актуальна в первую очередь в связи c недостаточной эффективностью лечения. В ряде эпидемиологических исследований эффективное обезболивание регистрируется лишь у каждого пятого пациента. Причинами этого, вероятно, могут быть: использование малоэффективных лекарственных средств; устаревшие схемы их применения; развитие лекарственной рефрактерности у пациентов, часто использующих анальгетики; нежелательные побочные явления и др. (Жуков А.Е. и соавт., 2002).
Важность и сложность адекватного обезболивания в реальной клинической практике определяются также сочетанием нескольких заболеваний у одного пациента, полипрагмазией, а также необходимостью планирования долгосрочной терапии болевого синдрома (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2009).
Лишь вскользь упоминув экономическое бремя данной болезни, стоит обратить внимание на то, что БС, являющаяся, по сути, симптомом, сегодня выделена в отдельную патологическую форму и находится в списке основных дегенеративных заболеваний человека. Следует остановиться на значимости БС для общемедицинской практики, в первую очередь c клинической точки зрения.
Традиционно в отечественной клинической практике БС чаще всего ассоциируется лишь c дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Это изначально сокращает объем дифференциальной диагностики данного симптома.
Современное представление о БС следует “преломить” в сферу наиболее актуальных медико-социальных проблем. Как известно, наиболее распространенной и значимой патологией в современной популяции являются сердечно-сосудистые болезни. Более 55 % смертельных исходов связано именно c сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это имеет особое значение и для клинической оценки пациентов c БС.
Аневризма брюшного отдела аорты и боль в нижней части спины
Аневризма аорты – довольно распространенное заболевание, встречающееся примерно у 5 % лиц старше 65 лет. Причиной БС при данной патологии может быть эрозия позвонков, обусловленная большой аневризмой брюшной аорты. Естественно, речь идет об аневризмах значительного размера. Несмотря на многофакторность патологии, основной вклад в увеличение размеров аневризмы вносит атеросклероз, на счет которого можно отнести около 90 % всех случаев аневризмы брюшной аорты. Начало заболевания, как правило, бессимптомное. Чаще всего симптомы заболевания вызваны тем, что увеличивающаяся аневризма давит на прилегающие органы, в т. ч. и позвонки. Соответственно, БС может стать “дебютным” симптомом. Поэтому при наличии БС на фоне клинических признаков атеросклероза у пациента необходимо исключить аневризму брюшного отдела аорты.
БС – один из симптомов метастатического поражения позвонков
Другой, достаточно частой причиной болевого синдрома в спине могут быть метастазы в тела позвонков. Под нашим наблюдением находился мужчина 65 лет, поступивший в стационар скорой помощи по поводу БС. Это было первое обращение пациента за медицинской помощью на протяжении последних 15 лет. В неврологическом отделении больному была диагностирована дорсопатия, по поводу которой назначены нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). На третьи сутки пребывания в стационаре пациент погибает от массивного желудочно-кишечного кровотечения. На секции у пациента обнаружены центральный рак правого легкого c метастазами в тела поясничных позвонков L1–L3, язва крупных размеров в слизистой оболочке желудка.
Известно, что онкологические заболевания занимают второе место в структуре смертности населения, поэтому врачу необходимо помнить о возможности онкологической патологии при проведении дифференциального диагноза БС.
Анализ литературы свидетельствует о том, что 5–10 % всех онкологических больных имеют метастатическое поражение позвоночника. Причем у 8–47 % пациентов боль при метастатическом поражении позвонков может быть первым симптомом онкологического заболевания (Coleman R., 2001).
У пациентов необходимо обращать внимание на такие “знаки-угрозы”, как снижение веса, неэффективность терапии, пожилой возраст, анемия и т. п.
Туберкулез позвоночника и БС
Причинами боли в спине также могут быть инфекционные процессы, среди которых туберкулез позвоночника является лидирующей патологией.
Для формирования подозрения у врача на инфекционный процесс следует обратить внимание на наличие лихорадки; внутривенное введение лекарств (в т. ч. наркотиков) в анамнезе; имеющийся инфекционный процесс мочевыводящих, дыхательных путей, кожи; иммунодефицитные состояния; наличие БС в покое.
Компрессионный перелом тел позвонков при остеопорозе – частая причина БС
Одной из наиболее частых причин БС в современной популяции являются остеопоротические осложнения – переломы тел позвонков.
По самым скромным расчетам, в РФ около 15 млн человек страдают остеопорозом. В собственных исследованиях распространенности остеопороза у соматических больных (n = 8600) было установлено, что более 72 % пациентов имеют низкую минеральную плотность кости (МПК). Следует акцентировать внимание на том, что наличие компрессионных переломов слабо коррелирует c Т-критерием, полученным при денситометрии. То есть даже при незначительных потерях МПК могут иметь место переломы позвонков. Одним из “быстрых и удобных” маркеров остеопоротического перелома может быть снижение роста более чем на 3 см.
Думать об остеопорозе необходимо практически в каждом случае болевого синдрома в спине. А при наличии факторов риска остеопороза требуется проведение рентгенологического исследования позвоночника c прицельным изучением компрессии тел позвонков. К факторам риска остеопороза следует отнести возраст старше 50 лет; предшествующие переломы (включая рентгенологические сведения о компрессии тел позвонков); семейный анамнез переломов бедра; терапию глюкокортикостероидами (любая доза в течение 3 и более месяцев); курение; злоупотребление алкоголем.
Вторичный остеопороз может развиваться при ревматоидном артрите, нелеченом гипогонадизме у мужчин и женщин, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, длительной иммобилизации, трансплантации органов, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, хронической обструктивной болезни легких.
К другим более редким причинам БС следует отнести синдром Рейтера, ревматоидный артрит, острые нарушения спинального кровообращения, отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в т. ч. почечная колика, гинекологические заболевания).
Исследование ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей различных специальностей
Нами было проведено многоцентровое исследование, посвященное изучению особенностей ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей терапевтических специальностей, неврологов и хирургов. При этом оценивались эпидемиологические сведения о хронической боли в РФ, мнения врачей о современных правилах ведения болевого синдрома, мнения пациентов об эффективности и безопасности обезболивающей терапии; проводился анализ данных мониторинга терапии НПВС.
Были проанализированы данные 950 пациентов из Москвы, Московской области, Воронежа, Астрахани, Липецка, Санкт-Петербурга, Сочи, Кирова, Кировской области, наблюдавшихся у 275 врачей различных специальностей.
Средний возраст пациентов составил 52,6 года; в их числе было 33,2 % мужчин и 66,8 % женщин. Статистически достоверной разницы между возрастом мужчин и женщин не отмечено. Инвалидность (преимущественно ΙΙ группы) имели 21,2 % пациентов.
Следует особо отметить, что наиболее частой локализацией боли (576 случаев – 60,6 %) была спина. Анализ медицинской документации показал, что чаще всего БС объяснялась дорсопатией (417 случаев –72,4 %) и грыжей межпозвоночного диска (104 случая – 18,1 %). Рассмотренные нами выше причины БС практически не указывались, лишь у 34 (5,9 %) пациентов были указаны остеопоротические переломы тел позвонков, а у 21 – другие причины. При этом в историях болезни и амбулаторных картах мы не обнаружили исследований, необходимых для проведения дифференциальной диагностики БС.
Следовательно, в РФ уточнение генеза БС практически не проводится, хотя это и не требует значимых экономических затрат.
У пациентов с БС продолжительность последнего рецидива боли составила – 17,6 ± 14,7 дней. В среднем первый болевой опыт отмечен больными в 35,2 (23–54) года. В целом средняя продолжительность хронической боли составила 9,4 ± 5,7 года.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась в зависимости от его причины. Было установлено, что интенсивность боли в спине достоверно не отличается от таковой при послеоперационном болевом синдроме, который традиционно рассматривается как модель интенсивной боли (рис. 1).
Исходя из последних международных рекомендаций по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010), большинство экспертов считают необходимым назначение НПВС для купирования БС (рис. 2).
Изучив мнение врачей, основанное на личном опыте применения различных НПВС (учитывались только мнения, в которых упоминались минимум три препарата) был составлен перечень наиболее часто цитируемых НПВС: лорноксикам, кеторолак, анальгин, нимесулид, мелоксикам, диклофенак натрия, целекоксиб. При этом мы отдельно выделили различные торговые наименования диклофенака натрия, поскольку отметили, что доверие врачей к оригинальному препарату было достоверно выше в сравнении с его генериками. Данные о доверии врачей к различным НПВС представлены на рис. 3. Наибольшая “степень доверия” (по 5-балльной системе) была констатирована к препарату лорноксикам (4,3 ± 0,5 балла), наименьшая – к целекоксибу (1,6 ± 0,3 балла; р < 0,05).
Всем пациентам было предложено указать наиболее эффективные НПВС, опыт применения которых они имели. Таким образом, был определен перечень препаратов, представленный в таблице. Отметим, что в своем ответе пациент мог указать более одного препарата.
Далее пациентам предлагали определить, были ли эффективными перечисленные препараты в каждом конкретном случае. На рис. 4 представлены препараты, эффективность которых подтвердили более 50 % пациентов, имевших опыт применения данных НПВС. Среди пациентов, имевших опыт применения лорноксикама, 282 (78,6 %) высказались об эффективности препаратов: мелоксикама – 159 (64,6 %), нимесулида – 147 (51,8 %), диклофенака – 227 (60,4 %), кеторолака – 123 (57,7 %).
Среди пациентов, имевших опыт применения других НПВС, об эффективности препаратов говорили менее 50 % респондентов.
Вне зависимости от причины БС адекватное обезболивание должно быть обеспечено всем пациентам. Естественно, назначение НПВС показано практически во всех клинических ситуациях. Однако необходимо помнить и о роли других лекарственных препаратов, а также о необходимости врачебных вмешательств и консультаций.
Так, при подозрении на аневризму брюшного отдела аорты больного необходимо направить на консультацию к сосудистому хирургу и обеспечить адекватное лечение имеющейся сердечно-сосудистой патологии.
При наличии “знаков-угроз” в отношении злокачественного заболевания необходимо провести онкологическое обследование больного у соответствующих специалистов.
Особое место занимают больные остеопорозом. В этом случае болевой синдром может быть обусловлен не только наличием компрессионного перелома, но и частичным надломом с периостальным кровоизлиянием, механическим сдавлением связок и мышц, кифозом грудного отдела позвоночника, снижением роста и укорочением параспинальной мускулатуры. В указанных обстоятельствах мы можем и не найти специфических изменений на рентгенограмме позвоночника, но наличие факторов риска остеопороза (см. выше) или диагностированный ранее остеопороз требует иного стратегического подхода к фармакотерапии. А именно назначения комбинированных препаратов кальция и витамина D3.
Обоснованием назначения кальция является его роль в торможении синтеза гистамина и как следствие – в достижении обезболивающего эффекта. В ряде современных исследований продемонстрировано существенное влияние активных метаболитов витамина D3 на функциональную активность скелетно-мышечной системы.
Таким образом, БС является симптомом многих, в т. ч. и социально значимых, заболеваний и требует обязательного установления этиопатогенетических причин. Причем первичные причины (дорсопатии, спондилоартроз) должны являться диагнозом исключения.
В стратегии фармакотерапии первое место занимают НПВС. После установления более точных причин болевого синдрома арсенал используемых лекарственных средств может быть расширен.
Информация об авторах:
Наумов Антон Вячеславович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической
фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Тел. 8 (495)611-05-60, e-mail: kafedrakf@mail.ru;
Семенов Павел Алексеевич – кандидат медицинских наук, докторант кафедры клинической фармакологии,фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Тел. 8 (495)611-05-60, e-mail: kafedrakf@mail.ru;
Галкин Игорь Владимирович – кандидат медицинских наук, докторант кафедры клинической фармакологии,фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, начальник
Управления здравоохранения Северного административного округа Москвы.
Тел. 8 (495)611-05-60, e-mail: kafedrakf@mail.ru;
Верткин Аркадий Львович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической
фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Тел. 8 (495)969-47-02, e-mail: kafedrakf@mail.ru
