Обоснование
В последние годы отмечается заметный рост соматических и неврологических расстройств у детей и подростков, что представляет актуальную проблему современного общества и практической медицины [1, 2]. Одним из самых распространенных заболеваний нервной системы, приводящим к ранней инвалидности в 88,7% случаев, считается детский церебральный паралич (ДЦП) [3–5]. По данным различных авторов, распространенность ДЦП составляет от 2 до 3,6 случая на 1000 живых новорожденных, при этом число детей, которым заболевание диагностируют в первые месяцы жизни, имеет тенденцию к росту [6–8]. ДЦП представляет собой группу стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка [9–11]. Дети, страдающие ДЦП, требуют постоянного ухода со стороны близких, длительных курсов дорогостоящей комплексной терапии в условиях как стационара, так и амбулаторно-поликлинической службы. Большинство таких детей социально дезадаптированы и зависимы от окружающих [12, 13].
Атонически-астатические (атаксические) формы ДЦП составляют небольшой процент в структуре клинических форм – от 5 до 10% [14], но по тяжести двигательных нарушений и трудности курабельности составляют серьезную проблему педиатрии [15]. Данная форма ДЦП характеризуется низким тонусом мышц, атаксией, высокими сухожильными и периостальными рефлексами [16]. Дети с атонически-астатической формой ДЦП очень поздно приобретают способность стоять и ходить [17]. Речь бывает нарушенной в 60% случаев, а изменения со стороны психики (дебильность или имбецильность) имеют место лишь в 55% [18].
Разработка долгосрочных реабилитационно-профилактических программ для детей с ДЦП, основанных на новых технологиях для индивидуализированной коррекции этой тяжелой патологии, и быстрая их трансляция в практику – актуальные проблемы современной педиатрии. Постоянно происходит увеличение числа и совершенствование существующих методик нейрореабилитации пациентов с ДЦП, однако принципиальная цель остается прежней – своевременная компенсация функциональных нарушений и минимизация вторичных биомеханических деформаций [19–21].
Одно из важных средств нейрореабилитации детей, страдающих ДЦП, – это кинезиотерапия, основной целью которой является выработка правильного двигательного стереотипа и формирование новых навыков (самообслуживание, владение столовыми и письменными приборами и т.д., трудовая деятельность). Современным в кинезиотерапии при ДЦП считается метод тейпирования в сочетании с ЛФК [22].
К основным эффектам воздействия кинезиотейпа на организм относят механический и нейрорефлекторный [23]. Концепция механической теории заключается в усилении активации микроциркуляции в тканях и реализации лимфодренажного эффекта [24]. Нейрорефлекторные механизмы работают за счет активации проприорецепторов, включения рефлекторных реакций центральной нервной системы и повышения мышечного тонуса паретичных мышц [25]. В результате достигается активация процессов восстановления и контроля движений.
К сожалению, атонически-астатическая форма ДЦП фактически не поддается лечению, возможно лишь проведение процедур, способствующих повышению реабилитационного потенциала, что представляет научные исследования в этом направлении обоснованными и перспективными [26]. Пациентам обычно назначают курсы массажа, лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапии, но они крайне редко приводят к положительной динамике. Лечение медикаментозными препаратами также не дает заметного результата. В целом прогноз у заболевания неблагоприятный в отношении овладения двигательными навыками.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки программ своевременной адекватной нейрореабилитации детей с атонически-астатической формой ДЦП для повышения адаптивных возможностей и качества жизни пациентов данной категории.
Цель исследования: изучение и сравнение эффективности коррекции двигательных нарушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП за счет совместного применения кинезиологического тейпирования (КТ) и тренировок на роботизированном тренажере с биологически обратной связью «MOTOmedgracile12» в структуре ЛФК и стандартной схемы реабилитации (ЛФК, массаж, физио- и биомеханотерапия) на фоне медикаментозной терапии нейрометаболического характера.
Методы
Дизайн исследования
Работа выполнена в дизайне открытого проспективного нерандомизированного сравнительного исследования. В исследование были включены 30 пациентов с ДЦП, поступивших в клинику ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (НЦ ПЗСРЧ) на плановую реабилитацию в 2016–2017 гг.
Критерии соответствия
Критерии включения в исследование: возраст от 2 до 14 лет, наличие атонически-астатической формы ДЦП, подписание законным представителем ребенка информированного согласия на участие в данном исследовании. Критерии исключения: последствия тяжелых черепно-мозговых травм и нейроинфекций, врожденные пороки развития головного мозга с выраженным неврологическим дефицитом, прогрессирующие нервно-мышечные заболевания, наличие острых или обострение хронических заболеваний.
Условия проведения
Исследование проведено на базе отделений неврологии и физиотерапии Клиники ФГБНУ НЦ ПЗС РЧ. Участники были уроженцами не только Иркутска и Иркутской области, но и других субъектов РФ, т.к. протокол исследования не предусматривал ограничения по этнотерриториальному признаку.
Продолжительность периода включения в исследование и проведения курсов реабилитации с оценкой их сравнительной эффективности была ограничена 2016–2017 гг. Включение пациентов в данное исследование проводилось с мая 2016 по июль 2017 г. Период наблюдения участников исследования – с мая 2016 по август 2017 г.
Пациенты, включенные в исследование, с первого дня поступления в стационар получали комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение: раствор никотиновой кислоты 1% 1 мл внутримышечно, Актовегин 40–80 мг внутримышечно или в таблетках; физиопроцедуры – синусоид-модулированные токи (СМТ), тренировки на роботизированном тренажере с биологически обратной связью «MOTOmed gracile12», тонизирующий массаж, ЛФК. Пациентам основной группы дополнительно было назначено КТ. Продолжительность лечения была одинаковой для обеих группах (10 дней).
Тренировки на тренажере «MOTOmedgracile12» (RECK-Technik GmbH&Co.KG, Германия, декларация о соответствии РОСС DE.МЕ20.ДО1045, регистрационное удостоверение ФС № 2006/1295) проведены по следующей схеме: экспозиция 5 минут на первом занятии с последующим увеличением экспозиции до 20 минут к 5-й процедуре (1-е занятие – 5 минут, 2-е – 8, 3-е – 12, 4-е – 16, 5-е – 20 … 10-е – 20 минут).
КТ осуществлялось после выполнения процедуры тонизирующего массажа и комплекса упражнений ЛФК перед тренажерной тренировкой путем аппликации на атоничные мышцы нижних конечностей (m. quadriceps femoris, m. tensor fasciae latae, m. tibialis anterior, m. peroneus longus) четырех лент специального медицинского фиксирующего лейкопластыря (5×500 см, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2011/11252 от 12.12.2011) до следующего сеанса массажа и занятия ЛФК.
Контроль эффективности проводимых нейрореабилитационных мероприятий осуществлен на 10-й день госпитализации (после окончания курса терапии). Критерии эффективности коррекции двигательных нарушений у пациентов с атонически-астатической формой ДЦП: увеличение мышечной силы в нижних конечностях в баллах (по шкале MRS – Medical Research Council Paralysis Scale) и число (появление новых) двигательных навыков (по анкете родителей), визуально-пальпаторное повышение мышечного тонуса в нижних конечностях.
Случайным образом (по мере поступления в отделение) сформированы две группы пациентов: 15 детей – основная группа, 15 детей – контрольная. В качестве критериев оценки степени двигательных нарушений всем пациентам проведена оценка по шкале классификации больших моторных функций (GMFCS – Gross Motor Function Classification System): GMFCS I – ходьба без ограничений – норма, GMFCS II – ходьба с ограничениями, GMFCS III – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения, GMFCS IV – самостоятельное передвижение ограниченно, могут использоваться моторизированные средства передвижения, GMFCS V – перевозка в ручном инвалидном кресле [27].
Оценку мышечной силы осуществляли по шкале MRS [28] (в 1-й и 10-й дни госпитилизации): 0 баллов – нет движений, 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет, 2 – движения в полном объеме при исключении воздействия силы тяжести, 3 – движения в полном объеме при действии силы тяжести, 4 – движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне, 5 баллов – нормальная мышечная сила.
Мышечный тонус определяли соматоскопическим (визуальным) по положению нижних конечностей и пальпаторным методом на основании субъективного ощущения сопротивления, получаемого при ощупывании различных групп мышц нижних конечностей.
Число улучшенных и/или новых двигательных навыков оценивалось по анкете родителей для определения двигательных способностей ребенка до курса нейрореабилитации и после: опора и паттерн ходьбы.
Этическая экспертиза
Протокол исследования был разработан в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и одобрен Комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (протокол № 1 от 21.01.2016).
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с применением программы SPSS (версия 10.0). Описательный анализ числовых характеристик включал средние значения и стандартное отклонение. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n, %), а также как (М±σ), где М – среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение. Достоверность различий для средних величин оценивали по критериям Стьюдента (t) и Манна–Уитни (U). В случаях категориальных переменных оценивали значение χ2-критерия Пирсона с учетом степени свободы (df) и точного критерия Фишера при численности хотя бы в одной из групп менее 5. Критерием статистической достоверности был уровень p<0,05.
Результаты
В исследование были включены 30 детей и подростков с атонически-астатической формой ДЦП. Группы больных, сформированные для сравнения эффективности проводимой терапии, оказались сопоставимыми по возрасту, полу и степени двигательных нарушений (табл. 1).
Результаты сравнительного анализа динамики двигательных нарушений в ответ на проводимые реабилитационно-коррекционные мероприятия у пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, улучшение оцениваемых параметров характеризовалось их большей частотой встречаемости у пациентов с сочетанным применением КТ и тренажерных тренировок по сравнению с пациентами, получавшими только занятия на роботизированном тренажере. При этом следует отметить, что улучшение имеющихся и приобретение новых (только у 2 пациентов основной группы) двигательных навыков в подавляющем большинстве (73,3%) случаев наблюдалось у пациентов со II и III уровнями двигательных нарушений по шкале GMFCS.
При визуально-пальпаторной оценке мышечного тонуса его увеличение также преобладало у пациентов основной группы; у 12 (80%) против 5 (33,3%) пациентов группы контроля (р=0,031).
Побочных эффектов при проведении данного исследования зафиксировано не было.
Обсуждение
Нами проведено исследование сравнительной эффективности двух схем коррекции двигательных нарушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП с использованием методики, повышающей эффективность реабилитации. В ходе проведенного исследования показано, что при введении в реабилитационный комплекс курса КТ в дополнение к тренажерным тренировкам на аппарате «MOTOmedgracile12» на фоне тонизирующего массажа, ЛФК, физио- и медикаментозной терапии отмечается значимое улучшение оцениваемых параметров: повышение мышечного тонуса и силы мышц нижних конечностей, улучшение имеющихся и появление новых двигательных навыков.
Как было отмечено ранее, атонически-астатическая форма ДЦП наименее курабельная и наиболее неблагоприятная в плане реабилитационного потенциала ребенка-инвалида, что значительно снижает возможности его личностного развития и социализации. В доступной литературе нами были найдены достаточно скудные сведения о методах двигательной реабилитации таких пациентов, одной из основных целей которых служило улучшение статодинамических функций, в т.ч с применением роботизированных аппаратов для механотерапии. Так, A.S. Schroeder et al. (2014) предложили использовать тренировки на роботизированном комплексе с беговой дорожкой «Локомат» детей от 4 до 18 лет с различными формами ДЦП, в т.ч. с атаксической (3 из 83 пациентов, включенных в исследование), и показали улучшение общих двигательных способностей, а также функции вертикализации и паттерна ходьбы [29]. В 2016 г. L. Grecco et al. доказали эффективность сочетанного применения занятий на беговой дорожке и транскраниальной стимуляции мозжечка при атаксической форме ДЦП, выраженную в виде улучшения функции равновесия [30]. Однако в данных исследованиях не было найдено указаний на изменение мышечной силы и тонуса после проведения курсов двигательной коррекции, отмеченных в нашей работе. Единственным, оценившим эффективность восстановления статодинамических функций у детей с атонически-астатической формой ДЦП, является российское исследование Д.Б. Парамоновой и соавт., включившее разработку методов физической реабилитации: тонизирующего массажа и ЛФК, направленных на укрепление мышц нижних конечностей [31]. После восьми 20-дневных курсов лечения авторы выявили признаки значимых улучшений статодинамических функций позвоночника и нижних конечностей. Однако клинические проявления этих изменений были менее выражены, чем у больных другими формами ДЦП, что доказывает сложность курабельности данных пациентов.
Проведенное нами исследование не имеет аналогов в России и за рубежом, а представленная методика служит запатентованным способом реабилитации детей с атонически-астатической формой ДЦП [32]. Однако известно применение КТ в комплексной реабилитации пациентов с различными формами ДЦП, исключая атаксическую [33, 34]. Авторы получили положительный эффект от лечения, в т.ч. улучшение двигательных навыков, тем самым доказав, что метод КТ может как выступать в качестве высокоэффективного самостоятельного метода лечения ДЦП, так и значительно усиливать эффект от применения других методов реабилитации, что согласуется с нашими результатами у детей с атонически-астатической формой заболевания.
Известно, что большинство детей с ДЦП, в т.ч. с атонически-астатической формой, со средней степенью тяжести заболевания относятся к I–III уровням двигательных нарушений по GMFCS, при этом у детей, оцененных на III уровень, регистрируется ДЦП средней тяжести и тяжелый в равной степени [35, 36]. По результатам нашего исследования было показано, что эффективность формирования двигательных навыков оказалась значительно выше в группах с уровнем нарушений моторных функций II и III по шкале классификации GMFCS. Таким образом, применение данного метода в группе с более тяжелыми двигательными расстройствами способствует формированию правильного или приближенного к физиологическому паттерна ходьбы и функции опоры, а также к предупреждению вторичных биомеханических осложнений, что и является главной задачей нейрореабилитации пациентов с ДЦП.
Ограничения исследования
Несмотря на то что полученные результаты значимы для пациентов с атонически-астатической формой ДЦП, ограничениями данного исследования следует считать: 1) небольшой объем выборки в связи с малой частотой встречаемости данной формы заболевания; 2) охват корректирующими воздействиями (КТ, тренажерные тренировки) только нижних конечностей, хотя при данной форме ДЦП выявляется также снижение тонуса в мышцах верхних конечностей и туловища, поэтому нейрореабилитационные мероприятия, направленные на разработку данных мышечных групп, также необходимы для улучшения и формирования новых двигательных навыков, таких как вертикализация и мануальные навыки. В соответствии с ограничениями данного исследования результаты могут быть определены как предварительные.
Заключение
Известно, что в нейроабилитации детей с атонически-астатической формой ДЦП, как правило, применяется комплексный метод, включающий медикаментозные и немедикаментозные методы, в т.ч. методы роботизированной биомеханики и ЛФК. КТ у детей с данной формой заболевания ранее не применялось.
По результатам проведенного исследования показано, что применение КТ значительно повышает успешность тренажерных тренировок в групповых и индивидуальных занятиях ЛФК на фоне медикаментозной терапии нейрометаболического характера и массажа, улучшает возможности самообслуживания и социализацию ребенка-инвалида. Так, КТ в структуре занятий ЛФК создает условия для физиологического мышечного тонуса в пораженных мышцах, а дополнительные занятия на тренажерах вырабатывают и закрепляют естественный двигательный навык, необходимый для адаптации ребенка в социуме, что в свою очередь повышает медицинскую и экономическую эффективность нейрореабилитационных мероприятий и улучшает качество жизни пациентов с атонически-астатической формой ДЦП.
