Введение
В последние годы отмечается заметный рост соматических расстройств у детей и ранней инвалидизации населения, что остается одной из самых актуальных проблем современного общества [1, 2]. К одним из самых распространенных заболеваний, приводящих к ранней инвалидности, относится детский церебральный паралич (ДЦП) [3, 4]. Это группа заболеваний с обязательным поражением центральной нервной системы (ЦНС), дисфункцией двигательной и мышечной систем, нарушением координации движения, речи, задержкой интеллектуального развития [5]. Дети, страдающие ДЦП, требуют постоянного ухода со стороны близких, длительных курсов дорогостоящей комплексной терапии как в условиях стационара, так и в амбулатории. Большинство таких детей социально дезадаптированы и зависимы от окружающих [6, 7]. В основные задачи по реабилитации больных ДЦП входят нормализация тонуса пораженных мышц и улучшение их трофики, что, соответственно, помогает улучшить функциональные возможности организма.
Препараты ботулинического токсина типа А (БТА) широко используются для коррекции локальной спастичности скелетных мышц при различных неврологических заболеваниях. Согласно рекомендациям международного неврологического сообщества, ботулинотерапия выступает в качестве важнейшего компонента наряду с традиционными методами лечения ДЦП и остается неотъемлемой составляющей программы реабилитации пациентов со спастическими формами ДЦП. Действующим началом является токсин Clostridium botulinum типа А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Восстановление передачи нервного импульса происходит постепенно – по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой. Период снижения мышечного тонуса создает благоприятные условия для последующей реабилитации, открывает новые возможности для проведения интенсивной восстановительной терапии, направленной на формирование новых навыков и движений в условиях корригированного двигательного стереотипа [8]. Относительный недостаток «золотого» стандарта состоит в ограничении возможности использования данного метода пациентами отдаленного проживания, в отсутствии возможности регулярного применения БТА и в наличии противопоказаний к использованию данного препарата.
В связи с наличием ограничений по использованию БТА в комплексной медикаментозной терапии ДЦП возможно применение препарата баклофен – миорелаксанта центрального действия, производного γ-аминомасляной кислоты (ГАМКb-стимулятор). Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, баклофен угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов, уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен и не оказывает действия на нервно-мышечную передачу. При неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью скелетных мышц, ослабляет болезненные спазмы и клонические судороги, увеличивает объем движений в суставах, облегчает пассивную и активную кинезотерапию (физические упражнения, массаж, мануальную терапию). Недостатком служат ограниченная возможность локального воздействия на тонус мышц, необходимость ежедневного приема в течение длительного времени, сложность достижения необходимой степени и скорости снижения мышечного тонуса мышц для закрепления нового двигательного стереотипа в условиях лечебного учреждения, но положительным свойством является возможность использования баклофена вне лечебного учреждения.
Исходя из актуальности проблемы ДЦП и отсутствия сведений об высокоэффективных методах реабилитации детей с ДЦП, проведено исследование, целью которого было изучение сравнительной эффективности коррекции двигательных нарушений у детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП при использовании БТА и баклофена на фоне комплексной терапии.
Материал и методы
Исследование проведено на базе Клиники ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Иркутск) в 2016 г. Были обследованы 30 пациентов в возрасте 2–14 лет со спастико-дискинетическими формами ДЦП. Родители или законные представители всех пациентов подписали информированное добровольное согласие на участие их детей в данном исследовании. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом.
После проведенного первичного обследования, включившего клинико-анамнестическое исследование, все пациенты были разделены на две группы по принципу «случай–пара». Численность каждой группы составила 15 человек.
Пациенты обеих групп получали одинаковое комплексное медикаметозное и немедикаментозное лечение: витамин В1 в суточной дозе 0,5 мл 2,5%-ного р-ра внутримышечно в течение 10 дней, пикамилон в суточной дозе 0,04 г внутрь, электрофорез по Вермелю с бромистым натрием, лечебную физкультуру, массаж.
В дополнение к стандартной лекарственной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуре пациентам основной группы было назначено введение БТА в необходимой дозе. Расчет доз БТА проведен с учетом рекомендаций Европейского консенсуса по ботулинотерапии [9]. Пациентами контрольной группы вместо БТА использовался баклофен (10–20 мг/сут).
Оценка степени двигательных нарушений проведена по классификации больших моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system): уровень 1 – ходьба без ограничений (норма); уровень 2 – ходьба с ограничениями; уровень 3 – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения; уровень 4 – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения; уровень 5 – перевозка в ручном инвалидном кресле.
Оценка эффективности терапии проведена по балльной шкале силы в мышцах, по числу улучшенных и новых двигательных навыков. Шкала оценки мышечной силы (MRS – Medical Research Council Paralysis Scale) в баллах: 0 баллов – нет движений; 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет; 2 балла – движения в полном объеме при исключении воздействия силы тяжести; 3 балла – движения в полном объеме при действии силы тяжести; 4 балла – движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне; 5 баллов – нормальная мышечная сила.
Контрольное обследование проведено после окончания курса терапии. Число улучшенных и новых двигательных навыков оценивали по анкете родителей.
Критерии эффективности проводимой комплексной реабилитации у детей с двигательными нарушениями: увеличение мышечной силы в баллах и число новых двигательных навыков.
Статистический анализ был проведен с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Biostat и Statistica, версия 8.0 (StatSoft, США). Для количественных признаков использована оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD). Данные представлены в виде М±σ. Сравнения количественных и порядковых переменных проведены с применением параметрического (t-критерия Стьюдента) и непараметрических критериев Манна–Уитни (U), Вилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение χ2-критерия Пирсона с учетом степени свободы (df). Значимость рассчитана с учетом критического значения p<0,05.
Результаты исследования
Демографические и исходные клинические показатели детей основной и контрольной групп представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, не выявлено значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по полу, возрасту и степени двигательных нарушений.
Проведение оценки мышечного тонуса позволило установить значимо более выраженное его снижение в группе детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП после применения курса БТА по сравнению с группой пациентов, получавших баклофен. Так, в основной группе до лечения данный показатель составлял 2,67±0,62, после лечения – 1,9±0,39 балла (р=0,0001), в контрольной группе – 2,20±0,65 и 1,87±0,61 балла соответственно (р=0,19).
Анализ полученных нами показателей силы в ногах, руках и мышцах туловища не выявил значимых различий между группами. Однако была отмечена статистическая тенденция к большей положительной динамике в группе пациентов, получавших БТА (табл. 2).
Кроме этого данные показатели не имели значимых внутригрупповых различий в итоге проводимого лечения.
Появление новых двигательных навыков характеризовалось их большей частотой встречаемости среди пациентов основной группы по сравнению с контролем (табл. 3).
Таким образом, в ходе проведенного исследования показано, что при введении в реабилитационный комплекс для детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП курса БТА отмечается значимое улучшение оцениваемых параметров: снижение мышечного тонуса, улучшение имеющихся и появление новых двигательных навыков.
Заключение
Известно, что в реабилитации детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП, как правило, применяется комплексный метод, включающий медикаментозные и немедикаментозные методы, в т.ч. ботулинотерапию и применение миорелаксантов центрального действия.
По результатам нашего исследования показано, что как ботулинотерапия, так и центральный миорелаксант баклофен могут применяться в комплексной реабилитации детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП. Однако мы считаем, что дополнительное применение БТА в комплексной реабилитации детей с ДЦП позволит ускорить формирование двигательных навыков у детей с нарушениями моторного развития, улучшить координацию, позу, предупредить появление вторичных биомеханических осложнений при тяжелых двигательных расстройствах, что в свою очередь повысит медицинскую и экономическую эффективность реабилитационных мероприятий и улучшит качество жизни пациентов с двигательными нарушениями.
