Сведения о хламидийных инфекциях содержаться в Ветхом Завете, в древнекитайских источниках, где преимущественно освещаются трахоматозный конъюнктивит и трахома. Впервые хламидии были открыты в 1907 г. Л. Гальберштедтером и С. Провачеком, когда в клетках пораженной конъюнктивы экспериментальных животных были обнаружены цитоплазматические включения с возбудителями трахомы. Ими же было предложено название «Chlamydozoa» (от греч. Chlamys – мантия), которое указывает на наличие оболочки вокруг микробных частиц [1]. В 1957 г. была получена культура из отделяемого мочеполового тракта, что позволяет говорить о начале хламидийного уретрита как самостоятельного заболевания.
Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ЙПП), характеризуется широким распространением и оказывает крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье населения [2–4]. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьируется в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.
Источником урогенитальной хламидийной инфекции является человек с острой формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением [5]. Факторами риска заражения урогенитальной хламидийной инфекцией являются молодой возраст, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, низкий уровень жизни [6, 7].
Вероятность передачи инфекции зависит от ряда факторов, среди которых – патогенность возбудителя, восприимчивость организма, вид полового контакта, используемый метод контрацепции, состояние слизистых оболочек урогенитального тракта [8]. Некоторые исследования показывают, что вероятность передачи Chlamydia trachomatis для обоих полов составляет 50% [9].
В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2014 г. составила 46,9 случая на 100 тыс. населения [10]. Статистика по хламидийной инфекции занижена. Полнота учета выявленных случаев зависит от ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеет совершенство нормативно-правовой базы, регламентирующей организационные аспекты эпидемиологического надзора, эффективность работы системы регистрации ЙПП на всех этапах и качество лабораторной диагностики [11]. Также пациенты с ЙПП традиционно стремятся к анонимности своих заболеваний. С учетом этих фактов хламидийный уретрит является, пожалуй, одной из самых распространенных ЙПП на территории РФ.
Cимптомы хламидиоза достаточно общие для ЙПП. Их можно разделить на субъективные (проявляются выделением из уретры, зудом, жжением при мочеиспускании), также отмечается диспареуния (болезненность во время половых контактов). Объективно отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала и слизисто-гнойные выделения из уретры [12].
Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на результатах молекулярно-биологических лабораторных исследований, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК. Чувствительность тест-систем полимеразной цепной реакции (ПЦР) составляет 98–100%, cпецифичность – 100%.
Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза достаточно широка и специфична. Одной из рекомендуемых групп препаратов являются макролиды. Так, к примеру, рокситромицин представляет собой кислотоустойчивый полусинтетический 14-членный макролид. Он, как и другие представители данной группы антибиотиков, активен в отношении грамположительных кокков (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus), возбудителей коклюша, дифтерии, представителей рода Moraxella, Legionella, Campylobacter, Spirochaetales, хламидий (C. trachomatis, Chlamydia pneumoniae), микоплазм, уреаплазм, анаэробов (кроме Bacteroides fragilis) [13].
Наряду с антимикробным действием рокситромицин обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами. Рокситромицин имеет более высокую биодоступность при приеме внутрь по сравнению с эритромицином, т.к. более устойчив к действию соляной кислоты, лучше и быстрее всасывается в желудочнокишечном тракте [14]. Это одно из преимуществ рокситромицина перед другими макролидами, например азитромицином, который следует принимать только натощак, поскольку пища уменьшает степень его адсорбции почти в 2 раза [15, 16].
Обладая высокой биодоступностью, рокситромицин создает определяемые концентрации в крови уже через 15 минут. В отличие от большинства других макролидов рокситромицин создает высокие и стабильные концентрации не только в тканях и жидкостях организма, но и в сыворотке крови [17, 18]. Через 1,5–2,0 часа после приема внутрь концентрации препарата в крови достигают максимальных значений. При применении в дозе 150 мг они составляют 7,9 мг/л, в дозе 300 мг – 10,82 мг/л [19]. Объем распределения рокситромицина равен 31,2 л, он хорошо проникает в большинство тканей организма. Рокситромицин хорошо проникает внутрь нейтрофилов и моноцитов, стимулируя их фагоцитарную активность.
Рокситромицин выводится из организма в большей степени в неизмененном виде с калом, в 10–12% – с мочой, до 15% – легкими. Период полувыведения рокситромицина составляет 10–12 часов, что позволяет применять его 1–2 раза в сутки. Прием препарата с интервалом 12 часов обеспечивает сохранение эффективных концентраций в крови в течение 24 часов. Считается, что рокситромицин может иметь определенные преимущества перед другими макролидами по показателям безопасности и переносимости. В своей работе Р. Lidbrink и соавт. подчеркнули, что при равных профилях эффективности применения препаратов (доксициклин и рокситромицин) число побочных эффектов у доксициклина было в 2 раза больше [20]. Частота побочных эффектов рокситромицина в большинстве исследований не превышала 4–7% [21]. Однако рекомендуется с осторожностью применять препарат лицам с печеночной и почечной недостаточностью, обязательно контролируя показатели функции печени и почек.
Проведены исследования с целью выяснения наиболее оптимального режима дозирования и кратности приема препарата. Так, A.H. van der Willigen и соавт. в своей работе назначали препарат мужчинам с неспецифическим уретритом в дозировке 300 мг однократно в течение 7 дней и 150 мг двукратно в течение недели. В первую группу вошли 152 пациента, получавших рокситромицин 300 мг ежедневно однократно; завершили исследование 95 пациентов. У 53 (35%) были обнаружены бактерии C. trachomatis, у 42 (28%) – Ureaplasma urealyticum. После проведения 7-дневного леченияу49(92%)из53иу34(81%) из 42 пациентов соответственно был получен отрицательный результат по наличию хламидий и уреаплазмы. Полное клиническое излечение наблюдалось у 137 (90%) из 152 пациентов. Побочные эффекты отмечены у 10 пациентов (тошнота, ощущение вздутия живота, головная боль и усталость). Во второй группе пациенты принимали рокситромицин 150 мг двукратно в течение недели. Из 78 пациентов, находившихся под наблюдением, у 22 (28%) была обнаружена C. trachomatis, у 30 (38%) – U. urealyticum. После проведения лечения у всех 22 пациентов с C. trachomatis и у 23 (77%) пациентов с U. urealyticum был отрицательный результат посева. Полное клиническое излечение наблюдалось в 70 (90%) случаях из 78. Частота побочных эффектов составила 4% (тошнота, головная боль) [22].
A. Lassus и соавт. опубликовали результаты пяти исследований эффективности и безопасности применения рокситромицина в лечении негонококковых генитальных инфекций, в т.ч. трех двойных слепых сравнительных исследований и двух открытых. Эффективность лечения рокситромицина, применяемого в дозировке 150 мг двукратно на протяжении 10 дней, составила 90%. Рокситромицин был эффективен в 97% случаев в лечении C. trachomatis (308 из 316 пациентов), в 88% случаев – в лечении U. urealyticum (149 пациентов из 170), в 73% случаев – в лечении Mycoplasma hominis (40 пациентов из 55) и в 57% случаев – в лечении Gardnerella vaginalis (13 случаев из 23). В проведенном исследовании клинически доказано, что рокситромицин не менее эффективен, чем другие антибактериальные препараты, применяемые для лечения неспецифического уретрита, в т.ч. хламидийной природы [23].
В другом рандомизированном исследовании, включавшем женщин — участниц программы искусственного оплодотворения (45 – с положительной эндоцервикальной культурой в отношении C. trachomatis, 86 – U. urealyticum и 11 – M. hominis), рокситромицин, так же как и доксициклин, вызывал эрадикацию возбудителя в 100% случаев хламидиоза. Его эффективность при инфекции, вызванной U. urealyticum, составила 73% (против 87%), а M. hominis – 85% (против 100%). В группе рокситромицина было зарегистрировано достоверно меньше побочных эффектов, чем в группе доксициклина [24].
Согласно результатам слепого рандомизированного исследования P. Lidbrink и соавт., включившего 211 пациентов (200 мужчин и 11 женщин) с генитальной хламидийной инфекцией или неспецифическим уретритом (мужчины), рокситромицин (300 мг 1 раз в сутки) проявлял равную эффективность с доксициклином (200 мг в первый день и 100 мг – со 2-го по 10-й день), значительно превосходя последний по переносимости (19 против 35%; р=0,0032) [25].
В некоторых исследованиях у женщин с генитальным хламидиозом рокситромицин превосходил доксициклин не только по переносимости, но и по эффективности [26]. При хламидия негативном негонококковом уретрите показана аналогичная эффективность рокситромицина и эритромицина [27]. Современный макролид рокситромицин (Эспарокси) имеет ряд преимуществ не только перед «родоначальником» этой группы антибиотиков эритромицином, но и перед другими новыми препаратами, включая широко используемый азитромицин. По сравнению с последним рокситромицин создает более высокие концентрации в крови, обладает значительно более выраженным противовоспалительным действием, что способствует его эффективности при острых и хронических инфекциях дыхательных путей, а также характеризуется лучшей переносимостью. Исследования, проведенные зарубежными авторами, доказывают высокую эффективность терапии Эспарокси (рокситромицина) при сопоставимых, а порой и менее значимых побочных эффектах по сравнению с другими макролидами. Профиль безопасности при двукратном приеме высок, а цена препарата на рынке целесообразна, что делает его применение приемлемым для широкой группы пациентов.
Препарат рокситромицин (Экспарокси) является оптимальным выбором для лечения негонококкового уретрита, обусловленного в т.ч. и урогенитальным хламидиозом.
