Внастоящее время серьезной проблемой здравоохранения во всем мире является увеличение числа детей и взрослых, страдающих аллергическими заболеваниями, такими как атопический дерматит (АтД), бронхиальная астма, аллергический ринит [1]. Этот рост во многом обусловлен ухудшающейся с каждым годом экологической обстановкой, все большим количеством употребляемых с едой пищевых добавок, широким использованием антибиотиков, а также увеличением ритма жизни и как следствие – увеличением стрессовой нагрузки на организм. Кроме того, немаловажным представляется тенденция населения к избыточной гигиене и стремление к гипоаллергенному быту. Заболеваемость значительно выше в развитых странах и крупных городах по сравнению с развивающимися странами и сельской местностью. Недостаточная экспозиция инфекционных агентов снижает дифференцировку Т-клеток в Th1 и увеличивает процент более низкодифференцированных Th2 [2]. Дети, рожденные при помощи кесарева сечения, имеют больший риск развития атопии по сравнению с детьми, родившимися естественным путем. Возможно, это объясняется отсутствием контакта с материнской вагинальной/фекальной флорой или уменьшением/отсутствием участия плода в рождении во время кесарева сечения [3, 4].
Наряду с вышеуказанными факторами в развитии аллергических болезней у детей определенная роль принадлежит нарушению пероральной толерантности, т.е. переносимости веществ, попадающих в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), которая в норме обусловлена супрессией специфического ответа на действие антигена со стороны гуморального и/или клеточного звена иммунной системы [5]. Решающее значение для развития нормергической или гиперергической реакции имеет контакт с микроорганизмами [5].
Микробная колонизация кишечника начинается после рождения, и на этот процесс влияют гестационный возраст новорожденного ребенка (срок родов), способ родов и рацион питания. Источником колонизирующих бактерий преимущественно является кишечник и вагинальный тракт матери [6]. После рождения грудное вскармливание также способствует первоначальному заселению кишечника ребенка за счет специфических молочнокислых бактерий, бифидобактерий и других бактерий с кожи матери.
Как уже говорилось выше, кишечная микрофлора играет важнейшую роль в формировании толерантности к пищевым аллергенам. Сложное взаимодействие между кишечным содержимым и иммунными и неиммунными клетками приводит к формированию среды, которая способствует развитию толерантности за счет индукции иммуноглобулин-А (IgA)-антител и CD4 и регуляторных Т-клеток (продуцирующих интерлейкин-10 и интерферон γ) [7]. Это гарантирует поддержание гомеостатического равновесия между кишечной иммунной системой и антигенной нагрузкой таким образом, что в результате сохраняется способность к распознаванию опасных и безвредных антигенов как инородных частиц, а также сохраняется целостность слизистой оболочки кишечника. Неадекватные иммунные реакции на пищевые продукты и кишечную микрофлору, которые отвечают за развитие аллергических заболеваний, служат результатом нарушения регуляции этих важнейших процессов [8]. В некоторых исследованиях при сравнении детей с аллергией и здоровых детей были выявлены различия по родовому и видовому составам микрофлоры. Эпидемиологические данные показывают, что у детей с аллергией выявляются бóльшие количества клостридий и меньшие количества бифидо- и лактобактерий. При этом у детей без аллергии чаще в составе кишечной микрофлоры обнаруживаются бифидо- и лактобактерии [9]. Большее содержание этих пробиотических бактерий в кишечной микрофлоре, по-видимому, коррелирует с формированием защиты от развития атопии [10].
В связи с этим представляет интерес профилактика аллергических заболеваний с помощью модификации кишечной микробиоты посредством приема пробиотиков и/или пребиотиков. Основные пробиотики — это бифидо- и лактобактерии, которые являются наиболее типичными представителями нормальной кишечной микрофлоры человека [11]. Одним из наиболее изученных штаммов является Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103 (синонимы Lactobacillus GG и LGG), выделенный из кишечника здорового человека в 1983 г. и запатентованный в 1985 г. S. Gorbach и B. Goldin (аббревиатура GG в наименовании штамма взята от первых букв их фамилий) [12]. В патенте и более поздних публикациях S. Gorbach и B. Goldin отмечают, что данный штамм устойчив к воздействию соляной кислоты желудочного сока и желчи, поэтому после приема внутрь L. rhamnosus GG остается жизнеспособным при прохождении через ЖКТ, обладает высокой способностью адгезии к эпителию слизистой оболочки кишечника и продуцирует молочную кислоту [13, 14].
Показано, что применение пробиотиков может стимулировать противовоспалительный и противоаллергический ответы, что предположительно обусловлено их способностью компенсировать нарушения состава микрофлоры и нормализовать проницаемость кишечной стенки [15, 16]. Не исключено, что возможные механизмы действия пробиотиков включают конкурентное микробное взаимодействие, продукцию антибактериальных метаболитов, изменение состояния слизистой оболочки кишечника и модуляцию иммунного ответа [17]. Согласно другой гипотезе, пробиотики усиливают специфический IgA-ответ и снижают выработку цитокинов, связанных с аллергическим воспалением [18].
Исследования с применением штамма Lactobacillus GG свидетельствуют о терапевтическом эффекте у пациентов с АтД – часто встречающимся проявлением пищевой аллергии у детей грудного и младшего детского возраста [19]. Применение LGG у пациентов с высокоизбирательной пищевой аллергией (в возрасте <2 16="" lgg="" -="" 20="" p="">
Имеются данные, подтверждающие, что для профилактики аллергического марша, прогрессирующего с развития астмы, могут применяться четыре возможных вмешательства: дополнительное применение пробиотика (LGG) в составе пищевых продуктов; исключительно грудное вскармливание в первые несколько месяцев жизни или альтернативное использование смесей на основе глубокого гидролизата казеина; иммунотерапия с применением аэроаллергена подкожным или сублингвальным способом [21].
Шведские исследователи показали, что прием беременными женщинами пробиотиков вплоть до родов может влиять на состав микрофлоры кишечника младенца [22] и увеличение противовоспалительных и иммунных регулирующих факторов в грудном молоке и пуповинной крови [23]. Но, судя по всему, приема пробиотиков только в дородовый период оказывается недостаточно для развития значимого профилактического эффекта [24]. Дальнейший прием LGG влияет на состав грудного молока и может также играть важную роль в предотвращении развития атопических заболеваний [24–27].
Необходимость продолжения приема пробиотиков и в послеродовом периоде подтверждается двумя рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. В первом исследовании, проведенном с участием 250 беременных женщин, имевших высокий риск развития аллергических заболеваний у их детей, беременные принимали LGG только в период с 36-й недели беременности до родов и по результатам исследования не было выявлено достоверного снижения риска развития АтД у детей в возрасте до года. M.V. Kopp и соавт. в своем исследовании, включившем 105 беременных женщин с ≥1 членом семьи, страдавшим АтД, также показали, что прием пробиотиков LGG с 36-й недели беременности не оказывает профилактического воздействия на развитие и тяжесть течения АД у детей в возрасте до 2 лет [24, 28].
Еще одно большое исследование было проведено в Новой Зеландии с участием 474 беременных женщин, лечившихся Lactobacillus rhamnosus HN001, Bifidobacterium animalis subsp lactis HN019 или плацебо. Препарат получали женщины в течение месяца до родов и затем 6 месяцев на фоне лактации, кроме того, препарат давали непосредственно детям с рождения до 2 лет. В группе пациентов, принимавших L. rhamnosus, заболеваемость АтД снизилась на 50%, в то время как в группе детей, получавших бифидобактерии, снижения заболеваемости не отмечено [29]. Авторы исследования подчеркивают важность используемого штамма: прием не любого пробиотика показал эффективность. Четырехлетний период наблюдения за детьми, участвовавшими в этом исследовании, демонстрирует стойкое снижение заболеваемости АтД у детей, получавших LGG. Кроме того, это первое исследование, показавшее профилактическое действие LGG в отношении респираторной аллергии и проявлений риноконъюнктивита [29]. Есть предположение, будто предотвращением раннего развития АтД возможно остановить атопический марш [30].
M. Nermes и соавт. изучили взаимодействие LGG с кожной и кишечной микробиотой и гуморальный иммунитет у грудных детей с АтД. Это исследование показало статистически значимое снижение числа секретирующих IgA- и IgM-клеток через месяц после начала применения смеси на основе глубокого гидролизата казеина с добавлением LGG, что косвенно указывает на то, что LGG ускоряют процесс созревания иммунной системы у грудных детей с АтД, а также оказывают стимулирующее действие в отношении функции кишечного барьера. Особенно важным представляется феномен значимого увеличения числа B-лимфоцитов памяти у получавших LGG грудных детей [31].
Исследования, свидетельствующие о том, что кишечная микробиота служит возможной мишенью для воздействия с целью профилактики и лечения пищевой аллергии, в частности аллергии на коровье молоко (АКМ), у детей <2 16="" 20="" 31="" lgg="" in="" vitro="" in="" vivo="" 32="" lgg="" 33="" p="">
Таким образом, многие авторы подчеркивают важность приема пробиотиков женщинами во время беременности и лактации для профилактики развития АтД у ребенка [32–36].
В то же время есть работы, не подтверждающие значимость пробиотиков в профилактике АтД на фоне беременности [24, 28]. Однако некоторые авторы утверждают, что прием только изолированного штамма LGG при беременности и лактации обеспечивает профилактический эффект в отношении развития АтД у ребенка, в то время как смесь штаммов пробиотиков такого эффекта не оказывает [37]. В связи с этим представляет интерес Нормобакт L – единственный на российском аптечном рынке пробиотический препарат, содержащий изолированный штамм LGG в высокой концентрации 4×109 КОЕ. На основании анализа результатов исследований, проведенных в разных странах, для профилактики развития АтД у детей представляется целесообразным назначение изолированного штамма LGG женщинам в течение 4 последних недель беременности и затем длительно в период лактации. Кроме того, желательно назначение препаратов с LGG не только кормящим матерям, но и новорожденным.
