Введение
Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ХВЗВОПТ) являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. Традиционно считалось, что в основе ХВЗВОПТ лежит несколько факторов: алиментарный, наследственный, иммунологический, аллергический, нервно-психический. В соответствии с этим и строилась схема лечения данных заболеваний – коррекция питания, восстановление иммунной системы. С развитием знаний о природе ХВЗВОПТ, их этиопатогенетических факторах изменялись взгляды на подходы к их лечению. В конце ХIX – начале ХХ вв. для лечения язвенной болезни (ЯБ) преимущественно использовали природные болеутоляющие, вяжущие и антацидные препараты. Основным методом лечения в те времена являлось назначение специальных диет и соблюдение строгого режима. Такие подходы сохранялись практически до середины ХХ в., когда к диетотерапии прибавились растворы азотнокислого серебра или субнитрата висмута. В 1910 г. Шварц выдвинул постулат “Нет кислоты – нет язвы”. Борьба с повышенным кислотообразованием велась всеми врачами с давних времен, когда больным, страдающим сильными болями в эпигастральной области, назначали различные препараты, нейтрализующие кислоту: соли и щелочи (в т. ч. молоко, белую глину, сажу, натриевую соду). Однако эффект от применения этих средств был, как правило, непродолжительным, а после их отмены нередко развивался синдром “рикошета”.
Со времени открытия микроорганизмов, обитающих на поверхности слизистой оболочки желудка, – Helicobacter pylori, прошло более 27 лет. За это время в корне изменилось отношение к этиопатогенетическим аспектам развития ХВЗВОПТ, в первую очередь ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гастрита. Инфекционная природа ЯБ в настоящее время уже не вызывает сомнений, и H. pylori является основной причиной ее развития наряду с другими факторами, сохраняющими свою актуальность: алиментарным, аллергическим, иммунологическим, наследственным.
Основной целью при лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, является эрадикация (полное уничтожение) микроорганизма с поверхности слизистой оболочки пищеварительного тракта. После исчезновения H. pylori с поверхности желудка происходят репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки.
Таким образом, для эффективноголечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимоприменение специфических антибактериальных препаратов, применениекоторых позволяет добиваться эрадикации H. pylori.
С учетом экологической ниши, которую занимают H. pylori, используемыес этим патогеном антибактериальныепрепараты должны отвечать следующим требованиям:
• эффективное воздействие на микроорганизм;
• устойчивость к действию агрессивной кислой среды желудка;
• способность проникать под слойжелудочной слизи;
• локальное действие на слизистуюоболочку;
• быстрое выведение из организма безнакопления в других тканях и органах.
H. pylori, являясь микроаэрофилами, способны нормально функционировать и размножаться, только находясь в привычной среде обитания – наповерхности слизистой оболочки под слоем слизи.
Вне организма они крайне чувствительны практически к любомуагрессивному воздействию (алкоголь,атмосферный воздух, антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательную флору). На заре “эпохи хеликобактериоза”, в конце 1980-х гг., считалось, что для эффективного лечения ХВЗВОПТ достаточно одного препарата (монотерапия) или двойной комбинированной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол (Трихопол) в сочетании с висмута трикалия динитратом (Де-Нол) или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (амоксициллин) в возрастных дозировках. Лечение составляло в среднем 14–28 дней и приводило к эрадикации H. pylori у 70–80 % инфицированных пациентов. Однако длительный курс лечения, широкое, не всегда оправданное назначение метронидазола и антибиотиков при гастродуоденитах и ЯБ у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 г. использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикации. В 1992–1994 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая Де-Нол, метронидазол и амоксициллин в течение 10–14 дней и позволяющая достиг-нуть эрадикации у 78,3 % пациентов. Однако уже с середины 1994 г. эффективность эрадикации от подобной терапии снизилась, а реинфицирование у вылеченных ранее больных наступало через 1–4 месяца.
Это было обусловлено в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам. Как показали микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов H. pylori нарастало в геометрической прогрессии. Так, количество штаммов, резистентных к метронидазолу, у взрослого населения России превысило 40 %, что значительно выше среднеевропейского уровня.
Проведение микробиологических исследований позволило выявить первично-резистентные штаммы H. pylori к метронидазолу. Так, в 1996 г. их доля составляла 21,7 % из всех выделенных штаммов этого микроорганизма, а в 1997-м – уже 24,1 %. В 2006 г. доля первично резистентных к метронидазолу штаммов H. pylori в Центральном федеральном округе России превышала 25–27 %. После лечения метронидазолом, не обеспечившим эрадикации H. pylori, резистентность к этому препарату составляла 90–100 %.
Для эффективной борьбы с H. pylori,в т. ч. с его резистентными штаммами, необходимо назначать адекватную терапию, к которой этот патогенбыл бы чувствителен. Если в анамнезебольного имеется факт использования метронидазола или антибиотиковв схемах эрадикационной терапии,высок риск встречи с резистентнымик этим препаратам штаммами. В этомслучае перед назначением лечения
следует провести микробиологическое исследование на чувствительность штаммов H. pylori к различным препаратам. Другим вариантом ведения этих больных является назначение им схем, не включающих применяемые ранее препараты, или назначение четырехкомпонентных схем (квадротерапии), что позволяет в 80–90 % случаев добиться эрадикации, несмотря на наличие резистентных штаммов.
С целью преодоления растущей резистентности H. pylori к метронидазолу и экономии имеющихся ресурсов была разработана и апробирована схема эрадикационной терапии, включающая ингибитор протонной помпы омепразол и антибактериальный препарат кларитромицин, а в качестве третьего компонента эрадикационной терапии был предложен Энтерофурил (нифуроксазид). Энтерофурил включен в состав терапии в связи с имеющимися литературными данными об эффективном использовании нитрофурановых препаратов в эрадикационных схемах. Использовали Энтерофурил в двух лекарственных формах – в суспензии и капсулах. Продолжительность схемы лечения составила 7 дней. Все препараты эрадикационной схемы назначались в возрастных дозировках дважды в день. Впервые данную схему использовали у детей.
Проводимое исследование полностью соответствовало принципамХельсинкской декларации и было одобрено этическим комитетом.
После испытания указанной схемыу детей с заболеваниями, ассоциированными с Н. pylori, в пяти регионахРоссии – Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Перми, Ставрополе – былопроведено многоцентровое исследование эрадикационной схемы, включившей Энтерофурил совместно с двумядругими перпаратами – кларитромицином (Фромилид) и лансопразолом. Эффективность данной схемы даже при наличии 30–35 %-ной резистентности к метронидазолу составила не менее 76 %. В схемах лечения использовалась суспензия Энтерофурила, т. к. как ранее было показано, что только такая лекарственная форма эффективна при проведении эрадикационной терапии. Использованиекапсулированной формы эффекта не приносила. После получения положительного результата эрадикационной терапии у 150 детей в возрасте от 8 до 15 лет мы использовали данную схему для лечения ХВЗВОПТ, ассоциированных с Н. pylori, у взрослых.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 26 больных в возрасте от 18 до56 лет (средний возраст – 43,30 ± 1,45года), мужчин было 18, женщин – 8. При предварительном обследовании у всех больных были выявленыХВЗВОПТ, ассоциированные с инфекцией H. pylori: ЯБ двенадцатиперстной кишки в стадии обострения – у 4 человек, рубцовая деформациялуковицы двенадцатиперстной кишки
– у 2, обострение хронического гастродуоденита – у 19, в т. ч. с эрозивнымиизменениями слизистой оболочки у 11,терминальный эзофагит эрозивный у1 человека. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта частосочетались друг с другом, и в среднемкаждый больной имел порядка 1,8 диагноза (как правило, ЯБ или эзофагитысочетались с воспалительными изменениями слизистой оболочки различных отделов желудка).
Критерии включения в исследование и назначения тройной схемы эрадикационной терапии:
• клинически выраженное обострениеХВЗВОПТ;
• наличие выраженных измененийслизистой оболочки верхних отделовпищеварительного тракта при эзо-фагогастродуоденоскопии (эрозии,язвы);
• положительные результаты не менее чем двух лабораторных тестов на инфекцию H. pylori (уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки антрального отдела желудка,дыхательный уреазный тест с меченым С13);
• отсутствие тяжелых сопутствующихзаболеваний, требующих применения гормональной и цитостатической терапии.
Критерии исключения больных изисследования:
• предшествующая терапия хеликобактериоза с применением препаратов, входящих в исследуемую схему втечение последних 6 месяцев;
• прием ингибиторов протоннойпомпы менее чем за 2 недели доначала проведения исследования;
• антибактериальная терапия менеечем за месяц до начала исследования;
• несоблюдение схемы приема препаратов.
Использовалась следующая схемаэрадикационной терапии: омепразол(Ультоп) 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин (Фромилид) 500 мг 2 раза в сутки,нифуроксазид (Энтерофурил) 2 раза в сутки. Длительность терапии – 7 дней.
Результаты
При оценке клинической динамики на фоне эрадикационной терапии отмечено уменьшение жалоб на боли в животе с 1-го дня терапии с почти полным исчезновением их к 7-му дню лечения (рис. 1). К 50-му дню от начала терапии боли в животе возобновились у 2 больных, однако интенсивность и частота их были значительно ниже исходных, боли носили исключительно дневной характер.
Частота диспепсических жалоб также быстро снижалась (рис. 2). При проведении исследования у отдельных больных наблюдались побочные явления, а именно: у одного – тошнота и рвота (выбыл из исследования), у двоих мужчин – кратковременная тошнота (не была непосредственно связанной с применением Энтерофурила).
При оценке эндоскопических изменений слизистой оболочки верхнихотделов пищеварительного тракта дои после проведения эрадикационнойтерапии (50-й день) отмечена существенная положительная динамика ввиде эпителизации дуоденальных язву троих больных, эрозий в пищеводе,желудке, двенадцатиперстной кишке;уменьшения гиперемии, отечностислизистой оболочки, косвенных признаков гиперсекреции желудка в виде обилия мутного секрета в его полости.
При проведении обследованияна хеликобактриоз через 6 недельпосле лечения (50-й день) Н. pylori необнаружился у 19 человек (73,07 %; p < 0,05).
Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, чтотройная терапия хеликобактериоза, включающая Энтерофурил в виде суспензии,является достаточно эффективной эрадикационной схемой. При примененииданной схемы быстро купируются основные клинические проявления ХВЗВОПТ,наблюдается значительная положительная динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки. Данная схема терапии нетоксична, хорошо переносится больными, в проводимом исследовании не сопровождалась серьезнымипобочными явлениями. В качестве компонента эрадикационной терапии следует использовать Энтерофурил в видесуспензии. Возможно, для увеличенияэффективности эрадикации следует увеличить сроки проведения эрадикационной терапии до 10–14 дней. Данная схема экономически выгодна, стоимостьее существенно дешевле большинства эрадикационных схем.
