ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Современные аспекты ведения больных Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями: рекомендации Европейского консенсуса Маастрихт-V

В.В. Цуканов, Э.В. Каспаров, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких, О.В. Перетятько

ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр “Красноярский научный центр”» Сибирского отделения Российской академии наук, обособленное подразделение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» (НИИ МПС), Красноярск
Профилактика рака желудка является одним из основных направлений ведения пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями. В связи с повышающейся резистентностью H. pylori к антибиотикам на первый план лечения инфекции выходят квадротерапия с висмутом и конкомитантная терапия. С учетом низкой резистентности H. pylori к кларитромицину в России сохраняет свое значение традиционная тройная терапия. В настоящее время доказано, что в желудке обнаруживается масса различных микроорганизмов, которые могут влиять на развитие патологии. Применение пробиотиков способствует снижению частоты побочных эффектов и увеличивает эффективность эрадикации H. pylori.

Ключевые слова

эрадикация
Helicobacter pylori
резистентность к антибиотикам
микробиота
пробиотики

Среди российских гастроэнтерологов традиционно популярны европейские консенсусы по эрадикации Helicobacter pylori. В январе 2017 г. в журнале Gut была опубликована официальная версия консенсуса Маастрихт-V [1], с некоторыми положениями которого мы вас ознакомим.

Раздел Маастрихта-V «Профилактика заболеваний»

Положение 1

Инфекция H. pylori признана значимым этиологическим фактором при раке желудка.

Уровень доказательности: 1а. Степень рекомендаций: А.

Положение 3

Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: умеренная.

Хотя когортные работы постоянно указывают на то, что инфекция H. pylori считается мощным фактором риска развития рака желудка [2], доказательства того, что риск снижается после эрадикации H. pylori, до сих пор основаны на двух рандомизированных интервенционных исследованиях [3, 4].

Положение 7

Риск развития рака желудка может быть снижен более эффективно за счет применения эрадикационной терапии до развития атрофии и кишечной метаплазии.

Уровень доказательности: 2b. Степень рекомендаций: B.

Положение 12

Стратегия «скрининг-и-лечение» H. pylori рекомендуется лицам с повышенным риском развития рака желудка.

Уровень доказательности: умеренный. Степень рекомендаций: выраженная.

К лицам с «фенотипом рака желудка» относят пациентов с атрофическим гастритом в теле желудка. Скрининг на популяционной основе инвазивными подходами невозможен, но фенотип рака желудка может быть обнаружен с помощью комбинации неинвазивных маркеров, к которым относят серологическое определение H. pylori, содержания пепсиногенов и их соотношения [5].

Раздел Маастрихта-V «Лечение инфекции H. рylori»

Положение 1

Резистентность H. pylori к антибиотикам возрастает в большинстве регионов мира.

Уровень доказательности: средний. Степень рекомендаций: выраженная.

Существуют географические колебания резистентности H. pylori к антибиотикам. Например, резистентность H. pylori к кларитромицину составляет 30% в Италии и Японии, 40% – в Турции, но только около 15% – в Швеции и на Тайване [6].

Положение 4

В регионах с резистентностью H. pylori к кларитромицину выше 15% в качестве схемы первой линии для эрадикации рекомендуется квадротерапия с висмутом или конкомитантная терапия (ингибиторы протонной помпы – ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол). В регионах с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину и метронидазолу для эрадикации целесообразно использовать квадротерапию с висмутом.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: выраженная.

Положение 5

Продолжительность применения квадротерапии с висмутом для терапии первой линии должна составлять 14 дней. В некоторых регионах длительность эрадикации с этой схемой в течение 10 дней может давать хорошие результаты.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

В настоящее время существует масса исследований, подтверждающих необходимость увеличения длительности эрадикационной терапии [7].

Положение 9

В регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину в качестве терапии первой линии может применяться тройная схема. Альтернативной схемой служит квадротерапия с висмутом.

Уровень доказательности: высокий. Степень рекомендаций: выраженная.

Положение 10

Применение высоких доз ингибиторов протонной помпы 2 раза в день повышает эффективность тройной терапии. В Европе и Северной Америке наиболее высокие результаты в эрадикации H. pylori дает применение эзомепразола и рабепразола.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

В настоящее время доказано, что эффективность ингибиторов протонной помпы зависит от полиморфизма цитохрома 2С19. Следует заметить, что высокая доля быстрых метаболизаторов встречается среди европеоидов (56–81%). Для преодоления побочных явлений полиморфизма в системе цитохрома рекомендуется применять эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки или рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки [8].

Положение 11

Продолжительность эрадикации при помощи тройной терапии с кларитромицином должна составлять 14 дней. В некоторых географических регионах хорошие результаты лечения могут давать менее продолжительные схемы.

Уровень доказательности: средний. Степень рекомендаций: выраженная.

Продолжительность эрадикации менее 14 дней может быть разрешена только в тех регионах, где продемонстрирована высокая эффективность лечения с тройной схемой [9].

Положение 12

В случае неудачи применения висмут-содержащей квадротерапии в качестве схемы второй линии для эрадикации целесообразно применять тройную терапию с фторхинолоном (ИПП+левофлоксацин+амоксицилин) или конкомитантную терапию.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

Положение 13

После неудачи тройной терапии в качестве схемы второй линии рекомендуется квадротерапия с висмутом или тройная терапия с фторхинолоном, или конкомитантная схема.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

Положение 15

После неудачи терапии второй линии необходимо выполнять определение генотипической резистентности H. pylori к антибиотикам с рекомендациями по выбору метода лечения.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

Раздел Маастрихта-V «H. pylori и микробиота желудка»

Положение 1

Микробиота желудка включает другие микробы кроме H. pylori.

Уровень доказательности: 2с. Степень рекомендаций: B.

Желудок, как и другие части желудочно-кишечного тракта, имеет собственную микробиоту. H. pylori – наиболее хорошо изученная, но не единственный ее представитель. Несколько современных исследований, выполненных при помощи молекулярных методов (16S rДНК секвенирующий анализ), позволили обнаружить в желудке около 100 видов бактерий.

У здоровых пациентов в желудке чаще обнаруживают Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria и Stretococcus [10]. В одном из исследований в желудке у 12 здоровых лиц было обнаружено 85 родов бактерий (рис. 1) [11].

Положение 3

Компоненты микробиоты желудка могут играть роль в развитии H. pylori-ассоциированных заболеваний.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

Большое внимание в настоящее время уделяется изучению предраковых и онкологических заболеваний органов пищеварения [12, 13]. Наряду с изучением метаболических [14] и иммунных аспектов развития патологии [15, 16] роль микробиоты в настоящее время исследуется очень активно. В работе шведских ученых была определена микробиота у 10 больных раком желудка и у 5 лиц с диспепсией молекулярными методами. Секвенирование показало относительно низкое содержание H. pylori и доминирование у больных раком желудка анаэробных штаммов (клостридии, бактероиды), увеличение общего количества бактерий в желудке по сравнению с лицами с нормальной слизистой желудка [17].

В другом исследовании количество бактерий семейства Helicobacteraceae было значительно снижено в группе лиц с раком желудка по сравнению с пациентами с хроническим гастритом, в то время как число бактерий семейства Streptococcaceae значительно возросло. Разнообразие и плотность микробиоты желудка в группе пациентов с раком желудка были увеличены по сравнению со здоровыми лицами [18]. Эти и другие исследования показывают, что H. pylori может быть главным, но не единственным микробным триггером для различных заболеваний желудка. Другие микроорганизмы помимо H. pylori могут играть значительную роль в развитии предраковой и онкологической патологии [19].

Положение 9

Только некоторые пробиотики обладают способностью уменьшать побочные эффекты, вызванные эрадикацией H. pylori.

Уровень доказательности: средний. Степень рекомендаций: выраженная.

В настоящее время для снижения побочных эффектов эрадикации хорошо документирована эффективность пробиотиков, содержащих Lactobacillus [20] и Saccharomyces boulardii [21].

Положение 10

Некоторые пробиотики могут давать положительный эффект при эрадикации H. pylori.

Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендаций: слабая.

Пробиотики могут угнетать H. pylori посредством нескольких механизмов, которые включают выделение антимикробных продуктов или конкуренцию за колонизацию и выживание.

В мета-анализах отмечается позитивное влияние пробиотиков на повышение эффективности эрадикации H. pylori [22]. Тем не менее в мета-анализах с разделением на группы только определенные штаммы показали свою значимость для эрадикации, включая Lactobacillus, Bifidobacterium и S. boulardii [20, 21].

Заключение

В настоящее время установлено, что лечение инфекции H. pylori имеет большое значение для профилактики рака желудка. В связи с повышающейся резистентностью H. pylori к антибиотикам на первый план эрадикационной терапии в мире выходят квадротерапия с висмутом и конкомитантная терапия. Возникает вопрос: каким образом рекомендации консенсуса Маастрихт-V по лечению могут быть интерпретированы для применения в России? Одним из аспектов гастродуоденальной патологии в России является относительно низкая резистентность H. pylori к кларитромицину, медиана которой не превышает 15%, в связи с чем в нашей клинической практике возможно широкое применение тройной схемы (ИПП+кларитромицин+амоксицилин)

в течение 10 дней [23]. Сейчас считается доказанным наличие в желудке здоровых людей массы микроорганизмов [24]. Международный (Киотский) консенсус по гастриту верифицировал эту точку зрения [25]. Европейский консенсус Маастрихт-V подтвердил рациональность этого подхода и рекомендовал применение пробиотиков, содержащих Lactobacillus и Bifidobacterium, а также S. boulardii для повышения эффективности эрадикации H. pylori и уменьшения частоты побочных эффектов антибактериальной терапии [1].

Список литературы

1. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6–30.

2. Lee Y.C., Chiang T.H., Chou C.K. Association Between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2016;150(5):1113–24.

3. Ma J.L., Zhang L., Brown L.M., Li J.Y., Shen L., Pan K.F., Liu W.D., Hu Y., Han Z.X., Crystal-Mansour S., Pee D., Blot W.J., Fraumeni J.F. Jr, You W.C., Gail M.H. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treat-ments on gastric cancer incidence and mortality. J. Natl. Cancer Inst. 2012;104(6):488–92.

4. Wong B.C., Lam S.K., Wong W.M. Chen J.S., Zheng T.T., Feng R.E., Lai K.C., Hu W.H., Yuen S.T., Leung S.Y., Fong D.Y., Ho J., Ching C.K., Chen J.S. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(2):187–94.

5. Huang Y.K., Yu J.C., Kang W.M., Ma Z.Q., Ye X., Tian S.B., Yan C. Significance of Serum Pepsinogens as a Biomarker for Gastric Cancer and Atrophic Gastritis Screening: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(11):e0142080.

6. Thung I., Aramin H., Vavinskaya V. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Aliment. Pharmacol. Ther. 2016;43(4):514–33.

7. Lu H., Zhang W., Graham D.Y. Bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori: lessons from China. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013;25(10):1134–40.

8. Yoon S.B., Park J.M., Lee J.Y., et al. Long-term pretreatment with proton pump inhibitor and Helicobacter pylori eradication rates. World J. Gastroenterol. 2014;20(4):1061–66.

9. Graham D.Y. Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology. 2015;148(4):719–31.

10. Bik E.M., Eckburg P.B., Gill S.R. et al. Molecular analysis of the bacterial microbiota in the human stomach. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006;103(3):732–37.

11. Cao L., Yu J. Effect of Helicobacter pylori Infection on the Composition of Gastric Microbiota in the Development of Gastric Cancer. Gastrointest. Tumors. 2015;2(1):14–25.

12. Цуканов В.В., Третьякова О.В., Амельчугова О.С., Каспаров Э.В., Родина Д.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Тонких Ю.Л. Распространенность атрофического гастрита тела желудка у населения г. Красноярска старше 45 лет. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатолог., колопроктол. 2012;(4):27–31.

13. Буторин Н.Н., Бичурина Т.Б., Цуканов В.В. и др. Распространенность и клинические аспекты пищевода Барретта у населения Восточной Сибири. Тер. арх. 2013;(1):62–5.

14. Цуканов В.В., Селиверстова Е.В., Догадин С.А. Показатели липидного состава сыворотки крови и желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом. Тер. арх. 2005;(2):15–8.

15. Агеева Е.С., Штыгашева О.В., Цуканов В.В., Рязанцева Н.В. Иммунологические особенности течения гастродуоденальной патологии у жителей Хакасии. Иммунология. 2009;(3):162–64.

16. Агеева Е.С., Штыгашева О.В., Рязанцева Н.В., Цуканов В.В. Молекулярно-генетические факторы, влияющие на исход инфицирования Helicobacter pylori у жителей Республики Хакасия. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010;(4):16–21.

17. Dicksved J., Lindberg M., Rosenquist M., et al. Molecular characterization of the stomach microbiota in patients with gastric cancer and in controls. J. Med. Microbiol. 2009;58(Pt. 4):509–16.

18. Eun C.S., Kim B.K., Han D.S., et al. Differences in gastric mucosal microbiota profiling in patients with chronic gastritis, intestinal metaplasia, and gastric cancer using pyrosequencing methods. Helicobacter. 2014;19(6):407–16.

19. Lofgren J.L., Whary M.T., Ge Z., Muthupalani S., Taylor N.S., Mobley M., Potter A., Varro A., Eibach D., Suerbaum S., Wang T.C., Fox J.G. .Lack of commensal flora in Helicobacter pylori-infected INS-GAS mice reduces gastritis and delays intraepithelial neoplasia. Gastroenterology. 2011;140(1):210–20.

20. Lv Z., Wang B., Zhou X., Wang F., Xie Y., Zheng H., Lv N. Efficacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: A meta-analysis. Exp. Ther. Med. 2015;9(3):707–16.

21. Szajewska H., Horvath A., Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010;32(9):1069–79.

22. Zhang M.M., Qian W., Qin Y.Y., He J., Zhou Y.H. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2015;21(14):4345–57.

23. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2012;(1):87–9.

24. Цуканов В.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Микробиом желудка: развитие революции. Фарматека. 2016;(15):78–81.

25. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В.В. Цуканов – д.м.н., проф., зав. клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС, Красноярск; e-mail: gastro@impn.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.