Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания, при которых ведущим считается синдром бронхиальной обструкции. Излечить от этих хронических недугов пока не удается, однако контролировать течение заболевания и сохранять пациентам возможность жить, а чаще всего и работать позволяют правильное поведение и медикаментозная терапия. Вполне очевидно, что такая возможность достигается взаимодействием грамотного врача и сотрудничающего с ним больного.
Два ключевых документа – глобальные инициативы по ХОБЛ (GOLD) и бронхиальной астме (GINA) – ставят на одно из первых мест в лечении приверженность назначениям и правильность техники ингаляций [1, 2]. В недавно проведенном рандомизированном исследовании в Швейцарии показано, что у больных ХОБЛ и БА ошибки в технике ингаляций встречались с частотой от 0 до 53% в зависимости от типа ингалятора. Правильная ингаляция назначенного лекарства сопровождалась улучшением состояния здоровья и легочной функции. Авторы сделали логичный вывод, согласно которому работники здравоохранения должны проводить обучение правильной технике ингаляций и регулярно ее контролировать [3].
В связи с этим становится очевидным, что все достижения клинической фармакологии и организации оказания помощи больным бронхообструктивной патологией могут быть значительно снижены и даже нивелированы, если пациент не следует рекомендациям врача. В связи с этим представилось актуальным проанализировать работы, посвященные причинам и типам неприверженности пациентов, путям ее преодоления и сопоставить эти положения с собственными данными.
Терминология
Больные ХОБЛ и БА подавляющую часть времени лечения в течение болезни проходят амбулаторно – в домашних условиях, что дает им возможность начинать и прекращать терапию, изменять ее, не советуясь с медицинским работником [4]. Пациент ориентируется на собственный опыт, информацию из Интернета, далеко не всегда основанную на доказательной медицине, подвергает сомнению или произвольному пересмотру рекомендации врача. Процесс и результат такого решения описаны как приверженность: степень соответствия поведения человека рекомендациям, которые даны пациенту работником здравоохранения (например, прием лекарств, соблюдение диеты или рекомендованные изменения образа жизни) [5]. Применяемый также термин «комплаентность» ассоциируется с патерналистской моделью лечения, при которой пациент покорно смиряется с рекомендациями, данными врачом. Считается, что лучше использовать термин «приверженность», с которым согласуются такие термины, как «конкордантность» и «терапевтический альянс» [6]. Если при первом назначении пациент не выполняет предписаний, такое поведение описывают как первичную неприверженность. Осознанное и целенаправленные решения пациента не начинать или не продолжать терапию называют преднамеренной неприверженностью, которая во многом определяется альтернативными убеждениями в отношении здоровья или неспособностью получить консультацию медицинского работника. Непреднамеренная неприверженность связана с неправильным пониманием того, что требуется от пациента, слишком сложными схемами лечения, отсутствием четких рекомендаций, добросовестными заблуждениями пациента [7].
Неприверженность как проблема
Объективная оценка приверженности и ее отсутствия считается сложной проблемой. Тем не менее эти цифры регулярно публикуются. В ретроспективном когортном исследовании 69 тыс. участников до 20% больных БА имели первичную неприверженность [8]. В систематическом обзоре 29 рандомизированных исследований среди 2000 пациентов с БА, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), приверженность лечению была со стороны 47–57%, в исследовании 244 больных ХОБЛ объективно измеренная приверженность комбинированного препарата (ИГКС/ДДБА – длительно действующие β2-агонисты) была 23%. Непостоянная терапия (т.е. прекращение после начала лечения) бронхолитиками длительного действия была установлена у 65% больных из 45 тыс. пациентов с ХОБЛ в Германии и у 70% из 11 тыс. больных ХОБЛ, согласно базе ветеранов США [9].
Наряду с медикаментозной терапией больным ХОБЛ и БА даются рекомендации, связанные с их поведением и образом жизни: прекращение курения, адекватная физическая активность, улучшение экологии жилища и работы, ежедневная пикфлоуметрия, слежение за своей массой тела и др., неследование которым тоже служит проявлением неприверженности рекомендациям врача [10].
Всемирная организация здравоохранения определяет пять факторов, которые имеют потенциальное влияние на неприверженность: социоэкономические, связанные с лечением, состоянием, с системой здравоохранения и связанные с пациентом.
К социоэкономическим факторам относят стоимость медицинских услуг, доступ к рецептурным льготам и недостаток социальной поддержки.
К связанным с лечением факторам относят длительность лечения, сложность режима лечения, предшествовавшие неудачи в лечении, частые изменения в лечении, побочные эффекты (реальные и предполагаемые) и скорость облегчения симптомов или ремиссии заболевания до лечения.
Связанные с состоянием факторы – это длительность заболевания, тяжесть и частота симптомов, облегчение симптомов или вероятность ремиссии болезни в ответ на лечение.
С системой здравоохранения связаны такие факторы, как низкий уровень партнерства пациент–врач, отсутствие преемственности в медицинской помощи, долгое ожидание приема и назначений, недостаточное время врачебной консультации, отсутствие последующего наблюдения.
Связанные с пациентом факторы – это низкий уровень общей или медицинской грамотности; отсутствие знаний о болезни и ее лечении; недоверие к назначениям; предоставление ребенку самостоятельности в лечении; когнитивные нарушения; убеждения о лечении или болезни, противоречащие медицинской модели; отсутствие мотивации; забывчивость [10]. Этот обзор методов оценки и коррекции неприверженности [10] и стал лейтмотивом для данной публикации, адаптированной для наших условий.
Способы оценки неприверженности лечению
Существующие методы достаточно многообразны, но ни один из них не позволяет достоверно различать преднамеренную и непреднамеренную приверженность или соотносить активность заболевания с приверженностью [11].
Биохимический метод с оценкой концентрации веществ в физиологических жидкостях дорог и малопригоден при применении ингаляционной терапии. Он используется при применении теофиллина, частота назначений которого в настоящее время невысока.
Оценка медицинским работником оказалась крайне субъективной.
В исследованиях противотуберкулезных препаратов и средств, контролирующих БА, показано, что оценка приверженности пациента медработником не лучше, чем гадание. Практически всегда медработники завышали уровень приверженности, доверяли пациентам [12, 13].
Использование инструментов-вопросников. Со второй половины XX в. используются вопросники Мориски–Грина, простые и удобные в использовании, однако требующие платного разрешения на их использование у разработчиков [14] и не являющиеся специфичными для ингаляционной терапии. Инструмент TAI – тест приверженности ингаляторам – удобен при исследовании больных БА и ХОБЛ. Он несколько сложнее, но учитывает особенности ингаляторов, определяет типы критических ошибок [15]. Длительное (или пожизненное) лечение требует особенно тщательной оценки приверженности пациентов, которая со временем может снижаться. В такой ситуации интервьюеры провели оценку приверженности посредством 8-компонентного вопросника Мориски–Грин (MMAS-8), оценку убеждений относительно лечения на оценке соответствующего вопросника (BMQ) и адекватность восприятия больными медицинской информации. При этом у 56,9% из 408 участников исследования была низкая приверженность. Многовариантный анализ показал, что возраст, количество лекарств, число заболеваний, конкретные потребности и убеждения, общие убеждения о вреде и адекватность восприятия информации о лекарствах были независимым предиктором приверженности при длительной терапии [16].
Самооценка приверженности пациентом со времен Гиппократа свидетельствует о том, что пациент всегда хочет казаться лучше, чем он есть на самом деле, всегда переоценивает свою приверженность. Из этого следует, что пациенты более правдивы, когда сообщают о своей неприверженности, чем, когда декларируют свою приверженность [10].
Оценка на основе назначений медикаментов и выписанных рецептов. Частота назначения медикаментов – широко признанная мера приверженности и рассчитывается как отношение дней получения препаратов к периоду наблюдения, умноженное на 100, чтобы выразить в процентах время, в течение которого препараты были доступны для пациента. Этот метод позволяет оценивать неприверженность, связанную в большей степени с врачом или доступностью препарата в существующей системе здравоохранения. При использовании этого метода частота назначения препаратов, контролирующих БА, была не выше 50% у детей [17] и у взрослых [18], примерно 50% больных ХОБЛ получали какие-либо препараты и 70% из тех, кому были назначены препараты, были не привержены терапии [18]. При этом вполне логично, что частота госпитализаций была самой низкой, а доля выживших самой высокой среди больных ХОБЛ, приверженных к лечению [19].
Электронный мониторинг и смарт-технологии (умные технологии).
В простейшем варианте это устройства, которые считают число нажатий дозирующего аэрозольного ингалятора (ДАИ). Современные смарт-технологии позволяют не только оценить число отмеренных доз (что во многих случаях обеспечено счетчиками доз), но и подтвердить факт состоявшейся ингаляции посредством записи звука и оценки воздушного потока, передачи данных на смартфон с последующим хранением на «облаке». Большинство таких устройств было разработано и использовано только в клинических исследованиях. Известно 45 устройств для оценки конкретных систем доставки порошков: дозированные порошковые ингаляторы – ДПИ (например, Turbuhaler и Diskus) и сигналящих о доставке дозы посредством бибиканья (например, Doser), звонка (например, SmartTrack) или светового сигнала (например, CareTRx) [10]. При внедрении смарт-технологий возникает этический и правовой вопрос – пациент должен дать согласие на такое слежение за ним, хотеть участвовать в этом и определять пределы, насколько тесно идет мониторинг, понимая, что их могут индентифицировать как неприверженных [20].
Пути повышения приверженности больных различны при непреднамеренной и преднамеренной неприверженности.
Стратегии уменьшения непреднамеренной неприверженности
Рутинная практика – создание коробочек, в которые больной ежедневно складывает пилюли на следующий день. Для ингаляторов она малоприменима.
Образование. Образование больных БА является первым из 4 компонентов национальных руководств по БА, многочисленные РКИ показали, что образование улучшает приверженность лечению ИГКС [1]. Проведение астма-школ, индивидуальное обучение повышают приверженность больных БА. Обучение больных ХОБЛ встречается реже, инструктирование по устройствам при ХОБЛ менее эффективно, чем при БА [21].
Напоминания. Спорный метод, требующий согласия пациента и наличия у него смартфона. Постоянные сообщения могут надоесть пациенту, он изначально должен быть настроен на сотрудничество, чтобы не отказаться от текстовых или аудиовизуальных напоминаний. В некоторых исследованиях показано, что напоминание о приеме очередной дозы как часть многокомпонентной интервенции эффективно для улучшения приверженности больных ХОБЛ [22].
Упрощение режимов лечения соответствует современным тенденциям, когда в пульмонологии применяются двойные и тройные комбинации длительного действия в одном ингаляторе. Снижение количества лекарств с несколькими дозами в течение дня является часто первым и эффективным шагом к повышению приверженности ИГКС и лечению ХОБЛ. Каждая дополнительная доза в течение дня от одной до четырех снижает приверженность (43 против 37 против 30 против 23% соответственно) при ХОБЛ [23].
Стратегии уменьшения преднамеренной неприверженности
Преднамеренная неприверженность сложна для коррекции, поскольку нужно преодолеть негативный настрой, сопротивление пациента.
Коучинг, или наставничество. В отличие от обучения пациентов, которое в большей степени ориентировано на болезни и учебные планы, коучинг включает укрепление здоровья в более широком смысле, более активный и более ориентированный на пациента, дает ему возможность ставить и достигать целей в области здравоохранения по своему усмотрению. Тренеры по коучингу, как правило, проходят углубленную подготовку в области поведенческих наук с упором на теорию изменения поведения, навыки общения и мотивационные навыки, обычно имеют постоянные или даже устойчивые отношения с пациентами [24].
Навигаторы – квалифицированный медицинский персонал, который ведет пациента через сложные системы страховок и/или здравоохранения, чтобы получить необходимые консультации и диагностические исследования для последующего обоснованного решения относительно своего лечения (иногда их также называют адвокатами). Большинство исследований было сосредоточено на группах населения с неоптимальными клиническими исходами, частично из-за преднамеренного отсутствия приверженности. Оценка эффективности этой модели продолжается [25].
Совместное принятие решений. Врач и больной обсуждают варианты (плюсы и минусы) лечения и поведения, а предпочтения пациентов в лечении рассматриваются как неотъемлемая часть принятия взвешенного решения. В рандомизированном контролируемом исследовании 612 взрослых те, кто получил интенсивное совместное вмешательство в процесс принятия решений (многократные длительные посещения высококвалифицированных специалистов по вмешательству), улучшили приверженность к ИГКС, качество жизни, связанное с астмой, контроль астмы, функцию легких и получили облегчение при использовании бронходилататоров и неотложной медицинской помощи [26].
Мотивационное интервью является специфическим подходом с микроконсультированием, разработанным клиническими психологами Миллером и Роллником как часть скрининга короткого воздействия [27]. Оно состоит из четырех ступеней: заинтересовать, сфокусировать, побудить и запланировать. Цель первой ступени (заинтересовать) в создании терапевтического союза с больным. На второй ступени (фокусирование) беспристрастная беседа помогает создать связь между текущим поведением и преимуществом последующего изменения в поведении. На третьей ступени (побуждение) предпринимается попытка усилить мотивацию пациента посредством техники мотивационного интервью, такое как сотрудничество, эмпатия, обсуждение проблемы и принятие двусмысленности. На этой ступени используются убеждения относительно положительных и отрицательных последствий от общего подхода (за или против). На финальной ступени (планирование) все опции объединяются и предпринимается попытка достичь консенсуса относительно изменения поведения [28].
Результаты собственных исследований
В исследовании, проведенном в Казани, из 229 больных БА приверженность медикаментозному лечению была установлена в 57,2% случаев (62,5% в возрасте до 30 лет; 55,2% – 31–60 лет и 59,1% – 61 года и старше; 62,3% у мужчин и 54,6% у женщин; при контролируемой БА – 75,9%, частично контролируемой – 68,6% и неконтролируемой – 51,2%). Для оценки приверженности мы использовали вопросник, разработанный и валидизированный отечественными авторами [29].
Среди 154 больных ХОБЛ приверженность медикаментозному лечению была установлена только у 27,9% пациентов (37,3% в возрасте до 60 лет, 23,3% – 61 год и старше). При делении в соответствии с A-, B-, C-, D-группами GOLD-2019 все больные из А- и С-групп были не привержены лечению, в группе B привержены были 29,2% пациентов, в группе D – 30,3%. При делении по тяжести спирометрических нарушений (GOLD-2006) при степени тяжести I только 9,1% пациентов были привержены назначениям врача, при II – 26,1%, при III – 25,4%, при IV степени – 43,3%.
Было установлено, что терапевтическое сотрудничество различалось у больных ХОБЛ и БА. При ХОБЛ сотрудничество нарастало вместе с тяжестью нарушений функции дыхания, но в то же время среди пациентов со слабовыраженными жалобами сотрудничающих не было. При БА более высокое сотрудничество, приверженность терапии были среди больных контролируемой астмой. Как при ХОБЛ, так и при БА приверженность назначениям была выше у более молодых пациентов.
Результаты нашего исследования подтвердили точку зрения, согласно которой приверженность играет существенную роль в эффективности лечения больных ХОБЛ и БА, но ее связь с тяжестью и контролем заболевания различна: при БА более привержены лечению пациенты с контролируемым заболеванием, при ХОБЛ, наоборот, с более тяжелым.
Заключение
Анализ литературы и собственные данные свидетельствуют: значительная часть пациентов с обструктивными заболеваниями легких не выполняют в полной мере назначений врача. У нас есть существенный резерв для повышения эффективности лечения, основанный на изменении поведения медицинского работника и взаимоотношений врач–больной, основанных на поддержке и понимании одного человека другим без изменения медикаментозных или инструментальных методов лечения. Наиболее вероятно, что описанные в этой работе методы будут наиболее эффективны при их комплексном использовании.
