Во всех экономически развитых странах хронические запоры являются серьезной медико-социальной проблемой. По мнению исследователей, данной патологией страдают от 0,7 до 29,6% детей [1]. Считается, что истинная распространенность функциональных запоров (ФЗ) среди детского населения значительно выше, т.к. к врачу обращаются только те родители, дети которых имеют серьезные психологические проблемы или осложнения течения болезни – чаще после длительного использования слабительных средств и клизм [2–4].
Сущность запора независимо от его происхождения заключается в стойком нарушении функции кишечника и проявляется урежением по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и возрастным ритмом акта дефекации, его затруднением, систематически недостаточным опорожнением кишечника и/или изменением формы и характера стула [3, 5]. Ведущей причиной ФЗ признается несбалансированное питание – избирательный и однообразный повседневный рацион питания, характеризующийся дефицитом неперевариваемых волокон, пре- и пробиотических компонентов, витаминов, макро- и микроэлементов на фоне избыточной углеводистой составляющей [1, 3, 4].
Известно, что своеобразные принципы пищевого поведения ребенка закладываются в раннем возрасте, постоянно закрепляясь в условиях первичного копирования пищевых предпочтений родителей. В ряде случаев избыточный охранительный режим и даже гиперопека в отношении ребенка, упорное следование конкретным вкусовым пристрастиям малыша создают психологический феномен «иконы» [2]. Такие родители, имеющие преимущественно единственного долгожданного ребенка, становятся «рабами» своего дитя, потворствуя его пищевому эгоцентризму. Все это является серьезной психологической подоплекой для формирования функциональных расстройств пищеварительной системы [6].
Следует признать ФЗ социально-семейной проблемой, которую могут решить только родители под непосредственным руководством врача. Возложение родителями ответственности за излечение своего ребенка на педиатра не приводит ни к каким положительным результатам.
Приверженность терапии – это ведущий терапевтический инструмент, обеспечивающий заинтересованность родителей в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии. Врач должен задумываться не только о необходимости определенных назначений пациенту, но и о контроле их выполнения в должной мере, понимании больным и его родственниками сущности совместных действий против болезни.
В нашей стране детально проработаны и исследованы кратковременные эффекты лечения детей с ФЗ разных возрастных групп [3, 7–9], приняты российские согласительные документы по ведению больных [5]. Однако продолжительные наблюдения за пациентами с запорами не проводились, эффект взаимодействия врача, родителей и пациентов не оценивался.
Цель исследования – оценить приверженность терапии и результаты пролонгированного наблюдения за пациентами детского возраста, страдающих ФЗ, в течение 5 лет с момента установления диагноза.
Материал и методы
Проведено наблюдение за 32 детьми, родители которых обратились в январе – июне 2010 г. на прием к гастроэнтерологу, и отобранными для дальнейшего научного исследования методом последовательной выборки. Все родители подписали информированное согласие на участие в исследовании и периодическое анкетирование. На стартовом этапе среди наблюдавшихся были 7 (21,9%) пациентов в возрасте от 6 до 12 месяцев жизни, переведенных на блюда прикорма, и 25 (78,1 %) детей в возрасте от 1 до 9 лет. Все пациенты страдали ФЗ. Первичный диагноз устанавливался на основании субъективно-объективных признаков клинико-инструментальными методами в соответствии с Римскими критериями-III и Российскими рекомендациями по ведению детей с запорами [5, 10]. Пациенты с органическим поражением любого отдела кишечника исключались. На всех этапах наблюдения характер дефекации оценивался в соответствии с Бристольской шкалой стула.
Поскольку у всех наблюдаемых детей генез заболевания оказался примерно одинаковым, обусловленным пищевыми нарушениями, на первом этапе наблюдения выбран единый протокол лечения. Основополагающие принципы лечения включали методы психологической поддержки пациентов и членов их семей, формирование привычки к регулярной дефекации, коррекцию питания с элементами пре- и пробиотической поддержки, активацию физической активности ребенка и индивидуальное посиндромное назначение медикаментозной терапии в соответствии с показаниями [1, 2, 4]. Принципы лечения детей полностью согласовывались с данными Российского консенсуса по ведению детей с запорами, принятого Обществом детских гастроэнтерологов в 2014 г. [5]. Основное внимание уделялось психонутритивной концепции поддержки пациентов, направленной на постепенное и неуклонное увеличение в рационе продуктов с бóльшим количеством пищевых волокон (каши из серых видов круп, овощи, фрукты, овсяные или пшеничные отруби и др.) в сочетании с контролем выпиваемой жидкости.
В течение первых 20–25 дней от начала лечения больным была рекомендована БАД к пище Нормобакт (Chr. Hansen A/S, Дания), содержащая штаммы двух бактерий Lactobacillus acidophilus LA-5 и Bifidobacterium BB-12 в соотношении 1:1 и пребиотический компонент рафтилозу.
На втором очном этапе через 1–6 месяцев после первичного обращения оценивали состояние здоровья детей. Обследованы 28 (87,5%) пациентов, из них 4 ребенка младенческого возраста и 24 от 1 до 9 лет жизни. В связи с недоступностью 4 ребенка были исключены из исследования. Отметим, что результаты первых двух этапов наблюдения (первичное обращение и через 1–6 месяцев после него) показали высокий уровень приверженности лечению, а также эффективность синбиотического продукта Нормобакт для больных с ФЗ [11]. В данной публикации эти сведения повторно не приводятся.
На третьем заочном этапе через 1 и 3–5 лет после первого обращения к гастроэнтерологу осуществлялось активное телефонное анкетирование одного из родителей наблюдаемых детей. В течение указанного периода проконтролировано состояние 26 (92,9%) из 28 пациентов (2 семьи выехали с постоянного места жительства, оказались недоступными и были исключены из исследования). Во время опроса у родителей уточнялись частота дефекаций, качество стула, субъективный характер аппетита по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): 0 баллов – регулярный отказ от еды; 5 баллов – превосходный аппетит и наличие других жалоб. Также выясняли регулярность употребления в рационе питания продуктов, содержащих пищевые волокна, содержание и повторяемость пре- и пробиотической поддержки в течение изучаемого периода. В заключение родственники в свободной форме излагали положительные и отрицательные стороны реабилитации пациентов; все эти данные также учитывались при анализе приверженности терапии.
С целью систематизации итогов пятилетнего наблюдения за больными с ФЗ использован анализ следующих параметров: особенности аппетита и вариативность питания ребенка; характер стула, оцененный по Бристольской шкале, и субъективные ощущения при акте дефекации; преемственность реабилитационных мероприятий после первичного обращения, включая использование медикаментозных средств.
Результаты исследования
К моменту первого обращения к специалисту при субъективной оценке родителями аппетита своего ребенка по пятибалльной ВАШ констатировано значительное нарушение данного физиологического процесса (см. таблицу).
Аппетит оказался весьма избирательным. Большинство (84,4%) пациентов практически полностью игнорировали блюда на овощной и/или крупяной основе, ели их с явной неохотой и в небольшом объеме. По данным B. Carruth и соавт. [12], дети с пищевой избирательностью чаще питались сладкими зерновыми хлопьями, картофелем фри, бананами, реже – картофельным пюре. Наши пациенты отдавали предпочтение малошлаковой, калорийной и органолептически привлекательной пище; молоко и молочные продукты в большом количестве употребляли 100% лиц с избирательным аппетитом. Наши данные полностью совпадают с таковыми других исследователей [12, 13], указывавших на частый отказ пациентов от овощей. По нашему мнению, данный факт во многом зависел от внутрисемейных традиций питания, особенностей приготовления конкретных блюд и отсутствия возможности разнообразить рацион ребенка в силу его вкусовых предпочтений. Также мы констатировали тот факт, что продукты и/или БАДы к пище, обладающие пре- и пробиотическими свойствами, отсутствовали в питании у подавляющего большинства (93,8%) детей с запорами.
На втором этапе через 1–6 месяцев после первой встречи с гастроэнтерологом матери более половины (64,3%) пациентов отметили умеренное улучшение аппетита, показатель составил 4,2±0,8 балла (p<0,05).
Однако через 1 и 3–5 лет после первичного обращения субъективная оценка родителями аппетита у ребенка снижалась, составив 4,0±0,9 и 3,3±0,8 балла соответственно (см. таблицу). Следует согласиться, что избирательный аппетит является достаточно стабильной особенностью индивидуального пищевого поведения детей с запорами; этот факт констатируется и другими исследователями [6, 14]. Заметим, что пищевые привычки достаточно консервативны, трудно поддаются коррекции, закладываясь еще во внутриутробном периоде [6]. По нашему мнению, такое пищевое поведение идет вразрез с физиологическими потребностями организма, становятся одной из главных причин серьезных проблем со здоровьем.
К исходу пятилетнего периода наблюдения, со слов родителей, только в 18 (69,2%) из 26 семей удалось сохранить относительно правильный рацион питания с периодическим включением блюд на овощной и/или крупяной основе. Практически каждый четвертый (23,1%) родитель в телефонном разговоре заявлял, что «ребенок отказывается от невкусных овощей и отрубей, отвергая их с гневом». Родители часто описывали конфликты с детьми по поводу еды, критиковали ребенка по этой причине, что значительно усугубляло обстановку. Подобная ситуация констатирована в литературе [6, 14]. Заметим, что именно у этих 8 (30,8%) из 26 детей сохранялись признаки ФЗ, стул оказался некачественным – от 1 до 3 баллов по Бристольской шкале.
Современная синбиотическая поддержка питания оказалась весьма устойчивой. Так, опробовав Нормобакт при первичном обращении и получив положительный результат от комплекса терапевтических мероприятий в течение первого полугодия [11], повторно использовали данный препарат в течение первого года наблюдения (2–3 курса по 15–20 дней) 11 (42,3%) человек. Прием Нормобакта адекватно воспринимали все дети; ни у одного из наблюдаемых мы не отметили аллергических реакций или диспепсических расстройств. Субъективно всем пациентам нравился вкус синбиотика, т.к. в его составе присутствует пребиотический компонент – фруктоолигосахарид, полученный из инулина (рафтилоза), имеющий сладковатый привкус. У всех этих детей констатирован качественный стул (данные приведены ниже).
В других 7 случаях родители самостоятельно, без консультации с врачом, применяли пробиотики других производителей, а в 8 случаях не использовали никакой пробиотической поддержки. Подобный результат мы оценили как хороший, т.к. 18 (69,2%) человек получали пробиотическую поддержку в течение 5 лет наблюдения регулярно, из них более чем в половине случаев Нормобакт. Широкое рекламирование и благосклонное отношение педиатров подтверждает приверженность синбиотической коррекции питания у данной категории пациентов. Положительное влияние на функционирование кишечника при приеме бифидо- и лактобактерий указывали и другие исследователи [3, 15, 16]. В настоящий момент рекомендация по регулярному применению Нормобакта включена нами в локальный комплекс терапевтических действий при ФЗ [2] для любого обратившегося на прием пациента.
Качество стула и регулярность дефекации являлись важными параметрами пролонгированной оценки состояния здоровья детей. Так, при первичном обращении к гастроэнтерологу родители всех 32 больных предъявляли жалобы на нерегулярный и некачественный акт дефекации, болезненность или даже страх перед процессом. К моменту обращения ни у одного из детей дефекация не была ежедневной, в среднем задержка стула составила 2,3±0,9 дня. По данным Бристольской шкалы стула, у пациентов качество стула до начала лечения было оценено в 0,9±0,4 балла. Кал был преимущественно фрагментированным, по типу овечьего. После акта у нескольких детей старше 3 лет (n=4) обнаруживалась алая кровь на поверхности калового цилиндра, что указывало на наличие трещины анального канала. Такие дети испытывали значительную боль при дефекации и в последующем, боясь ее повторения, самопроизвольно задерживали акт или с плачем испражнялись стоя или на боку (феномен «зажимания»).
Надо понимать, что одномоментно изменить рацион питания ребенка с избирательным аппетитом невозможно: ни при каких условиях ребенок не станет сразу питаться овощной пищей и употреблять другие донаторы пищевых волокон. Поэтому значительную помощь в течение первых двух месяцев для формирования привычки к регулярной дефекации и избавления от феномена «зажимания» оказали слабительные средства, в первую очередь на основе полиэтиленгликоля [11, 17]. Постепенно снижая и отменяя через 1–2 месяца дозу данного лекарственного вещества и увеличивая в рационе питания долю пищевых волокон, поддерживая синбиотическую составляющую, используя разные психотерапевтические подходы, через полгода удалось добиться улучшения качества стула у большинства (78,6%) детей. По данным Бристольской шкалы, показатель качества стула у детей составил 4,0±0,8 балла (p<0,01). Мы не ставили перед родителями цели добиться ежедневного стула: усилия были прежде всего направлены на получение качественного стула и безбоязненной дефекации с периодом минимум один раз в 2–3 дня. Известно, что ежедневный акт дефекации физиологически наблюдается только у каждого пятого человека.
Неоднозначное отношение у родителей вызывала необходимость соблюдения регулярной физической активности ребенка. Всем родителям мы рекомендовали каждый день заниматься с ребенком лечебной физкультурой по определенному комплексу в зависимости от возраста [2]. Первоначально большинство (87,5%) родителей воспринимали физические упражнения как должный компонент лечения. Получив первые положительные результаты от лечения, через 1–2 месяца многие семьи отказались от дополнительных нагрузок на ребенка. Мотивацией оказались следующие выражения: «Нет сил и времени на физкультуру», «Ребенок отказывается делать гимнастику», «Если есть эффект от лечения, то зачем делать упражнения?». К исходу пятилетнего наблюдения, судя по телефонному разговору с родителями, практически все семьи отказались от дополнительной физической подготовки, за исключением обычных занятий в школе на уроках физкультуры. По нашему мнению, данная ситуация в полной мере отражает настроение общества на необязательность физической активности, склонности к гаджетомании, что создает условия для гиподинамии [17] и как следствие – к дисфункции кишечника, других органов и систем.
У 6 детей родителям не удалось кардинально изменить рацион питания, у этих пациентов через 6 месяцев после первичного обращения качество стула колебалось от 1 до 2 баллов по Бристольской шкале, один из них дефекацию осуществлял только стоя. К сожалению, преемственности в реабилитации этих больных добиться не удалось в силу сложных психологических отношений в семье и нерегулярности выполнения медицинских рекомендаций.
К исходу пятилетнего периода наблюдения, по данным телефонного анкетирования, признаки заболевания сохранялись у 11 (42,3%) больных, из которых в 8 случаях в силу тех или иных обстоятельств родители не смогли придерживаться рекомендованного режима и рациона питания. У трех пациентов в динамике наблюдения заподозрена органическая патология кишечника, в ходе обследования диагностирована либо долихосигма, либо долихоколон. Оперативному лечению дети не подвергались. Контакт с этими семьями был утерян. Все эти дети и их родители испытывали дискомфорт и психологические проблемы в обществе. Медицинские проблемы в здоровье и развитии таких детей изучены достаточно полно [4].
Пытаясь компенсировать проблему, половина (45,4%) родителей из этой категории лиц оказались приверженцами слабительных средств, причем в двух (18,2%) семьях мать считала важным регулярно использовать осмотические средства без консультации с врачом. Мотивацией к самолечению явились следующие выражения: «Проще дать слабительное, чем накормить ребенка невкусными овощами», «От лекарства хуже не будет, мы даем его не каждый день…».
Обобщая все полученные сведения о наблюдении за пациентами с ФЗ в течение 5 лет после первичного обращения и установления диагноза, констатируем неоднозначность полученных данных. Так, в течение первых 6 месяцев нам удалось добиться весьма впечатляющих результатов, получив стойкий медицинский эффект у 78,6% пациентов. Однако в последующем терапевтический эффект затухал, родители теряли полученные навыки, отказывались от тех или иных обязательных аспектов поддержания здоровья (рациональное питание, физическая активность и др.). Через 5 лет доля выздоровевших детей составила 57,7%, в остальных случаях ФЗ сохранялся, моделируя психологические и медицинские проблемы широкого спектра.
Заключение
ФЗ у детей – патогенетически многогранное заболевание, характеризующееся индивидуальными особенностями течения. У достаточно большого числа лиц эту патологию следует характеризовать как социально- и семейно-обусловленную проблему.
В основе патогенеза лежит нерациональное питание всех членов семейного сообщества, нарушенные принципы пищевого поведения (избирательный аппетит), характеризующееся недостаточным потреблением продуктов, богатых пищевыми волокнами и не создающих необходимый объем кишечного химуса, что не стимулирует пропульсивную деятельность кишечного тракта. Уровень потребления основных нутриентов, в т.ч. пре- и пробиотиков детьми с пищевой избирательностью значительно страдает, создавая потенциал для серьезных нарушений здоровья и развития.
