Введение
В России, по данным Минздрава РФ, в настоящее время наибольшее влияние на перинатальную смертность и неонатальную заболеваемость имеют такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), сахарный диабет, кровотечение, инфекционные заболевания матери [5].
Программированные роды представляют собой своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам с обязательным мониторинговым контролем состояния плода и сократительной деятельности матки [4].
ПЭ – артериальная гипертензия со значительной протеинурией, установленная после 20 недель беременности. За последние 10 лет частота ПЭ в России выросла в 2 раза [1].
ПЭ относится к числу особо серьезных гипертензивных нарушений в связи с ее воздействием на состояние матери, плода и новорожденного. Она служит одним из основных факторов материнской и перинатальной смертности, заболеваемости во всем мире. Тем не менее патогенез ПЭ еще не до конца изучен, его связывают с нарушениями процессов плацентации на ранних сроках беременности, за которыми следуют общие воспалительные процессы и прогрессирующая эндотелиальная дисфункция [2].
В настоящее время увеличилась частота экстрагенитальных заболеваний беременных после ЭКО, с наследственной тромбофилией в сочетании с ПЭ, с постоянным приемом низкомолекулярных гепаринов.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – осложнение беременности, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3]. Частота ГСД во всем мире неуклонно растет. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет от 1 до 14%, в среднем – 7% [9]. После изменения критериев ГСД частота встречаемости этой нозологии значительно выросла в РФ до 15% [9].
Актуальным остается вопрос перинатальной безопасности у беременных пациенток с ГСД и ПЭ: новорожденные находятся в группе риска по родовому травматизму, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии, внутриутробной гипоксии, антенатальной гибели плода и другим грозным перинатальным осложнениям [1]. Вопрос бережного родоразрешения пациенток с ГСД и ПЭ крайне актуален как альтернатива оперативному родоразрешению.
Целью данного исследования стало изучение результатов и исходов программированных родов у пациенток с ПЭ, ГСД и высокой степенью перинатального риска.
Методы
На базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в филиале «Родильный дом № 25», который специализируется на ведении пациенток с ГСД, проанализировано 120 историй родов пациенток с ГСД и 40 историй родов пациенток с ГСД в сочетании с ПЭ, одновременно принадлежащих к группе высокого перинатального риска.
Средний возраст пациенток в исследуемых группах составил 36±4,6 года. В группу входили как первородящие (65%), так и повторнородящие (35%) пациентки с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода (табл. 1).
В исследование вошли только беременные с доношенным сроком гестации и высоким перинатальным риском (по модифицированной шкале перинатального риска В.Е. Радзинского). Особо стоит отметить, что именно в этой категории пациенток внимательно относятся к приросту интранатальных факторов риска, в случае их прироста (30% и более по сравнению с исходной суммой факторов перинатального риска) обсуждается пересмотр тактики родов в пользу оперативного родоразрешения.
Срок гестации в рамках 38–41 недели для программированных родов также варьировался с учетом индивидуальных особенностей пациенток, тяжести осложнений беременности. Показанием к программированным родам служили рекомендации эндокринологов (нестабильность цифр гликемии, необходимость применения инсулина и т.д. у пациенток с ГСД), нестабильность цифр артериального давления на фоне комплексной терапии ПЭ, степень протеинурии, некоторые ультразвуковые факторы (изменение кровотока в системе мать–плацента–плод, подозрение на диабетическую фетопатию и многоводие [7]).
Методом индукции родовой деятельности служила амниотомия. Способ подготовки шейки матки к родам выбирался индивидуально (табл. 2).
Амниотомия проводилась при оценке шейки матки по шкале Бишопа 6 баллов и более с учетом результатов исследований R. Garcia-Simon et al. о нецелесообразности проведения амнитомии при оценке шейки матки ниже 6 баллов [6].
Результаты исследования
В результате 160 программированных родов в 2015–2016 гг. на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», рождены 160 живых доношенных детей, интранатальных потерь зафиксировано не было.
Из 160 родов 29 закончились оперативным путем: 25 (15,6%) – путем операции кесарева сечения и 4 (2,5%) – путем вакуум-экстракции аппаратом Kiwi. Таким образом, процент оперативного родоразрешения в исследуемой группе составил 18,1%.
Показанием к кесареву сечению стали следующие акушерские диагнозы: острая гипоксия плода в 6 случаях из 25 (24%), слабость родовой деятельности в 12 наблюдениях (50%) стала поводом для пересмотра тактики родоразрешения. В 6 (24%) родах принято решение об оперативном родоразрешении из-за отсутствия эффекта от родоактивации (окситоцин и амниотомия), 1 (2%) роды закончились оперативным путем в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА.
Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. При этом такое грозное осложнение, как дистоция плечиков, случилось в одном наблюдении, ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, находился в детском отделении. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены 3 (1,9%) детей.
Для оценки перинатальных исходов проанализирована оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Лишь в 6 наблюдениях из 160 (3,8%) оценка на 1-й минуте была ниже или равна 7. Шестерым (3,8%) детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, 2 из них были из группы пациенток с ПЭ в сочетании с ГСД и родились с диагнозом «гипотрофия», он же изначально и был поводом для индукции родов, 5 из шестерых детей после родов продолжили лечение на втором этапе выхаживания.
Показатель родового травматизма составил 3,1 % (5 из 160 новорожденных).
Средний объем кровопотери был 340±24 и 380±32 мл в группе ГСД и ГСД и ПЭ соответственно. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 10 (8,3%) наблюдениях в первой группе и в 3 (7,5%) – во второй.
Продолжительность первых родов составила в среднем 9 часов 10 минут±32 минуты, повторных родов – 5 часов 40 минут±17 минут.
В группе ГСД средний койко-день составил 11,3 дня, в группе ГСД в сочетании с ПЭ – 12,2 дня, при этом койко-день после родов – 3,5 и 4,1 в первой и второй группах соответственно.
Обсуждение
Анализируя основные результаты исследования, следует обратить внимание, во-первых, на отсутствие перинатальных потерь в исследуемой группе, во-вторых, – на частоту оперативного родоразрешения. Напомним, что процент кесарева сечения в исследуемой группе составил 15,6%, что следует признать вполне удовлетворительным результатом с учетом средней частоты оперативного родоразрешения в стационаре и в Москве (по данным за 2017 г.) – 22 и 25,3% соответственно [2].
Оценка ключевых неонатальных показателей свидетельствует о преимуществах стратегии управляемого родоразрешения в исследуемых группах. Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. Для сравнения: доля детей с макросомией у контингента пациенток с ГСД по результатам IADPSG (Международная ассоциация по изучению сахарного диабета у беременных) в Европе составила от 17,4 до 25% [8]. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены всего 3 (1,9%) детей, оценка по Апгар на 1-й минуте была ниже или равна 7 лишь у 6 (3,8%) новорожденных, всего в 6 (3,8%) наблюдениях потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полученные результаты не только сопоставимы с данными, полученными ранее в масштабном международном исследовании [10], но и в отдельных случаях превосходят его. Например, доля новорожденных, нуждавшихся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, согласно данным исследования HAPO, составила 8%.
Сравнивая осложнения, связанные с проведением программированных родов, следует отметить долю быстрых родов, в исследовании их было 7 (4,4%), стремительных родов не было. Напомним, что продолжительность первых родов составила 9 часов 10±32 минуты, повторных – 5 часов 40±17, что чуть меньше продолжительности родов по данным Национального руководства [1], это связано с тем, что у беременных была «зрелая» шейка матки и использовалась индукция родов (амниотомия). Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА. В результате показатель травматизма новорожденных в исследуемых группах составил 3,1%, что меньше аналогичного показателя по стационару в целом – 4,6% (по данным за 2018 г.).
Сравнительный анализ показателей пребывания в стационаре после родов не выявил значимых различий как между исследуемыми группами (3,5±0,4 дня в первой группе и 4,1±0,4 дня во второй; р=0,29), так и в сравнении со средним показателем по стационару – 3,8±0,3 дня (по данным за 2018 г.), что, по нашему мнению, с учетом значительной роли выбранных нозологий в структуре послеродовых осложнений несомненно можно связать с проведением программированных родов.
Анализируя осложнения в послеродовом периоде, стоит остановиться на объеме кровопотери, который в среднем составил 340±24 мл, и на частоте (8,5%) послеродовых гипотонических кровотечений, во второй группе средний объем кровопотери составил 380±32 мл, распространенность гипотонического кровотечения – 8,8%, что не противоречит статистике послеродовых кровотечений в группе пациенток с ПЭ в разных странах [8, 11]. Частота гипотонических кровотечений в нашем стационаре в 2018 г. составила 1,4%. Получив в результате исследования значительный процент гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в обеих группах надо отметить, что максимальная кровопотеря составила 850 мл (1,2% от массы тела) и ни в одном из наблюдений не проводили ни баллонную тампонаду, ни хирургический гемостаз. Такая значительная разница в частоте гипотонических кровотечений требует анализа, а врачам, принимающим решение о проведении программированных родов, – более тщательной профилактики этого грозного осложнения.
Заключение
Наш опыт показывает, что в результате программированных родов у пациенток с высоким перинатальным риском и ГСД и в группе высокого риска – сочетании ГСД и ПЭ, зафиксированы удовлетворительные перинатальные исходы, частота родового травматизма снизилась в 1,5 раза. Метод программированных родов позволяет снижать риск акушерских осложнений в родах, а также существенно снижать процент оперативного родоразрешения.
Плюсы программированных родов:
- психологическая подготовленность матери к предстоящим родам;
- роды осуществляются в дневное время, что более удобно и для самой роженицы, и для медперсонала;
- возможность установить тщательное наблюдение за каждым этапом родов;
- сокращается длительность родов.
Недостатки: высокий процент гипотонических кровотечений после родов.
Весь процесс подготовки к программированным родам и само родоразрешение находятся под контролем руководителей отделений стационара.
Таким образом, если программированные роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения более безопасен, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению, снижая частоту его по сравнению с популяционной на 7–8%.
