ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Программированные роды при гестационном сахарном диабете – резерв снижения частоты оперативного родоразрешения

В.М. Грабовский (1), И.Н. Костин (2), Е.Х. Тажетдинов (1)

1) Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал – Родильный дом № 25, Москва, Россия; 2) Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Обоснование. Альтернативой оперативному родоразрешению в современной акушерcкой практике все чаще становятся программированные роды. Особенно важен их алгоритм для постоянно увеличивающейся группы пациенток с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Цель исследования. Изучить результаты и исходы программированных родов у пациенток с преэклампсией (ПЭ), гестационным сахарным диабетом (ГСД) и высокой степенью перинатального риска. Методы. В ретроспективное когортное исследование были включены 160 женщин с высокой степенью перинатального риска, одноплодной беременностью, доношенным сроком беременности (38–41 неделя), которым были проведены программированные роды, и их новорожденные. Пациентки разделены на 2 группы: 1-я – с ГСД (n=120), 2-я – с ГСД в сочетании с ПЭ (n=40). Результаты. В результате программированных родов пациенток с высоким перинатальным риском и ГСД и в группе высокого риска – сочетания ГСД и ПЭ, зафиксированы удовлетворительные перинатальные исходы, частота родового травматизма снизилась в 1,5 раза. Заключение. Программированные роды у беременных высокого перинатального риска служат альтернативой оперативному родоразрешению у пациенток с ГСД и у пациенток с ГСД в сочетании с ПЭ.

Для цитирования: Грабовский В.М., Костин И.Н., Тажетдинов Е.Х. Программированные роды при гестационном сахарном диабете – резерв снижения частоты оперативного родоразрешения. Фарматека. 2019;26(6):57–60. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.58-61

Ключевые слова

гестационный сахарный диабет
преэклампсия
программированные роды
перинатальный риск

Введение

В России, по данным Минздрава РФ, в настоящее время наибольшее влияние на перинатальную смертность и неонатальную заболеваемость имеют такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), сахарный диабет, кровотечение, инфекционные заболевания матери [5].

Программированные роды представляют собой своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам с обязательным мониторинговым контролем состояния плода и сократительной деятельности матки [4].

ПЭ – артериальная гипертензия со значительной протеинурией, установленная после 20 недель беременности. За последние 10 лет частота ПЭ в России выросла в 2 раза [1].

ПЭ относится к числу особо серьезных гипертензивных нарушений в связи с ее воздействием на состояние матери, плода и новорожденного. Она служит одним из основных факторов материнской и перинатальной смертности, заболеваемости во всем мире. Тем не менее патогенез ПЭ еще не до конца изучен, его связывают с нарушениями процессов плацентации на ранних сроках беременности, за которыми следуют общие воспалительные процессы и прогрессирующая эндотелиальная дисфункция [2].

В настоящее время увеличилась частота экстрагенитальных заболеваний беременных после ЭКО, с наследственной тромбофилией в сочетании с ПЭ, с постоянным приемом низкомолекулярных гепаринов.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – осложнение беременности, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3]. Частота ГСД во всем мире неуклонно растет. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет от 1 до 14%, в среднем – 7% [9]. После изменения критериев ГСД частота встречаемости этой нозологии значительно выросла в РФ до 15% [9].

Актуальным остается вопрос перинатальной безопасности у беременных пациенток с ГСД и ПЭ: новорожденные находятся в группе риска по родовому травматизму, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии, внутриутробной гипоксии, антенатальной гибели плода и другим грозным перинатальным осложнениям [1]. Вопрос бережного родоразрешения пациенток с ГСД и ПЭ крайне актуален как альтернатива оперативному родоразрешению.

Целью данного исследования стало изучение результатов и исходов программированных родов у пациенток с ПЭ, ГСД и высокой степенью перинатального риска.

Методы

На базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в филиале «Родильный дом № 25», который специализируется на ведении пациенток с ГСД, проанализировано 120 историй родов пациенток с ГСД и 40 историй родов пациенток с ГСД в сочетании с ПЭ, одновременно принадлежащих к группе высокого перинатального риска.

Средний возраст пациенток в исследуемых группах составил 36±4,6 года. В группу входили как первородящие (65%), так и повторнородящие (35%) пациентки с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода (табл. 1).

В исследование вошли только беременные с доношенным сроком гестации и высоким перинатальным риском (по модифицированной шкале перинатального риска В.Е. Радзинского). Особо стоит отметить, что именно в этой категории пациенток внимательно относятся к приросту интранатальных факторов риска, в случае их прироста (30% и более по сравнению с исходной суммой факторов перинатального риска) обсуждается пересмотр тактики родов в пользу оперативного родоразрешения.

Срок гестации в рамках 38–41 недели для программированных родов также варьировался с учетом индивидуальных особенностей пациенток, тяжести осложнений беременности. Показанием к программированным родам служили рекомендации эндокринологов (нестабильность цифр гликемии, необходимость применения инсулина и т.д. у пациенток с ГСД), нестабильность цифр артериального давления на фоне комплексной терапии ПЭ, степень протеинурии, некоторые ультразвуковые факторы (изменение кровотока в системе мать–плацента–плод, подозрение на диабетическую фетопатию и многоводие [7]).

Методом индукции родовой деятельности служила амниотомия. Способ подготовки шейки матки к родам выбирался индивидуально (табл. 2).

Амниотомия проводилась при оценке шейки матки по шкале Бишопа 6 баллов и более с учетом результатов исследований R. Garcia-Simon et al. о нецелесообразности проведения амнитомии при оценке шейки матки ниже 6 баллов [6].

Результаты исследования

В результате 160 программированных родов в 2015–2016 гг. на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», рождены 160 живых доношенных детей, интранатальных потерь зафиксировано не было.

Из 160 родов 29 закончились оперативным путем: 25 (15,6%) – путем операции кесарева сечения и 4 (2,5%) – путем вакуум-экстракции аппаратом Kiwi. Таким образом, процент оперативного родоразрешения в исследуемой группе составил 18,1%.

Показанием к кесареву сечению стали следующие акушерские диагнозы: острая гипоксия плода в 6 случаях из 25 (24%), слабость родовой деятельности в 12 наблюдениях (50%) стала поводом для пересмотра тактики родоразрешения. В 6 (24%) родах принято решение об оперативном родоразрешении из-за отсутствия эффекта от родоактивации (окситоцин и амниотомия), 1 (2%) роды закончились оперативным путем в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА.

Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. При этом такое грозное осложнение, как дистоция плечиков, случилось в одном наблюдении, ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, находился в детском отделении. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены 3 (1,9%) детей.

Для оценки перинатальных исходов проанализирована оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Лишь в 6 наблюдениях из 160 (3,8%) оценка на 1-й минуте была ниже или равна 7. Шестерым (3,8%) детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, 2 из них были из группы пациенток с ПЭ в сочетании с ГСД и родились с диагнозом «гипотрофия», он же изначально и был поводом для индукции родов, 5 из шестерых детей после родов продолжили лечение на втором этапе выхаживания.

Показатель родового травматизма составил 3,1 % (5 из 160 новорожденных).

Средний объем кровопотери был 340±24 и 380±32 мл в группе ГСД и ГСД и ПЭ соответственно. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 10 (8,3%) наблюдениях в первой группе и в 3 (7,5%) – во второй.

Продолжительность первых родов составила в среднем 9 часов 10 минут±32 минуты, повторных родов – 5 часов 40 минут±17 минут.

В группе ГСД средний койко-день составил 11,3 дня, в группе ГСД в сочетании с ПЭ – 12,2 дня, при этом койко-день после родов – 3,5 и 4,1 в первой и второй группах соответственно.

Обсуждение

Анализируя основные результаты исследования, следует обратить внимание, во-первых, на отсутствие перинатальных потерь в исследуемой группе, во-вторых, – на частоту оперативного родоразрешения. Напомним, что процент кесарева сечения в исследуемой группе составил 15,6%, что следует признать вполне удовлетворительным результатом с учетом средней частоты оперативного родоразрешения в стационаре и в Москве (по данным за 2017 г.) – 22 и 25,3% соответственно [2].

Оценка ключевых неонатальных показателей свидетельствует о преимуществах стратегии управляемого родоразрешения в исследуемых группах. Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. Для сравнения: доля детей с макросомией у контингента пациенток с ГСД по результатам IADPSG (Международная ассоциация по изучению сахарного диабета у беременных) в Европе составила от 17,4 до 25% [8]. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены всего 3 (1,9%) детей, оценка по Апгар на 1-й минуте была ниже или равна 7 лишь у 6 (3,8%) новорожденных, всего в 6 (3,8%) наблюдениях потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полученные результаты не только сопоставимы с данными, полученными ранее в масштабном международном исследовании [10], но и в отдельных случаях превосходят его. Например, доля новорожденных, нуждавшихся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, согласно данным исследования HAPO, составила 8%.

Сравнивая осложнения, связанные с проведением программированных родов, следует отметить долю быстрых родов, в исследовании их было 7 (4,4%), стремительных родов не было. Напомним, что продолжительность первых родов составила 9 часов 10±32 минуты, повторных – 5 часов 40±17, что чуть меньше продолжительности родов по данным Национального руководства [1], это связано с тем, что у беременных была «зрелая» шейка матки и использовалась индукция родов (амниотомия). Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА. В результате показатель травматизма новорожденных в исследуемых группах составил 3,1%, что меньше аналогичного показателя по стационару в целом – 4,6% (по данным за 2018 г.).

Сравнительный анализ показателей пребывания в стационаре после родов не выявил значимых различий как между исследуемыми группами (3,5±0,4 дня в первой группе и 4,1±0,4 дня во второй; р=0,29), так и в сравнении со средним показателем по стационару – 3,8±0,3 дня (по данным за 2018 г.), что, по нашему мнению, с учетом значительной роли выбранных нозологий в структуре послеродовых осложнений несомненно можно связать с проведением программированных родов.

Анализируя осложнения в послеродовом периоде, стоит остановиться на объеме кровопотери, который в среднем составил 340±24 мл, и на частоте (8,5%) послеродовых гипотонических кровотечений, во второй группе средний объем кровопотери составил 380±32 мл, распространенность гипотонического кровотечения – 8,8%, что не противоречит статистике послеродовых кровотечений в группе пациенток с ПЭ в разных странах [8, 11]. Частота гипотонических кровотечений в нашем стационаре в 2018 г. составила 1,4%. Получив в результате исследования значительный процент гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в обеих группах надо отметить, что максимальная кровопотеря составила 850 мл (1,2% от массы тела) и ни в одном из наблюдений не проводили ни баллонную тампонаду, ни хирургический гемостаз. Такая значительная разница в частоте гипотонических кровотечений требует анализа, а врачам, принимающим решение о проведении программированных родов, – более тщательной профилактики этого грозного осложнения.

Заключение

Наш опыт показывает, что в результате программированных родов у пациенток с высоким перинатальным риском и ГСД и в группе высокого риска – сочетании ГСД и ПЭ, зафиксированы удовлетворительные перинатальные исходы, частота родового травматизма снизилась в 1,5 раза. Метод программированных родов позволяет снижать риск акушерских осложнений в родах, а также существенно снижать процент оперативного родоразрешения.

Плюсы программированных родов:

  • психологическая подготовленность матери к предстоящим родам;
  • роды осуществляются в дневное время, что более удобно и для самой роженицы, и для медперсонала;
  • возможность установить тщательное наблюдение за каждым этапом родов;
  • сокращается длительность родов.

Недостатки: высокий процент гипотонических кровотечений после родов.

Весь процесс подготовки к программированным родам и само родоразрешение находятся под контролем руководителей отделений стационара.

Таким образом, если программированные роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения более безопасен, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению, снижая частоту его по сравнению с популяционной на 7–8%.

Список литературы

1. Авруцкая В.В. и др. Акушерство: национальное руководство. Гл. ред. Э.К. Айламазян и др. М., 2009. 1197 с.

2. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Министерство здравоохранения РФ, 2016. 72 с.

3. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск: максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. М., 2009. 167 с.

4. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии. Geneva: Всемирная организация здравоохранения. 2014. 38 с.

5. Заболеваемость детского населения (0–14 лет). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. URL: http://tass.ru/politika/3451741.

6. Garcia-Simon R., Oros D., Gracia-Cólera D., et al. Cervix assessment for the management of labor induction: reliability of cervical length and Bishop score determined by residents. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):377–82. Doi:10.1111/jog.12553.

7. Madazli R., Yuksel M.A., Imamoglu M., G.et al. Comparison of clinical and perinataloutcomesin early-and late-onsetpreeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2014;290(1):53–7. Doi:10.1007/s00404-014-3176-x.

8. Egan A.M., Vellinga A., Harreiter J., et al. Epidemiology of gestational diabetes mellitus according to IADPSG/WHO 2013 criteria among obese pregnant women in Europe. Diabetologia. 2017;60(10):1913–21. Doi:10.1007/s00125-017-4353-9.

9. Popova P., Castorino K., Grineva E., Kerr D. Gestational diabetes mellitus diagnosis and treatment goals: measurement and measures. Diabetologia. 2017;60(10):1913–21. Doi:10.1007/s00125-017-4353-9.

10. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002. Doi:10.1056/NEJMoa0707943.

11. Kramer M.S., Berg C., Abenhaim H., et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):449.e1–7. Doi:10.1016/j.ajog.2013.07.007.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е.Х. Тажетдинов, к.м.н., врач-акушер-гинеколог, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», Москва; тел. +7 (499) 137-39-93; e-mail: e_tazhetdinov@mail.ru; ORCID: http://orcid.com/0000-0002-1918-6031; Адрес: 119333, Россия, Москва, ул. Фотиевой, 6

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.