Введение
Несмотря на тенденцию выявления рака предстательной железы (РПЖ) с более низким риском прогрессирования, до 30% случаев впервые диагностированного заболевания имеют высокий риск на основании уровня простат-специфического антигена (ПСА) ≥20 нг/мл, суммы баллов по Глисону >7 или локорегионарной распространенности процесса [3]. У пациентов с РПЖ высокого и очень высокого рисков наблюдается повышенная вероятность биохимического и локального рецидива, метастазирования, перехода болезни в фазу кастрационной рефрактерности и смерти от РПЖ [4]. Показатели 10-летней опухоль-специфической выживаемости пациентов с местнораспространенным РПЖ после РПЭ достигают 90% [5, 6]. РПЭ у больных низкого и умеренного рисков позволяет добиваться 10-летней опухоль-специфической выживаемости на уровне 94–98% [2].
Согласно номограмме A.J. Stephen-son и соавт., смертность от РПЖ после РПЭ остается низкой в течение 15 лет наблюдения – даже среди больных с неблагоприятными характеристиками опухоли [7].
Приведенные данные определяют необходимость проведения комплексного контроля прогрессирования заболевания.
Цель исследования состояла в разработке алгоритма выявления прогрессирования РПЖ после РПЭ.
Материал и методы
По данным ретроспективного обзора канцер-регистра, в КГБУЗ АКОД с 2000 по 2014 г. выполнена 241 РПЭ. Из них у 211 пациентов РПЖ был единственной онкологической нозологией. Среди этой группы число умерших пациентов на момент начала исследования составило 32, еще 17 – имеют локорегионарные рецидивы и/или отдаленные метастазы (МТС). Все эти пациенты имели клинически высокий (ПСА ≥20 нг/мл, стадия рТ3а/b, градация по Глисону >7) или очень высокий (N+) риск прогрессирования. Данные пациенты находились на диспансерном учете в АКОД и получали гормональную терапию в интермиттирующем режиме при регистрации биохимического рецидива. Комплекс обследований, общий для всех пациентов вне зависимости от степени риска биохимического рецидива, заключался в осуществлении контроля уровня ПСА 1 раз в 3 месяца в течение двух лет после РПЭ, далее при уровне ПСА < 0,2 нг/мл интервал между обследованиями увеличивался до 6 месяцев. Инструментальная часть обследований заключалась в использовании рентгенологических и ультразвуковых методов диагностики.
С 2000 по 2006 г. пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) ложа предстательной железы, рентгенография органов грудной клетки, костей таза, поясничного отдела позвоночника 1 раз в год или при регистрации биохимического рецидива. В 2006 г. с введением в рутинную практику остеосцинтиграфии (ОСГ) было выявлено, что до 40% пациентов с костными метастазами имеют очаги за пределами осевого скелета и костей таза.
Средний уровень ПСА на момент регистрации костных очагов по данным рентгенографии поясничного отдела позвоночника и костей таза по сравнению с ОСГ у пациентов, перенесших РПЭ, составил 20,2 и 6,4 нг/мл соответственно.
В 2010 г. магнитно-резонансная томография (МРТ) таза с контрастированием заменила ТРУЗИ простаты в качестве рутинного метода контроля местного рецидива.
Средний уровень ПСА на момент регистрации рецидива в ложе предстательной железы по данным ТРУЗИ по сравнению с МРТ таза пациентов, перенесших РПЭ, составил 8,8 и 1,2 нг/мл соответственно.
Общепринятым стандартом регистрации биохимического рецидива РПЖ после РПЭ служит уровень ПСА 0,2 нг/мл [1].
В проспективную часть исследования вошли 140 пациентов, перенесших РПЭ по поводу РПЖ, разной степени риска биохимического рецидива.
Результаты
Расчеты показывают, что в среднем пациент за период наблюдения после РПЭ пройдет 15–20 ежегодных обследований, включающих ОСГ и МРТ таза с контрастированием. Из них около 15 исследований будут клинически нецелесообразными и экономически необоснованными. Суммарные затраты за период наблюдения за одним пациентом при таком режиме наблюдения составят до 200 тыс. руб.
В настоящее время в онкоурологическом отделении КГБУЗ АКОД выполняется до 100 РПЭ ежегодно, что увеличивает суммарные затраты на обследование данной категории больных на 20 млн руб. каждый год.
Обсуждение
Нецелесообразность проведения рентгенографии поясничного отдела позвоночника и костей таза определяется большим количеством костных поражений за пределами осевого скелета и костей таза, выявляемых по ОСГ.
Необходимость проведения ежегодных рентгенологических обследований органов грудной клетки и УЗИ внутренних органов не вызывает сомнений, т.к. кроме контроля прогрессирования РПЖ они способствуют выявлению возможных онкологических и неонкологических заболеваний.
Нами разработан алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, вне зависимости от степени риска, который предполагает проведение следующих этапов наблюдения:
- Контроль уровня ПСА 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, далее при уровне ПСА <0,2 нг/мл увеличение интервала до 6 месяцев+рентгенография органов грудной клетки+УЗИ внутренних органов 1 раз в год.
- При регистрации биохимического рецидива с ПСА >0,2 нг/мл – проведение ОСГ и МРТ таза с контрастированием. В случае отсутствия очагов заболевания – проведение контроля уровня ПСА до достижения его удвоения с последующим повторным контролем ОСГ и МРТ таза.
- В случае выявления локорегионарных или отдаленных МТС проведение лечебных мероприятий.
Алгоритм проведения обследования представлен на рисунке.
На текущий момент биохимический рецидив зафиксирован у троих пациентов группы высокого риска. По данным МРТ таза с контрастированием, признаков местного рецидива не выявлено по результатам рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также ОСГ отдаленных метастазов нет. Исследование продолжается.
Выводы
Предложенный алгоритм обследования пациентов после РПЭ позволяет:
- Адекватно контролировать вероятность прогрессирования заболевания в ходе диспансерного наблюдения.
- Уменьшать уровень затрат на обследования на 20% по сравнению со стандартным наблюдением.
