Расстройства мочеиспускания у женщин, протекающиекак синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), обычнорассматривают с точки зрения снижения качества жизни вследствие формирования поллакиурии, императивных позывов и ургентного недержаниямочи. Встречаемость таких нарушений, по данным различных эпидемиологических исследований, составляетоколо 15–20 % в популяции. Вместе стем существует еще одна причина изучения ГАМП у женщин – во многомнеясного, сложного и многогранного в патогенетическом плане явления.Это формирование и поддержаниесексуальных дисфункций, существенно ограничивающих половую жизньвследствие синдрома императивногомочеиспускания. Считаем важнымотметить, что женские сексуальныедисфункции (ЖСД) – весьма распространенное явление. Как известно изрезультатов ряда проведенных исследований, до 76 % женщин имеют теили иные сексуальные расстройства [1,2]. Абсолютное число женщин, имеющих ЖСД, также впечатляет. Так, вСША около 10 млн женщин предъявляют жалобы на снижение вагинальной любрикации, боль или дискомфорт при коитусе, снижение возбудимости и сложности в достиженииоргазма [1].
Интересно и то, что по даннымНационального института здоровьяСША, ЖСД встречаются чаще, чем
сексуальные нарушения у мужчин [1,2]. Важно подчеркнуть, что на развитие ЖСД и их последующее течениеоказывает влияние множество самыхразнообразных факторов [2].Как известно, ГАМП влияет на качество жизни, что и было показано в рядеисследований, посвященных вопросамрасстройств мочеиспускания [3–7], ноисследований, в которых расстройствамочеиспускания и ЖСД представляли
бы одновременный объект интересасо стороны урогинеколога, к сожалению, мало. Нами предпринята попытка подойти к рассмотрению вопросаЖСД с позиции объективизации расстройств мочеиспускания с помощьютабличного метода и определения влияния имеющейся клинической картины на качество жизни, в т. ч. половой,женщин с клиническим проявлениямиГАМП.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 63 женщины в возрасте от 18до 69 лет (в среднем 47 лет) с син-
дромом императивного мочеиспускания, проявляющимся в виде поллакиурии, императивных позывов и
ургентного недержания мочи, в сочетании с сексуальными расстройствами. Предварительное обследованиевключало лабораторную диагностику(клинический анализ крови, общийанализ мочи и анализ по Нечипоренко,посевы мочи), цистоскопию, ультразвуковые обследования мочевой системы и внутренних половых органов. Дляоценки расстройств мочеиспусканиянами использовалась оригинальнаятаблица оценки функции мочевогопузыря женщин (ТОФМПЖ), заполняемая на основании результатов регистрации дневников мочеиспускания запериод 3 суток. Объективизация уродинамических нарушений проведена спомощью двухсуточного неинвазивного домашнего урофлоумониторинга наприборе СУРД-02 “Уровест”.
Заполнение таблицы проведено при первичном обращении, затем после назначения и проведения консервативной терапии, а в последующем – по завершении лечения.
Помимо учета симптомов фиксировалось и качество жизни больных в соответствии с общепринятой системой Международной шкалы оценки (QOL). При этом на вопрос “Как бы Вы отнеслись к тому, что Вам придется жить с имеющимися проблемами до конца жизни?”регистрировались следующие варианты ответов: прекрасно (0 баллов); хорошо (1); удовлетворительно (2); смешанное ощущение (3); неудовлетворительно (4); плохо (5); очень плохо (6).
Также проводилась клиническая оценка влияния симптомов тазовых нарушений на половую активность
женщины. На вопрос “Как Вы оцениваете влияние симптомов расстройств мочеиспускания и недержания мочи на половую жизнь?” регистрировались следующие варианты ответов: нет влияния (0 баллов); слабое влияние (1); умеренное ограничение половой жизни (2); выраженное ограничение
(3); полное прекращение (4).
Лечение провоедено с применением средств сосудистой терапии и витаминов в комбинации с М-холинолитиком Спазмексом (троспия хлорид) в дозе 15 мг 3 раза в сутки на протяжении 16 недель.
Результаты
Существенные ограничения в половой жизни отметили 52 пациентки группы. В частности, у 17 пациенток эти ограничения были обусловлены в основном болевыми ощущениями во время проведения полового акта, а у 31 женщины главной причиной обращения были непроизвольные потери
мочи во время коитуса, еще в 4 случаях имело место сочетание болевого синдрома и недержания мочи во время полового акта.
У 11 пациенток ЖСД формировалась вследствие синдрома ГАМП и хронического цистита, но длительное течение и неэффективность терапии привели к тому, что возникла необходимость обращения за специализированной помощью. Отдельным пунктом следует отметить нарушения оргазма – в 14 % случаев.
Недержание мочи по типу императивного, а также недержание мочи при напряжении и различные варианты смешанной инконтиненции стали наиболее частой причиной формирования ЖСД у 52 женщин, что составило 83 % от всего числа наблюдений. При этом выраженность этого влияния
на качество жизни прямым образом связана с тяжестью симптоматики.
Поллакиурия с числом мочеиспусканий 12 и более в сутки становилась значимой именно при коитусе, заставляя прерывать половой акт, при этом доставляя дискомфорт. В 17 случаях генитальная боль появлялась только во время интимной близости, отсутствуя в течение остального времени суток, что первоочередным образом определило необходимость консультации гинеколога.
Как показано на диаграмме (рис. 1), исходно балл расстройств мочеиспускания составлял 24,6 по таблице ТОФМПЖ, но на фоне лечения стал меняться. Динамика обусловлена изменением среднеэффективного объема (СЭО) мочевого пузыря при терапии М-холинолитиком. Вместе с этим изменилось и качество жизни. Статистическая достоверность (p < 0,05) изменений клинической симптоматики между исходным уровнем и 8-недельной терапией, а также между 8- и 16-недельной терапией (p < 0,05) достаточна для выводов об эффективности коррекции расстройств мочеиспускания М-холинолитиком. Поскольку оценка проводилась с учетом данных домашней урофлоуметрии, симптомы по таблице объективно отразили состояние нижних мочевых путей (ноктурия и дневная поллакиурия, СЭО, интервалы между мочеиспусканиями).
На фоне терапии увеличился СЭО, вместе с ним отмечено улучшение качества жизни. Уменьшение поллакиурии происходило синхронно с увеличением СЭО, что вполне естественно для синдрома ГАМП. Как следует из диаграммы на рис. 2, балл поллакиурии уменьшился почти в 1,5 раза, что эквивалентно уменьшению числа мочеиспусканий относительно возраста на 40–80%, в т. ч. и ночных, а это существенно отразилось и на суммарном показателе QOL (рис. 3).
На рис. 4 показано изменение балла половой активности женщины (ПАЖ). Улучшились показатели выраженности сексуальной дисфункции – с 3,7 до 0,7 балла. В начале лечения пациентки в большинстве случаев отметили существенные сексуальные ограничения из-за расстройств мочеиспускания, а уже через 8 недель была зафиксирована значительная положительная динамика. Больные перестали терять мочу во время коитуса, прерывать его для опорожнения мочевого пузыря,
что и стало основой этих изменений. Качество жизни по индексу QOL также улучшилось (см. рис. 3). Обе диаграммы наглядно показывают параллельность изменений качества жизни и половой активности женщины при устранении симптомов расстройств мочеиспускания и недержания мочи.
В ходе проведенного исследования было также отмечено, что у пациенток группы имелись нарушения либидо вплоть до сексуального отвращения и как следствие – невозможность достижения необходимого возбуждения с закономерным отсутствием оргазма. Изменение отношения к сексуальным контактам у пациенток с ГАМП вплоть до полного прекращения половой жизни из-за ожидания возникновения императивного позыва или непроизвольной потери мочи наблюдалось до начала терапии. При сборе анамнеза половой жизни 31 пациентка отметила полное исчезновение желания вести половую жизнь в связи с неудобствами, которые возникают при коитусе. Еще 21 пациентка (что в сумме составило 83 %) отметила существование ограничений, которые налагает ГАМП на процесс
полового акта (прерывание его для мочеиспускания, затем исчезновение возбуждения и, следовательно, невозможность достижения оргазма). Помимо этого недостаточная любрикация, возникновение неудобств при фрикциях и возникновение дискомфорта или даже болезненного полового акта при ГАМП дополняли картину клинической симптоматики ЖСД. Характерно, что при обследовании у гинеколога никаких воспалительных заболеваний внутренних половых органов не было выявлено.
Обсуждение
Одной из важных причин формирования и дальнейшего поддержания ЖСД, как следует из наших наблюдений, может являться нарушение функции нижних мочевых путей. Развитие варианта сексуальной дисфункции зависит от многих сопутствующих факторов, в частности длительности
ГАМП, интенсивности его проявления, динамики нарастания клинической симптоматики. Все это, бесспорно, определяется индивидуальными особенностями, и какого-либо единого пути может и не быть. Тем не менее можно полагать, что сексуальные дисфункции, вызванные микционными расстройствами, устраняются при восстановлении уродинамики нижних мочевых путей. Это объясняется с позиции нейрофизиологической модели ГАМП, разработанной авторами и опубликованной ранее [8]. По нашему мнению, ГАМП является результатом центральной денервации при сохраненной внутриорганной вегетативной сети. Нарушения кровообращения в поясничном утолщении спинного мозга приводит к уменьшению функциональной емкости мочевого пузыря,
выявляемой при домашней урофлоуметрии. Имеющая место предганглионарная парасимпатическая
денервация и возникающая вследствие этого автономизация интраорганных вегетативных ганглиев вполне типичны для любого процесса децентрализации вегетативной нервной системы [4, 8].
С учетом анатомических особенностей размещения ядер спинного мозга было бы крайне смело утверждать, что нарушения трофики при ГАМП затрагивают только детрузор. Скорее наоборот, вегетативные нарушения оказывают влияние не только на мочевой пузырь и тазовое дно, но и на все
органы малого таза. И возникновение боли при коитусе, и дискомфорт после полового акта, и посткоитальный цистит являются всего лишь частными случаями, а точнее – клиническими вариантами вегетативных нарушений со стороны органов малого таза вследствие ишемии поясничного утолщения
спинного мозга.
Все вышеперечисленное верно не только для парасимпатической вегетативной нервной системы, но и для симпатической. При ГАМП имеет место не только уменьшение СЭО мочевого пузыря, но и ухудшение его кровообращения. Это рассматривается как проявление гиперактивности симпатических ганглиев, в итоге приводящих к ишемизации органов малого таза и вазоконстрикции детрузора, в
частности. Поражение симпатического нейрона в поясничном утолщении вследствие ишемии спинного мозга обеспечивает вышеуказанный механизм согласно предлагаемой патофизиологической модели. Однако следует сделать уточнение, что со стороны симпатической ветви дополнительно создается фон повышенной сенсорной афферентации, характерной для синдрома императивного мочеиспускания. Мочевой пузырь в данном случае является своего рода наиболее чувствительным индикатором “регионарного неблагополучия”.
Оценить симптоматику расстройств мочеиспускания, как нам представляется, оптимально с помощью специальных таблиц. Так, в частности, клиническая картина нарушений у пациенток группы проведена с помощью таблицы, в которой отражены основные симптомы расстройств мочеиспускания. Стоит отметить, что вышеупомянутая шкала не первая и попытки объективизации функциональных
нарушений нижних мочевых путей предпринимались и ранее; это говорит об актуальности проблемы в целом. Создание унифицированной “женской” таблицы для описания нарушений мочеиспускания позволило представить количественное корректное решение этой непростой задачи.
Дополнительно к таблице оценки расстройств мочеиспускания нами использовалась таблица оценки ПАЖ. Анализ весьма непростого явления – ЖСД – потребовал именно такой системы оценки клинической симптоматики, как табличный метод. Часть ТОФМПЖ удалось заполнить по результатам объективного уродинамического обследования, остальную же часть таблицы заполняли в обычном
режиме. Важно, что клиническая симптоматика оказалась жестко связанной с половой активностью женщины. В этом отношении показателен результат терапии, подтверждающий исходную концепцию работы. Устранение дисфункции нижних мочевых путей позволяет оказывать влияние на ЖСД. Следовательно, можно говорить о некотором расширении области применения препаратов этой группы, в частности, для улучшения качества половой жизни. В настоящее время М-холинолитики пока не рассматриваются с этой позиции. С учетом растущего интереса специалистов в области урогинекологии к проблеме ЖСД вполне логично сделать предположение о перспективности развития
данного направления и более подробного изучения патогенеза обеих дисфункций, а также разработки алгоритма диагностики и лечения.
Тем не менее, анализируя полученный в ходе исследования клинический материал, можно выделить несколько вариантов сценария формирования ЖСД.
Вариант 1. Развитие нейроэндокринных нарушений, длительно протекающих по типу вазоневрозов, сопровождающихся снижением СЭО мочевого пузыря (в частности, феномен Рейно).
Вариант 2. Ишемия детрузора как следствие возрастных изменений (старение мочевого пузыря) или нарушений и заболеваний со стороны нервной системы, в частности позвоночника.
Вариант 3. Частые обострения инфекции нижних мочевых путей вплоть до непрерывного рецидивирования (чаще двух раз в год), трансформация острого цистита в хронический, появление эпизодов т. н. посткоитального цистита.
Вне зависимости от вариантов сценария в дальнейшем происходит стойкое уменьшение СЭО мочевого пузыря с клиническим проявлением симптомов ГАМП (поллакиурия), а в дальнейшем присоединением императивных позывов и формирование выраженной клинической картины полного синдрома Стефенсона (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, ургентное недержание мочи),
что закономерно вносит ограничение половой жизни с последующим развитием ЖСД. Важно отметить, что ЖСД не возникает сама по себе, а является результатом вегетативной дисфункции, затрагивающей органы малого таза.
ЖСД развивается настолько часто, что в пожилом возрасте многие пациентки считают почти нормой полный половой покой [9]. Возникновение клинической симптоматики расстройств мочеиспускания в возрасте после 45–50 лет только усугубляет имеющуюся ЖСД или формирует ее [1, 2, 9]. Если отдельно рассматривать форму ГАМП, сочетающуюся с болевым синдромом, можно отметить, что ЖСД
по типу сексуальной боли протекает тяжелее, трудно поддается коррекции, принося страдания пациентке. Именно поэтому особую категорию составляют больные с хроническим циститом. Так, например, по результатам анализа базы данных Приморского краевого центра “Патология мочеиспускания”, наличие т. н. посткоитального цистита отметили 3 из 4 пациенток, находившихся под наблюдением в связи с хронической инфекцией нижних мочевых путей. Интересно, что длительная терапия антибактериальными препаратами, судя по отдаленным результатам, неэффективна. ГАМП, сопровождая хроническую инфекцию, фактически является той основой, на которой формируется ЖСД. Назначение антибактериальной терапии как попытка коррекции поллакиурии, по нашему мнению, зачастую порочна и глубоко ошибочна в принципе при совершенно
нормальных анализах мочи: усугубляя сексуальную дисфункцию, оно приводит также и к диспареунии.
Выводы
ЖСД является сложной междисциплинарной проблемой и имеет мультифакторный характер. Значительное место в ее формировании и длительном поддержании занимают расстройства мочеиспускания, протекающие по типу гиперактивного мочевого пузыря.
Коррекция клинической симптоматики с помощью препарата Спазмекс позволяет улучшить, а в ряде случаев полностью восстановить качество жизни, одновременно устранить или уменьшить выраженность ЖСД, возникшей в связи с поллакиурией, императивными позывами (ургентностью) и императивным недержанием мочи. Консервативное лечение урологической патологии и расстройств мочеиспускания, вызванных дисфункцией мочевого пузыря, улучшает течение ЖСД и восстанавливает уродинамику нижних мочевых путей, что позволяет нормализовать половую жизнь женщины и существенно повысить качество жизни.
