Резистентность к противовирусным препаратам при хроническом гепатите В

Чуланов В.П.

Современные подходы к лечению хронического гепатита В как правило предполагают назначение длительных курсов противовирусных препаратов из группы аналогов нуклеозидов и нуклеотидов, что часто сопровождается развитием лекарственной устойчивости. В обзоре рассматриваются механизмы ее возникновения, факторы, способствующие развитию резистентности к лекарствам, описываются типы мутаций устойчивости и частота их возникновения при лечении современными противовирусными препаратами. Подчеркивается важность использования в клинической практике современных молекулярных методов контроля эффективности лечения. Обсуждаются вопросы профилактики развития резистентности и тактика лечения пациентов с хроническим гепатитом В в случае ее возникновения.
Resistance to antiviral drugs in chronic hepatitis В

хронический гепатит В

противовирусные препараты

лекарственная резистентность

мутации устойчивости

Последнее десятилетие ознаменовалось значительными успехами в снижении заболеваемости острым гепатитом В, что стало возможным благодаря успешной реализации программ массовой вакцинопрофилактики. Однако проблема гепатита В и сегодня продолжает сохранять свою актуальность в России и мире. Это связано с огромным числом лиц, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ), и сохраняющейся высокой заболеваемостью хроническими формами этой инфекции. Заболеваемость хроническим гепатитом В (ХГВ) с 2000 г. и по настоящее время не имеет тенденции к снижению и составляет от 14 до 16 случаев на 100 тыс. населения. За тот же период времени наблюдалось некоторое снижение частоты регистрации носительства ВГВ (в 2,6 раза), однако абсолютные цифры остаются высокими: в 2008 г. в России выявлено 51 635 новых случаев носительства. Если принять во внимание отсутствие четких критериев дифференциального диагноза ХГВ и носительства вируса, вероятность активации инфекции в любой момент времени, а также неблагоприятные исходы болезни – цирроз и рак печени, значимость проблемы становится еще более очевидной.

Несмотря на появление новых противовирусных препаратов (ПВП) для лечения ХГВ, полное его излечение с эрадикацией вируса остается труднодостижимой целью. Имеющиеся данные о течении ХГВ и эффективности продолжительных курсов лечения ПВП позволяют понять важность длительного и глубокого подавления вирусной репликации. Современные ПВП на основе аналогов нуклеозидов и нуклеотидов дают возможность достичь такого эффекта, однако, как показывает практика, длительные курсы лечения связаны с риском развития резистентности вируса к этим препаратам. Развитие резистентности значительно ухудшает результаты лечения и исходы болезни. В настоящем обзоре рассмотрены причины и механизмы развития устойчивости вируса к ПВП, типы мутаций и вероятность их возникновения при лечении современными аналогами нуклеозидов и нуклеотидов. Кроме того, обсуждаются современные методы обнаружения мутаций, представлены рекомендации, позволяющие снизить риск возникновения устойчивости, и подходы к лечению пациентов с ХГВ в случае, если устой-чивость все же возникла.

Репликация ВГВ и механизмы развития устойчивости

ВГВ относится к семейству Hepadnaviridae и является ДНК-содержащим вирусом, геном которого состоит из 3,2 тыс. пар нуклеотидов, представляя собой кольцевую молекулу ДНК с незавершенной двуцепочечной структурой. Геном ВГВ содержит четыре участка, кодирующих вирусные белки (открытые рамки считывания), названных по соответствующим, частично перекрывающимся генам: S, C, P и Х. После проникновения ВГВ в гепатоцит вирусная ДНК попадает в ядро клетки, где происходит ее преобразование в кольцевую ковалентно замкнутую ДНК, после чего начинается транскрипция вирусных матричных РНК, включая самую длинную, называемую прегеномной. Прегеномная РНК является промежуточной стадией в цикле репликации ДНК ВГВ, матрицей для синтеза геномной ДНК с помощью обратной транскриптазы – фермента, кодируемого одним из генов вируса.

В процессе вирусной репликации мутации в геноме ВГВ происходят постоянно. Это связано с особенностями обратной транскриптазы, не обладающей т. н. редактирующей активностью, т. е. не исправляет внесенные ею ошибки встраивания нуклеотидов в процессе обратной транскрипции. Оценочная скорость спонтанных мутаций для ВГВ равна 1,4–3,2 × 10-5 нуклеотидных замен на сайт в одном цикле репликации [1, 2]. С учетом очень высокой скорости репликации ВГВ, составляющей более 1011 вирусных частиц в день, минимум 1010 точечных мутаций возникают в геноме ВГВ ежедневно [3]. Далеко не все мутации эволюционно закрепляются в вирусной популяции. Большинство спонтанно возникших мутаций приводит к тому, что новые варианты вируса оказываются менее репликативно активными или вовсе не способными к размножению и вытесняются т. н. диким вариантом вируса, т. е. вариантом без

мутаций. Однако при некоторых условиях, например в присутствии ПВП, когда репликация “дикого” варианта вируса подавлена, мутантные варианты, обладающие способностью к репликации в присутствии препарата, начинают доминировать в популяции вируса. Данные варианты вируса называются устойчивыми к противовирусному лечению, а мутации в геноме, обусловливающие такие их свойства, – мутациями устойчивости.

Механизм возникновения устойчивости вируса к ПВП, как правило, связан с тем, что возникшая мутация нарушает пространственное взаимодействие молекулы препарата с молекулой обратной транскриптазы вируса, несколько изменяя ее конформацию, что неоднократно было продемонстрировано в исследованиях с помощью трехмерного моделирования [4].

Устойчивость к противовирусным препаратам: терминология

На протяжении последних нескольких лет, когда накопился достаточный опыт использования ПВП в лечении ХГВ, рядом авторов были предприняты попытки стандартизации понятий, используемых при описании явлений, связанных с эффективностью лечения и развитием устойчивости к ПВП [5–10]. Наиболее важными являются понятия ответа на лечение, резистентности или устойчивости к лечению, рецидива на фоне лечения.

Поскольку при ХГВ полная эрадикация вируса практически невозможна, целью лечения является снижение риска развития неблагоприятных исходов заболевания (цирроза и рака печени), что может быть достигнуто при стойком подавлении репликации вируса [8, 9]. Именно поэтому измерение концентрации ДНК ВГВ в крови, которая отражает активность вирусной репликации, и стало основным критерием оценки ответа на лечение. Наиболее часто используется термин “вирусологический ответ”. Вирусологическим ответом на лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов при ХГВ считают отсутствие ДНК ВГВ в плазме крови на 48-й неделе лечения при исследовании современными высокочувствительными методами [8]. Большинство современных методов выявления ДНК ВГВ в плазме крови имеют чувствительность 10–20 МЕ/мл, что ориентировочно равно 50–100 копиям вирусной ДНК на мл.

Частичный вирусологический ответ определяется как наличие ДНК ВГВ на 24-й (для препаратов с низким генетическим барьером) или 48-й неделе лечения (для препаратов с высоким генетическим барьером или низким риском развития устойчивости на ранних этапах лечения) при условии, что ее концентрация снизилась более чем на 1 log10 МЕ/мл (более чем в 10 раз) от начального уровня [8]. Генетический барьер определяется минимальным количеством мутаций, которые одновременно должны возникнуть в геноме ВГВ, чтобы вирус приобрел устойчивость к данному препарату [11]. Так, ламивудин (ЛМВ) и телбивудин (ТБВ) являются препаратами с низким генетическим барьером, т. к. достаточно всего лишь одной мутации в геноме ВГВ для развития устойчивости к ним. Энтекавир (ЭТВ) относят к препаратам с высоким генетическим барьером, ибо необходимо не менее трех одновременно возникших мутаций в геноме ВГВ для развития устойчивости к нему. Подробнее этот вопрос будет рассмотрен далее.

Вирусологический рецидив определяют как возрастание концентрации ДНК ВГВ в плазме крови более чем на 1 log10 МЕ/мл (более чем в 10 раз) от минимального уровня, достигнутого в процессе лечения, на фоне продолжающегося приема препарата [5–10]. О вирусологическом рецидиве можно говорить только у пациента, сохраняющего приверженность лечению и ранее достигшего вирусологического ответа. Факт возрастания концентрации вируса должен быть подтвержден повторным исследованием с интервалом в месяц. Если возрастание концентрации ДНК ВГВ сопровождается подъемом уровня трансаминаз, повторное подтверждающее исследование может не проводиться.

Биохимическим рецидивом называют возрастание уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови после его нормализации в процессе лечения на фоне продолжающегося приема препарата у пациента, приверженного лечению [5–10]. Биохимический рецидив обычно наступает после вирусологического рецидива. Однако АЛТ может быть в пределах нормальных значений в течение длительного времени после развития устойчивости к препарату, поэтому данный параметр нельзя считать достаточно чувствительным к обнаружению резистентности.

О первичной резистентности говорят, если на 12-й неделе лечения наблюдается снижение концентрации ДНК ВГВ менее чем на 1 log10 МЕ/мл (менее чем в 10 раз) от начального ее уровня [6, 8, 10]. Причинами первичной резистентности к лечению могут быть факторы, связанные с особенностями пациента, вируса или препарата. Так, это может быть генетический полиморфизм ферментов, участвующих в превращении действующего вещества ПВП в активную форму или фосфорилировании аналогов нуклеозидов до трифосфатов [12]. Доза препарата и его способность подавлять репликацию вируса также играют немаловажную роль [13]. Кроме того, не исключена возможность заражения штаммом вируса, изначально обладающим генетическими факторами устойчивости к препарату.

Генотипической резистентностью ВГВ к аналогам нуклеозидов и нуклеотидов называют факт обнаружения мутаций в геноме вируса, связь которых с возникновением устойчивости к данному ПВП была ранее подтверждена в исследованиях in vitro [5, 7, 9, 10]. Как правило, мутации устойчивости возникают в гене обратной транскриптазы и приводят к аминокислотным заменам в структуре фермента, что в свою очередь нарушает его взаимодействие с препаратом. Возникновение мутаций устойчивости является наиболее частой причиной вирусологического рецидива в процессе лечения.

Под фенотипической резистентностью понимают сниженную чувствительность ВГВ к ПВП при исследовании in vitro [5, 9, 10]. Такие исследования проводят для подтверждения связи мутации в геноме ВГВ с устойчивостью к лекарственному препарату.

Номенклатура мутаций устойчивости

Ключевым понятием при обсуждении вопроса устойчивости ВГВ к ПВП являются мутации устойчивости. Как упоминалось ранее, мутации устойчивости ВГВ к аналогам нуклеозидов и нуклеотидов, как правило, возникают в гене обратной транскриптазы вируса, являющейся мишенью для препаратов этих групп. Мутации, связанные с устойчивостью, подразделяют на первичные и вторичные. Первичные мутации устойчивости приводят к замене аминокислот в структуре фермента, снижая его чувствительность к препарату [5, 6]. Тем самым вирус приобретает способность к репликации в присутствии ПВП. Однако в большинстве случаев такие мутации приводят одновременно и к снижению репликативной активности вируса по сравнению с его “диким” вариантом. Вторичные, компенсаторные мутации ведут к аминокислотным заменам в структуре фермента, которые восстанавливают функциональные дефекты его активности, возникшие вследствие первичных мутаций устойчивости [5, 6].

Кумулятивная частота развития генотипической резистентности к ламивудину, адефовиру, энтекавиру и тенофовиру

Современная система обозначения мутаций устойчивости ВГВ была предложена Stuyver и соавт. в 2001 г. [14]. Так как длина генома ВГВ для разных генотипов вируса несколько отличается, во избежание путаницы авторы предложили нумеровать мутации устойчивости в соответствии с номером аминокислоты в домене обратной транскриптазы. Регион обратной транскриптазы гена вирусной полимеразы (P) имеет одинаковую длину для всех генотипов вируса. Обозначение мутации устойчивости начинается с букв “rt” (от reverse transcriptase – обратная транскриптаза), затем следует однобуквенное обозначение аминокислоты, которая стоит в данном положении у “дикого” варианта вируса, затем – номер кодона (аминокислоты) в домене обратной транскриптазы и наконец – обозначение аминокислоты, которая оказывается в данном положении в результате мутации. Так, например, одна из первичных мутаций устойчивости к ЛМВ обозначается как rtM204V, что означает замену метионина на валин в 204-м положении домена обратной транскриптазы ВГВ. Ранее мутация в этом положении называлась YMDD-мутацией (соответственно, мутантный вариант обозначали как YVDD). Однако данная система обозначения устарела.

Факторы, связанные с формированием устойчивости

Вероятность возникновения устойчивости к ПВП при ХГВ зависит от ряда факторов, связанных с особенностями пациента, характеристиками вируса и курса лечения, а также со свойствами самого препарата.

В ряде исследований показано, что мужской пол, более старший возраст, высокий индекс массы тела, повышенный уровень аминотрансфераз, высокие уровень вирусной нагрузки и индекс гистологической активности, а также наличие мутаций в области coreпромотора генома ВГВ связаны с повышенным риском развития устойчивости к ЛМВ [15–20]. Нельзя полностью исключать влияния генотипа вируса на
риск развития мутаций устойчивости. В нескольких исследованиях наблюдалась более высокая частота возникновения мутаций устойчивости к ЛМВ и адефовиру (АДВ) для генотипов А и D соответственно [21–24]. Однако в большинстве исследований связи генотипа ВГВ с ответом на лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов отмечено не было [25–27].

Недостаточное подавление вирусной репликации в процессе лечения также является фактором, предрасполагающим к развитию лекарственной устойчивости. Как было показано в исследовании Yuen и соавт., частота возникновения мутаций устойчивости к ЛМВ тем выше, чем выше концентрация ДНК ВГВ на 24-й неделе лечения [28].

Мутации устойчивости ВГВ к аналогам нуклеозидов и нуклеотидов

Накопившийся опыт изучения мутаций устойчивости ВГВ к аналогам нуклеозидов и нуклеотидов показывает, что существует некоторая зависимость между химической структурой препарата и спектром возникающих мутаций устойчивости [29].

По химической структуре аналоги нуклеозидов и нуклеотидов подразделяются на три группы:
• группа аналогов L-нуклеозидов: ЛМВ, ТБВ, эмтрицитабин (МТБ) *, клевудин (КЛВ) *;
• группа карбоциклических аналогов нуклеозидов: ЭТВ;
• группа ациклических С-фосфонатов нуклеотидов: АДВ *, тенофовир (ТФВ) *.
* На январь 2010 г. в России не зарегистрированы.

Частота развития резистентности к аналогам нуклеозидов и нуклеотидов приведена на рисунке. Резистентность к ЛМВ прогредиентно нарастает с каждым годом лечения и достигает 80 % к пятому году [30]. Частота развития резистентности к ТБВ несколько ниже, но по сравнению с препаратами других групп достаточно высока. Уже на втором году лечения частота генотипической резистентности достигает 11 % при HBeAg-негативном и 25 % при HBeAg-позитивном ХГВ [31, 32]. Скорость развития устойчивости к АДВ ниже, чем для препаратов из группы аналогов L-нуклеозидов, но было показано, что к 5-му году лечения HBeAg-негативного ХГВ устойчивость к препарату развивается почти у 30 % пациентов [33]. Опыт применения ТФВ при ХГВ пока невелик, однако клинические исследования не выявили развития резистентности к данному препарату в течение 144 недель лечения, что свидетельствует о его хороших перспективах [34, 35]. Очень низкая частота развития мутаций устойчивости характерна для ЭТВ. Через 6 лет лечения у пациентов, ранее не получавших ПВП, частота возникновения генотипической резистентности не превышала 1,2 % [36, 37]. Однако у пациентов, ранее получавших ЛМВ, частота мутаций устойчивости к ЭТВ была значительно выше и достигала почти 60 % на 6-м году лечения [36, 37]. Эти данные подчеркивают целесообразность применения ЭТВ для лечения ХГВ в качестве препарата первой линии. Частота развития резистентности к ПВП в основном определяется двумя главными факторами: способностью препарата подавлять репликацию вируса и его генетическим барьером к резистентности (см. таблицу).

Таблица. Характеристика аналогов нуклеозидов и нуклеотидов по противовирусной активности
и генетическому барьеру к резистентности.

Мутации устойчивости к аналогам L-нуклеозидов

Все препараты данной группы имеют сходную структуру молекулы и механизм действия, как следствие – сходный спектр мутаций устойчивости в геноме ВГВ [38, 39]. Очевидно, что внутри группы наблюдается перекрестная резистентность. Аналоги L-нуклеозидов имеют низкий генетический барьер, следовательно, характеризуются высоким риском развития устойчивости к ним. Достаточно всего одной мутации в геноме ВГВ, чтобы возникла устойчивость к препаратам данной группы. Основными первичными мутациями устойчивости к ЛМВ являются rtM204V и rtM204I (могут обозначаться как rtM204V/I) [40]. Для ТБВ более характерна первичная мутация устойчивости rtM204I [41]. Однако мутация rtM204V совместно с компенсаторной мутацией rtL180M приводит к снижению чувствительности к ТБВ [www.fda.gov]. В исследованиях in vitro показано, что мутация rtM204V/I снижает чувствительность обратной транскриптазы ВГВ к ЛМВ более чем в 1000 раз [40]. В ряде исследований выявлено, что мутация rtA181T/V также вызывает резистентность к ЛМВ и ТБВ, а также является первичной мутацией [42]. Было замечено, что данная мутация вызывает перекрестную резистентность к АДВ [43]. Вторичными компенсаторными мутации для этой группы препаратов являются rtL80V/I, rtV173L и rtL180M [44–46].

Мутации устойчивости к карбоциклическим аналогам нуклеозидов

Единственным представителем данной группы препаратов для лечения ХГВ является ЭТВ. Он обладает высоким генетическим барьером, как следствие – риск развития устойчивости к нему очень низок. В геноме ВГВ должно произойти не менее трех мутаций, чтобы возникла устойчивость к ЭТВ. Для возникновения вирусологического рецидива в процессе лечения ЭТВ обязательно наличие классической мутации резистентности к аналогам L-нуклеозидов rtM204V/I [47]. В отсутствие нее все остальные мутации, характерные для устойчивости к ЭТВ, приводят к умеренному снижению чувствительности ВГВ к препарату (менее чем в 10 раз). Тогда как при наличии данной мутации совместно с несколькими другими чувствительность к препарату может снижаться более чем в 1000 раз [47, 48]. Развитие резистентности к ЭТВ сопровождается возникновением следующих мутаций помимо описанных выше: rt169T, rtL180M, rtT184A/F/G/I/L/S, rtS202G/I и rtM250V. Описано два основных сочетания мутаций
устойчивости к ЭТВ, подтвержденных исследованиями in vitro. К ним относятся rtI69T + rtL180M + rtM204V +rtM250V и rtL180M + rtT184G + rtS202I + rtM204V [47, 48]. Сообщалось также о некоторых других возможных сочетаниях мутаций [49].

Мутации устойчивости к ациклическим С-фосфонатам нуклеотидов

В ряде исследований установлено, что первичными мутациями устойчивости к АДВ являются rtA181T/V и rtN236T [43, 50]. Было отмечено, что данные мутации приводят к умеренному снижению чувствительности вируса к препарату. В in vitro-исследованиях требовалось лишь 3–8-кратное увеличение концентрации препарата для подавления вирусной репликации на 50 % [51]. В исследованиях in vitro было также доказано, что мутация rtN236T практически не влияет на чувствительность ВГВ к ЛМВ, ТБВ и ЭТВ, однако снижает эффективность ТФВ [52]. Мутация rtA181T/V снижает чувствительность ВГВ к АДВ и ТФВ, частично вызывает перекрестную резистентность к ЛМВ и ТБВ [43]. В одном из исследований отмечено, что мутация rtI233V также может вызывать устойчивость к АДВ [53], однако данный факт требует дополнительного изучения, т. к. в других исследованиях такой связи выявлено не было [54, 55]. Sheldon J. и соавт. в своем исследовании выявили мутацию rtA194T, в сочетании с rtL180V + rtM204V связанную с развитием устойчивости к ТФВ [56]. Однако другим авторам данную находку подтвердить не удалось, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований [57].

Методы обнаружения мутаций устойчивости

Наиболее часто для обнаружения мутаций устойчивости используют методы на основе секвенирования (определения последовательности нуклеотидов) фрагмента генома ВГВ, в котором возникают такие мутации (ген полимеразы/обратной транскриптазы ВГВ), или методы на основе гибридизации. Наиболее простым и доступным в России является метод прямого секвенирования.Метод позволяет выявлять любые мутации устойчивости, если доля мутантного варианта вируса превышает 20 % [6, 7]. Предварительное клонирование продукта амплификации и последующее секвенирование большого количества клонов могут значительно повысить чувствительность метода к минорным вариантам вируса, однако такая модификация метода крайне трудоемка. Примером коммерческой технологии выявления мутаций устойчивости на основе секвенирования является разработка компании Visible Genetics TRUGENE HBV (Siemens Health Care Diagnostics Solutions).

Гибридизационные методы основаны на использовании специфических к данным мутациям ДНК-зондов для выявления мутаций. Особенностью методов на основе гибридизации является их более высокая чувствительность к мутантным вариантам вируса. Достаточно 5–10 %-мутантного варианта в вирусной популяции, чтобы он мог быть обнаруженным с помощью методов гибридизации [6]. Примером коммерческой тест-системы на основе гибридизационной технологии для обнаружения мутаций устойчивости в геноме ВГВ является INNO-LiPA HBV DR v.3 (компания Innogenetics). Обнаружение мутаций с помощью ДНК-чипов также основано на технологии гибридизации с ДНК-зондами.

Перспективной технологией выявления мутантных вариантов в вирусной популяции является пиросеквенирование. Большим преимуществом данного метода является его высокая чувствительность к минорному варианту вируса, который может быть выявлен, даже если его доля не превышает 0,1 %.
Однако пока данная технология малодоступна [6].

Для научных исследований иногда используют и другие методы обнаружения мутаций устойчивости, включая MALDI-TOF масс-спектрометрию, однако такие методы, как правило, требуют сложного оборудования и малопригодны к использованию в клинической практике.

Как избежать развития устойчивости ВГВ к лечению?

Снизить риск развития устойчивости ВГВ к лечению возможно. Для этого следует строго следовать ряду правил, выработать которые позволили достаточно длительная практика использования ПВП при ХГВ и результаты широкомасштабных клинических исследований. Одно из главных правил – избегать лечения ПВП, если в этом нет абсолютной необходимости [6–10]. Правильно принять решение относительно назначения лечения позволяет следование международным рекомендациям, которые практически ежегодно обновляются ведущими профессиональными ассоциациями (например, Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени [AASLD] и Европейской ассоциацией по изучению печени [EASL]) с учетом современных представлений и новых данных.

Второе правило – если лечение необходимо, правильно подбирать ПВП с учетом его свойств и данных о риске развития устойчивости. Поскольку мутации возникают в процессе репликации вируса, начатое лечение должно как можно быстрее и глубже ее подавить. Очевидно, что в качестве первой линии следует отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью подавления репликации ВГВ и низким риском развития устойчивости – ЭТВ и ТФВ [6–10].

Третье важное правило – по возможности избегать последовательного лечения несколькими ПВП [6–9], что может способствовать возникновению вариантов вируса с множественной лекарственной устойчивостью. Возможным решением является лечение комбинацией нескольких препаратов,
не имеющих перекрестной устойчивости. Однако данных об эффективности и безопасности такого лечения пока недостаточно [10].

Четвертое правило – регулярно и правильно следить за эффективностью проводимого лечения.

Детальные рекомендации по мониторингу эффективности лечения приводятся в международных рекомендациях [8, 9]. Общим принципом является исследование концентрации ДНК ВГВ в плазме крови каждые 3–6 месяцев в процессе лечения. Особенно внимательно необходимо следить за эффективностью, если лечение все же было начато препаратами с высоким риском развития устойчивости (ЛМВ, ТБВ).

В этом случае исследование вирусной нагрузки необходимо проводить каждые три месяца. Если вирусная нагрузка возрастет в 10 раз и более относительно минимального значения достигнутого в процессе лечения, необходимо провести исследование на мутации устойчивости и подобрать оптимальную схему дальнейшего лечения. Последнее, но крайне важное правило – убедить пациента в необходимости быть приверженным лечению. Отсутствие приверженности – самая частая причина безуспешного противовирусного лечения [6–10].

Лечение ХГВ, вызванного резистентным штаммом вируса

Если в процессе лечения возник вирусологический рецидив, необходимо провести исследование на выявление мутаций устойчивости в геноме ВГВ. Выявленный спектр мутаций является крайне важным при определении дальнейшей тактики лечения пациента. Для определения дальнейшей тактики важно также учитывать данные о ранее проводившемся лечении и его эффективности. Международные рекомендации по выбору препаратов для лечения ХГВ, вызванного устойчивыми штаммами, опираются на результаты исследований перекрестной резистентности [8, 9]. Как правило, рекомендуется добавлять к лечению препарат, не имеющий перекрестной резистентности. В ряде случаев может быть выбрана тактика переключения на другой препарат или их комбинацию. Однако тактика добавления всегда предпочтительней тактики переключения во избежание формирования вариантов вируса с множественной лекарственной устойчивостью. Особенностью ситуации в России является отсутствие зарегистрированных препаратов из группы ациклических С-фосфанатов нуклеотидов (АДВ и ТФВ). Данные препараты являются ключевыми при лечении ХГВ, вызванного вариантами вируса, устойчивыми к ЛМВ, ТБВ и ЭТВ [8, 9]. В этой ситуации единственным вариантом лечения при устойчивости к ЛМВ и ТБВ является назначение ЭТВ в дозе 1 мг в сутки, что не представляется идеальной тактикой, поскольку со временем неуклонно ведет к формированию ЭТВ-резистентных штаммов ВГВ. Для лечения ХГВ, вызванного ЭТВ-резистентными вариантами вируса,
препаратов, доступных на российском рынке, нет. С учетом этого крайне актуальным становится соблюдение описанных выше правил, позволяющих предотвращать развитие лекарственной устойчивости.

Заключение

С расширением спектра ПВП для лечения ХГВ проблема резистентности становится все более и более актуальной. С учетом уроков, полученных при использовании ПВП в лечении ВИЧ-инфекции, следует принимать всевозможные меры для предотвращения развития резистентности к лечению
и распространения вариантов вируса, обладающих мутациями устойчивости к лечению. Кроме того, очевидной является необходимость обеспечения регулярного мониторинга за циркуляцией резистентных к ПВП штаммов ВГВ. Использование в клинической практике современных молекулярных методов диагностики, таких как измерение вирусной нагрузки и выявление мутаций устойчивости в геноме вируса, позволяет своевременно оценивать эффективность проводимого лечения и при необходимости обоснованно корректировать его. Дальнейшие исследования проблемы устойчивости при использовании имеющихся ПВП и их комбинаций позволят разработать научно обоснованные рекомендации по наиболее эффективной тактике лечения ХГВ. Крайне актуальной является разработка новых ПВП с механизмами действия, отличными от таковых существующих аналогов нуклеозидов и нуклеотидов.

1. Okamoto H, Imai M, Kametani M, et al. Genomic heterogeneity of hepatitis B virus in a 54-yearold woman who contracted the infection through materno-fetal transmission. Jpn J Exp Med 1987;57:231–36.
2. Girones R, Miller RH. Mutation rate of the hepadnavirus genome. Virology 1989;170:595–97.
3. Nowak MA, Bonhoeffer S, Hill AM, et al. Viral dynamics in hepatitis B virus infection. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:4398–402.
4. Chong Y, Stuyver L, Otto MJ, et al. Mechanism of antiviral activities of 30-substituted L-nucleosides against 3TC resistant HBV polymerase: a molecular modelling approach. Antivir Chem Chemother 2003;14:309–19.
5. Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al. Antiviral drug-resistant HBV: Standardization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology 2007;46:254–65.
6. Zoulim F, Locarnini S. Hepatitis B virus resistance to nucleos(t)ide analogues. Gastroenterology 2009;137:1593–608.
7. Ghany MG, Doo EC. Antiviral resistance and hepatitis B therapy. Hepatology 2009; 49:174–84.
8. European Association For The Study Of The Liver: EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227–42.
9. Lok AS, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;50:661–62.
10. Zoulim F, Durantel D, Deny P. Management and prevention of drug resistance in chronic hepatitis B. Liver Int 2009;29:108–15.
11. Yuen MF, Fung J, Wong DK, et al. Prevention and management of drug resistance for antihepatitis B treatment. Lancet Infect Dis 2009;9:256–64.
12. Hulgan T, Haas DW: Toward a pharmacogenetic understanding of nucleotide and nucleoside analogue toxicity. J Infect Dis 2006;194:1471–74.
13. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigenpositive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:808–16
14. Stuyver LJ, Locarnini SA, Lok A, et al. Nomenclature for antiviral-resistant human hepatitis B virus mutations in the polymerase region. Hepatology 2001;33:751–57.
15. Lai CL, Dienstag J, Schiff E, et al. Prevalence and Clinical Correlates of YMDD Variants during Lamivudine Therapy for Patients with Chronic Hepatitis B. Clin Infect Dis 2003;36:687–96.
16. Yuen MF, Chow DH, Tsui K, et al. Liver histology of Asian patients with chronic hepatitis B on prolonged lamivudine therapy. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:841–49.
17. Chae HB, Hann HW. Baseline HBV DNA level is the most important factor associated with virologic breakthrough in chronic hepatitis B treated with lamivudine. World J Gastroenterol 2007;13:4085–90.
18. Chang ML, Chien RN, Yeh CT, et al. Virus and transaminase levels determine the emergence of drug resistance during long-term lamivudine therapy in chronic hepatitis B. J Hepatol 2005;43:72–7.
19. Zoulim F, Buti M, Lok AS. Antiviral-resistant hepatitis B virus: can we prevent this monster from growing? J Viral Hepat 2007;14:29–36.
20. Zoulim F, Poynard T, Degos F, et al. A prospective study of the evolution of lamivudine resistance mutations in patients with chronic hepatitis B treated with lamivudine. J Viral Hepat 2006;13:278–88.
21. Kobayashi M, Suzuki F, Akuta N, et al. Response to long-term lamivudine treatment in patientsinfected with hepatitis B virus genotypes A, B, and C. J Med Virol 2006;78:1276–83.
22. Schildgen O, Sirma H, Funk A, et al. Variant of hepatitis B virus with primary resistance to adefovir. N Engl J Med 2006;354:1807–12.
23. Osiowy C, Villeneuve JP, Heathcote EJ, et al. Detection of rtN236T and rtA181V/T mutations associated with resistance to adefovir dipivoxil in samples from patients with chronic hepatitis B virus infection by the INNO-LiPA HBV DR line probe assay (version 2). J Clin Microbiol 2006;44:1994–97.
24. Fung SK, Chae HB, Fontana RJ, et al. Virologic response and resistance to adefovir in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 2006;44:283–90.
25. Westland C, Delaney W 4th, et al. Hepatitis B virus genotypes and virologic response in 694 patients in phase III studies of adefovir dipivoxil1. Gastroenterology 2003;125:107–16.
26. Zollner B, Petersen J, Puchhammer-Stockl E, et al. Viral features of lamivudine resistant hepatitis B genotypes A and D. Hepatology 2004; 39:42–50.
27. Yuen MF, Wong DK, Sablon E, et al. Hepatitis B virus genotypes B and C do not affect the antiviral response to lamivudine. Antivir Ther 2003;8:531–34.
28. Yuen MF, Sablon E, Hui CK, et al. Factors associ ated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine therapy. Hepatology 2001;34:785–91.
29. Locarnini S. Primary resistance, multidrug resistance, and cross-resistance pathways in HBV as a consequence of treatment failure. Hepatol Int 2008;2:147–51.
30. Lai CL, Dienstag J, Schiff E, et al. Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patients with chronic hepatitis B. Clin Infect Dis 2003;36:687–96.
31. Lai CL, Gane E, Liaw YF, et al. Globe Study Group Telbivudine versus lamivudine in patients with chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2007;357(25):2576–88.
32. Liaw YF, Gane E, Leung N, et al. GLOBE Study Group 2-Year GLOBE trial results: telbivudine Is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2009;136(2):486–95.
33. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et al. Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology 2006;131:1743–51.
34. Marcellin P, M Buti, Z Krastev, et al. Three Years of Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) Treatment in HBeAg-Negative Patients with Chronic Hepatitis B (Study 102); Preliminary Analysis. 60th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2009). Boston. 2009.
35. Heathcote EJ, Gane, RA De Man, at al. Three Years of Tenofovir Disoproxil (TDF) Treatment in HBeAg-Positive Patients (HBeAg+) with Chronic Hepatitis B (Study 103), Preliminary Analysis. 60th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2009). Boston. 2009.
36. Tenney DJ, Rose RE, Baldick CJ, et al. Longterm monitoring shows hepatitis B virus resistance to entecavir in nucleoside-naive patients is rare through 5 years of therapy. Hepatology 2009;49:1503–14.
37. Tenney DJ, Pokornowski KA, Rose RE, et al. Entecavir maintains a high genetic barrier to HBV resistance through 6 years in nave patients. J Hepatol 2009;50:10.
38. Locarnini S, Hatzakis A, Heathcote J, et al. Management of antiviral resistance in patients with chronic hepatitis B. Antivir Ther 2004;9:679–93.
39. Ghany M, Liang TJ. Drug targets and molecular mechanisms of drug resistance in chronic hepatitis B. Gastroenterology 2007;132:1574–85.
40. Allen MI, Deslauriers M, Andrews CW, et al. Identification and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant to lamivudine. Lamivudine Clinical Investigation Group. Hepatology 1998;27:1670–77.
41. Seifer M, Patty A, Serra I, et al. Telbivudine, a nucleoside analog inhibitor of HBV polymerase, has a different in vitro cross-resistance profile than the nucleotide analog inhibitors adefovir and tenofovir. Antiviral Res 2009;81:147–55.
42. Yeh CT, Chien RN, Chu CM, et al. Clearance of the original hepatitis B virus YMDD-motif mutants with emergence of distinct lamivudineresistant mutants during prolonged lamivudine therapy. Hepatology 2000;31:1318–26.
43. Villet S, Pichoud C, Billioud G, et al. Impact of hepatitis B virus rtA181V/T mutants on hepatitis B treatment failure. J Hepatol 2008; 48:747–55.
44. Ono SK, Kato N, Shiratori Y, et al. The polymerase L528M mutation cooperates with nucleotide binding-site mutations, increasing hepatitis B virus replication and drug resistance. J Clin Invest 2001;107:449–55.
45. Delaney WE 4th, Yang H, Westland CE, et al. The hepatitis B virus polymerase mutation rtV173L is selected during lamivudine therapy and enhances viral replication in vitro. J Virol 2003;77:11833–41.
46. Gutfreund KS, Williams M, George R, et al. Genotypic succession of mutations of the hepatitis B virus polymerase associated with lamivudine resistance. J Hepatol 2000;33:469–75.
47. Tenney DJ, Levine SM, Rose RE, et al. Clinical emergence of entecavir-resistant hepatitis B virus requires additional substitutions in virus already resistant to Lamivudine. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3498–507.
48. Baldick CJ, Tenney DJ, Mazzucco CE, et al. Comprehensive evaluation of hepatitis B virus reverse transcriptase substitutions associated with entecavir resistance. Hepatology 2008;47:1473–82.
49. Yim HJ, Hussain M, Liu Y, et al. Evolution of multidrug resistant hepatitis B virus during sequential therapy. Hepatology 2006;44:703–12.
50. Angus P, Vaughan R, Xiong S, et al. Resistance to adefovir dipivoxil therapy associated with the selection of a novel mutation in the HBV polymerase. Gastroenterology 2003;125:292–97.
51. Shaw T, Bartholomeusz A, Locarnini S. HBV drug resistance: Mechanisms, detection and interpretation. J Hepatol 2006;44:593–606.
52. Brunelle MN, Jacquard AC, Pichoud C, et al. Susceptibility to antivirals of a human HBV strain with mutations conferring resistance to both lamivudine and adefovir. Hepatology 2005;41:1391–98.
53. Schildgen O, Sirma H, Funk A, et al. Variant of hepatitis B virus with primary resistance to adefovir. N Engl J Med 2006;354:1807–12.
54. Carrouee-Durantel S, Durantel D, WerleLapostolle B, et al. Suboptimal response to adefovir dipivoxil therapy for chronic hepatitis B in nucleoside-naive patients is not due to pre-existing drug-resistant mutants. Antivir Ther 2008;13:381–88.
55. Curtis M, Zhu Y, Borroto-Esoda K. Hepatitis B virus containing the I233V mutation in the polymerase reverse-transcriptase domain remains sensitive to inhibition by adefovir. J Infect Dis 2007;196:1483–86.
56. Sheldon J, Camino N, Rodes B, et al. Selection of hepatitis B virus polymerase mutations in HIV-coinfected patients treated with tenofovir. Antivir Ther 2005;10:727–34.
57. Delaney WE 4th, Ray AS, Yang H, et al. Intracellular metabolism and in vitro activity of tenofovir against hepatitis B virus. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:2471–77.