За последние годы накоплено большое количество эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, подтверждающих связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала в пораженном эпителии шейки матки (ШМ) [27, 39]. Установлено, что практически в 100% случаев рака ШМ и в 94% – преинвазивных карцином выявляется вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска [9, 36, 40].
Общепризнанно, что РШМ предшествует четко очерченный предрак, и первым этапом неопластической трансформации эпителия ШМ можно рассматривать первичное инфицирование ВПЧ с дальнейшим персистированием его генома [34]. Предполагается, что инфицирование происходит или через микроповреждения эпителия, обнажающие базальный клеточный слой, или на границе различных типов эпителия, где находятся наиболее чувствительные (пермиссивные) к ВПЧ клетки [17]. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального эпителия, а затем вирусные частицы персистируют в клетках других слоев эпителия по мере их дифференцировки и перехода в зрелые эпителиальные пласты, в которых происходят цитопатические процессы [7].
В некоторых случаях вирусный геном в течение нескольких месяцев может быть спонтанно элиминирован из организма. Возможность элиминации вируса из клетки хозяина определяется совокупностью многих факторов. Важную роль при этом играет физическая форма ДНК ВПЧ (эписомальная, интегрированная, смешанная). Ключевым событием в злокачественной трансформации эпителиальных клеток считается интеграция ДНК вируса в ДНК клетки хозяина. В опухолях, для которых характерна гетерогенность клеточной популяции, возможно выявление обеих основных форм персистенции вирусной ДНК. Присутствие вирусного генома в эписомальной форме чаще всего регистрируется при спонтанном регрессе интраэпителиальной неоплазии (CIN) легкой степени. Как правило, на ранних стадиях опухолевого процесса вирусная ДНК выявляется в эписомальной форме, тогда как на поздних стадиях – в интегрированной [7, 15]. В процессе интеграции в клеточный геном разрыв кольцевой молекулы вирусной ДНК может происходить в любом месте, однако наиболее часто происходит в области Е1/Е2. Исчезновение супрессорной функции белка Е2 обусловливает суперэкспрессию вирусных онкогенов Е6–Е7, трансформирующее действие которых способствует прогрессированию неоплазий.
Кроме этого основные факторы, влияющие на процесс злокачественной трансформации эпителия ШМ, связаны с нарушениями иммунной системы [22, 25, 26, 30]. Действительно, большинство инфекций ВПЧ являются преходящими и регрессируют спонтанно в течение нескольких месяцев, и лишь не более чем у 1% инфицированных процесс может прогрессировать от преинвазивной карциномы до инвазивного рака ШМ [38]. Данные исследований свидетельствуют, что в элиминации вируса из организма большую роль играет клеточный иммунитет [23, 31], а иммунодефицит служит обязательным компонентом любой вирусной инфекции [10]. У больных папилломавирусной инфекцией отмечено снижение в крови содержания лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление способности лейкоцитов продуцировать лейкоцитарный и иммунный интерфероны, изменения в гуморальных факторах местной защиты [24]. Снижение местного иммунитета у больных выражается падением в цервикальной слизи уровней IgA и IgG при повышенной концентрации IgM. Нарушением системы местного иммунитета объясняют высокую частоту рецидивов папилломавирусных поражений ШМ после проведенного лечения. Изучена роль некоторых факторов неспецифического иммунитета (цитокинов) в этом процессе. Цитокины интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон γ являются иммуностимуляторами и способны ограничивать опухолевый рост, а цитокины ИЛ-4 и ИЛ-10 являются ингибиторами иммунитета и, соответственно, могут стимулировать опухолевый рост. Анализ продукции цитокинов в периферической крови у женщин с дисплазией ШМ и персистенцией ВПЧ показал, что при распространенной инфекции продукция ИЛ-2 снижена, а продукция ИЛ-4 и ИЛ-10 повышена [21] . В противоопухолевой защите важную роль также играют система интерферонов и цитотоксических клеток (NK-клеток).
В ряде исследований обнаружено снижение количества Т-хелперов и повышение Т-супрессоров по мере прогрессирования CIN [30].
Наряду с факторами, связанными с нарушениями иммунной системы, имеются данные о роли эстрогенов в развитии неопластических процессов в эстроген-чувствительных тканях [2, 8]. Эстрадиол оказывает существенное влияние на метаболическую и пролиферативную активность клеток эпителия ШМ за счет действия его активного метаболита 16α-гидроксистерона (16α-ОН). Активная репродукция ВПЧ индуцирует образование 16α-ОН в инфицированных клетках. 16α-ОН относится к категории «агрессивных гормонов», является прямым активатором экспрессии гена Е7, ответственного за опухолевую трансформацию клеток. Стимуляция синтеза онкобелка Е7 активирует механизмы патологической пролиферации клеток и наряду с этим блокирует механизмы развития иммунологической защиты. Все это приводит к развитию и прогрессированию неоплазии [37].
Все методы лечения преинвазивных неоплазий, согласно Я.В. Бохману, можно условно разделить на два вида: деструктивные, т.е. разрушающие патологическую ткань ШМ (диатермокоагуляция, криодиструкция, лазерная вапоризация), и хирургические, удаляющие патологическую ткань шейки матки (ножевая, лазерная, электрическая и радиоволновая эксцизия) [3].
Однако такие процедуры не всегда приводят к элиминации вируса, что в свою очередь не может полностью исключить возможность рецидива. Это свидетельствует о необходимости разработки комплексного лечения преинвазивных неоплазий, которое сочетало бы в себе системное и местное воздействие.
С учетом рассматриваемых патогенетических механизмов в развитии преинвазивных неоплазий применяемые лекарственные средства условно можно разделить на следующие группы:
- противовирусные препараты;
- иммунные препараты;
- селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.
Это деление несколько условно, поскольку первые две группы препаратов часто обладают как непосредственно противовирусным, так и иммуномодулирующим действием, когда противовирусное действие осуществляется за счет иммунных механизмов.
Таким комплексным действием обладают широко используемые в России препараты Гроприносин и Изопринозин, действующим веществом которых является инозин пранобекс. Противовирусное действие инозина пранобекс обусловлено связыванием с рибосомами пораженных вирусом клеток, что замедляет синтез вирусной и-РНК (нарушение транскрипции и трансляции) и приводит к угнетению репликации вирусов. Наряду с этим под его действием происходят стимуляция активности макрофагов, пролиферация лимфоцитов и мощная индукция интерферонообразования. Кроме того, инозин пранобекс повышает продукцию IgG, интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-2, снижая при этом образование провоспалительных цитокинов – ИЛ-4 и ИЛ-10 [12].
Исследования по оценке эффективности комбинированного лечения пациенток с гистологически подтвержденными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями ШМ слабой степени выраженности (LSIL) с применением Гроприносина выявили, что эффективность при комплексном лечении была выше и составила 86,1% по сравнению с традиционным хирургическим методом – 65% [4]. По данным исследований, Изопринозин в комбинированном режиме обеспечивает «очищение от ВПЧ» в 87,5% случаев против 65,5% – при традиционном лечении, а в монорежиме эффективность препарата составляет 72,4%.
В участках дисплазии ШМ (LSIL) «очищение от ВПЧ» при различных режимах применения Изопринозина отмечали в 65,5, 46,9 и 65,5% случаев соответственно [18]. По данным В.А. Потапова и соавт. (2006), эффективность иммунотерапии Изопринозином в плане полного исчезновения пораженных участков дисплазии (CIN 1-й и 2-й ст.) ШМ составила 88,6% [11].
Вторую группу лекарственных средств, преимущественно воздействующих на иммунную систему, можно разделить на подруппы по точке приложения: препараты, действующие на систему интерферонов (интерфероны и вещества, стимулирующие их выработку), препараты, действующие на натуральные (естественные) киллеры и цитотоксические лимфоциты.
Интерфероны обладают противовирусными, антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами [16]. В России широко применяются как препараты интерферонового ряда (Генферон, Виферон, Кипферон, Реаферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон) так и стимуляторы выработки эндогенных интерферонов (Неовир, Циклоферон) [6]. При их применении у пациентов наблюдается снижение количества вирусной ДНК (по данным ПЦР) в очагах поражения, что коррелирует с клиническим улучшением и исчезновением поражений [13].
Точкой приложения пептидного препарата Аллокин-альфа является система естественных киллеров в очаге поражения. При этом он не только активирует систему естественных киллеров, но и индуцирует синтез эндогенных интерферонов и стимулирует распознавание и лизис дефектных клеток цитотоксическими лимфоцитами [16]. По данным исследований, эффективность Аллокина-альфа в комплексном лечении ВПЧ-инфекции в сочетании с различными заболеваниями ШМ составила 93,6% [5].
Механизм иммуномодулирующего действия Полиоксидония (азоксимера бромид) определяется прямым воздействием на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляцией антителообразования. Применение Полиоксидония в комплексной терапии больных папилломавирусной инфекцией способствует нормализации нарушенных показателей иммунного и оксидантного статуса. Иммуномодулирующее влияние препарата обеспечивает положительный клинический эффект, что подтверждается при кольпоскопическом, гистологическом и цитологическом исследовании [14].
В зарубежной литературе накоплено большое количество данных о применении иммуномодулирующего препарата местного действия – имиквимода. Механизм его действия не вполне ясен, но известно, что имиквимодон является агонистом TLR7 – мембранного белка группы Толл-подобных рецепторов, обеспечивающих функционирование врожденного иммунитета [29]. Имиквимод связывается сTLR7, активирует иммунные клетки: дендритный клетки, макрофаги, кератиноциты, продуцирующие интерферон γ [33] и другие противовоспалительные цитокины (ИЛ-6) [19]. В ходе исследований по оценке эффективности применения имиквимода у больных CIN 2–3-й ст. гистологический регресс отмечен у 73% пациенток [28]. В другом аналогичном исследовании частота гистологического регресса составила 76,3% [20].
Нами было проведено исследование по применению при CIN противовирусного препарата с иммуностимулирующим действием Неовира.
Неовир (оксодигидроакридинилацетат натрия) оказывает противовирусное действие, в т.ч. в отношении ДНК-геномных вирусов, к которым относится ВПЧ. Препарат активирует стволовые клетки костного мозга, Т-лимфоциты и макрофаги. Воздействуя на лимфоциты, он стимулирует киллерные клетки, стимулирует лимфоцитами интерферонов α и γ, увеличивает цитотоксическую активность моноцитов, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперных и Т-супрессорных клеток [1].
Исследование иммунного статуса больных до и после применения Неовира позволило заключить, что обнаруженный эффект препарата связан с выраженным иммуностимулирующим действием, заключающимся в усилении эффекторной функции Т-клеточного иммунного ответа. Это в свою очередь способствует миграции иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления, вызываемого инфекционным процессом и усилению способности цитотоксических клеток распознавать и лизировать аномальные клетки. Исследование по оценке эффективности применения Неовира показало не только регресс диспластических изменений эпителия ШМ, но и снижение частоты рецидива преинвазивной карциномы. Обнаруженное влияние препарата Неовир на иммунный статус и морфологию неоплазий позволяет предположить возможность стабилизации препаратом Неовир неопластической трансформации, происходящей под влиянием персистирующей папилломавирусной инфекции [1].
Применение препаратов третьей группы – селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, оправданно в связи с обнаруженным участием гормональных факторов в патогенетическом механизме развития неоплазий. Одним из представителей этой группы является Индинол (действующее вещество – индол-3-карбинол). Механизм действия Индинола при заболеваниях, ассоциированных с ВПЧ, связан с ингибированием процессов образования 16α-ОН-стерона, подавлением синтеза онкобелка Е7, индукцией апоптоза инфицированных клеток. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациенток с CIN 2–3-й ст. под влиянием Индинола наблюдался статистически значимый регресс неоплазии по сравнению с таковым в контрольной группе [8].
В зарубежной литературе наряду с применением вышеуказанных лекарственных средств описано использование при CIN применение фторурацила, относящегося к группе противоопухолевых препаратов [32, 35]. Механизм его действия связан с ингибированием синтеза ДНК. В ходе рандомизированного контролируемого исследования у пациенток с CIN 2-й ст. после интравагинального применения фторурацила в 93% случаев отмечен регресс заболевания, что подтверждалось цитологически, гистологически и вирусологически [35].
Таким образом, применение лекарственной терапии в комплексном лечении преинвазивных неоплазий ШМ позволяет добиваться более высокой эффективности по сравнению с чисто хирургическими методами. Высокая частота рецидивов заболевания, вариабельность лечебного эффекта, необходимость многократного повторения процедур, отсутствие патогенетического механизма воздействия на ВПЧ-инфекцию и иммунную систему организма в целом при применении одного хирургического метода лечения цервикальных неоплазий свидетельствуют о необходимости комбинированного воздействия на патологический процесс, развивающийся в эпителии ШМ при злокачественной трансформации.
