Введение
Согласно доказательной базе многоцентровых клинических исследований, антиагрегантная терапия эффективна для предотвращения сердечных приступов, инсультов и смертности от сосудистых причин у лиц с симптомным атеросклерозом [1, 5]. Метаанализ 287 исследований, включивший более 200 тыс. пациентов с высоким риском тромботических сосудистых событий, показал, что на фоне антитромбоцитарной терапии (АТТ) число случаев сосудистой смерти сократилось на одну шестую [2]. Эти данные, а также результаты международных многоцентровых исследований по антитромбоцитарным препаратам позволили признать этот путь терапии и профилактики сосудистых заболеваний наиболее перспективным [4].
Сам факт существования такого термина, как “эра аспирина”, указывает на значимое место этого препарата в предотвращении осложнений атеросклероза. Аспирин (ацетилсалициловая кислота – АСК) прост в применении, в т. ч. длительном, доступен по цене, имеет доказательства бесспор-
ного преобладания ожидаемой пользы над возможным риском и требует минимального контроля [1].
Основными патогенетическими механизмами формирования острого коронарного синдрома (ОКС) являются повреждение уязвимой атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом, коронарный вазоспазм, резкое увеличение потребности миокарда в кислороде [7, 8]. В связи с этим один из главных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, когда отмечается наивысшая летальность. Поэтому обязательным элементом лечения данных больных является эффективная АТТ,
представленная в абсолютном большинстве случаев АСК или комбинацией АСК с другими дезагрегантами [9].
Цель исследования – оценить эффективность раннего применения АСК в комбинации с магния гидроксидом (Кардиомагнил) больными ОКС без подъема ST на догоспитальном этапе.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование на базе МКУ “Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса” больных ОКС без подъема сегмента ST, доставленных в ГБУЗ СО “Уральский институт кардио-
логии” и МО “Новая больница” Екатеринбурга: 1346, 1242, 1270 человек за 2008–2010 гг. соответственно. Для постановки диагноза ОКС без подъема сегмента ST использовали анамнестические, клинические, электрокардиографические данные больных. Характеристика группы пациентов за 3 года исследования представлена в табл. 1. Возраст пациентов составлял от 25 до 87 лет (медиана возраста – 56,00 ± 1,23 года), среди них мужчин 78 %, женщин – 22 %.
Большинство (61 %) больных ОКС имели избыточную массу тела (ИМТ – 26–30 кг/м2). Курящие пациенты в 2 раза чаще встречались среди мужчин; всего курящих было 69 %. У половины исследуемых в анамнезе зарегистрирован инфаркт миокарда (ИМ). Длительность ишемической болезни сердца (ИБС) при сборе анамнеза варьировалась от впервые диагностированной до продолжающейся 34 года, стаж заболевания 10–12 лет имели более половины (52 %) пациентов.
Распространенность других заболеваний составила:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 5 %;
• сахарный диабет – 14 %, что соответствует заболеваемости среди населения Российской Федерации [3].
Большинство (94%) пациентов страдали артериальной гипертензией. Cистолическое артериальное давление варьировалось от 150 до 220 мм рт. ст., диастолическое – от 90 до 120 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений составила от 60 до 150 ударов в минуту.
Больным, включенным в исследование, проведена терапия согласно стандартам СМП: антиангинальная, антикоагулянтная, дезагрегантная [6]. Антитромбоцитарная терапия
осуществлена препаратом АСК в комплексе с магния гидроксидом (Кардиомагнил, Никомед) в дозе 225–
300 мг. Критерием исключения для терапии данным препаратом явились основные противопоказания к приему АСК – желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопении, тяжелая печеночная недостаточность.
Методом инструментальной диагностики на этапе СМП явилась электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях. По возможности врачи СМП сравнивали изменения ЭКГ с ранее зарегистрированными. При нестабильной коронарной болезни сердца ЭКГ-признаками считали смещения сегмента ST и изменения зубца T.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Данные представлены как медиана (Ме) и 25-й и 75-й процентили распределения значений показателя (межквартильный размах). Для исследования связи между непрерывными показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Корреляционные различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе.
Результаты и обсуждение
Бригады СМП доставили в ГБУЗ СО “Уральский институт кардиологии” и МО “Новая больница” Екатеринбурга в 2008 г. 1346 больных с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST, в 2009 г. –
1242 и в 2010-м – 1270 пациентов.
При анализе поводов для вызова СМП выявлено, что наиболее частой причиной была боль в груди: у 2778 (72 %) больных из 3858. “Безболевая” форма ОКС наблюдалась у 579 (15 %) пациентов, 347 (9 %) человек жаловались на повышенное давление (более 160/90 мм рт. ст.), 154 (4 %) человека – на
головокружение и общую слабость. При “безболевой” форме ОКС у всех больных выявлены характерные изменения на ЭКГ. Данные по ЭКГ- признакам ОКС представлены в табл. 2.
Более чем у половины (66 %) пациентов патологических изменений на ЭКГ зарегистрировано не было.
Выявленными на догоспитальном этапе патологическими проявлениями на ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST явились депрессия сегмента ST у 694 (18 %) из 3858 человек, инверсия зубца Т > 1 мм (9 %), косовосходящий сегмент ST (7 %).
Число назначений врачами СМП на догоспитальном этапе АСК при ОКС без подъема сегмента ST с 2008 по 2010 г. возросло с 46,4 до 56,7 и 93,8 %, и соответственно, из стационаров с диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ) выписаны 134 (10 %), 111 (8,9 %) и 86 (6,8 %) пациентов. Следует
подчеркнуть, что частота возникновения ОИМ в стационаре уменьшилась. Переход нестабильной стенокардии в стабильную зарегистрирован у 1033 (76,7 %), 943 (75,9 %) и 1004 (79 %) пациентов в динамике по годам. С другими заболеваниями (артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, ревматизм, заболевания костно-мышечной системы, заболевания органов дыхания, заболевания желудочно-кишечного тракта, онкология, болезни крови) в 2008–2010 гг. выписаны 179 (13,3 %), 188 (15,2 %) и 180 (14,2 %) больных соответственно. Наиболее часто (до 79 %) окончательным диагнозом являлась артериальная гипертензия. Летальность пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в стационаре снизилась с 11,7 до 11,5 и 9,6 % в динамике по годам (см. рисунок).
В процессе корреляционного анализа установлена сильная и достоверная связь между частотой применения АСК на догоспитальном этапе СМП и госпитальной летальностью (r = 0,93, p < 0,05), а также частотой возникновения ОИМ в стационаре (r = 0,85, p = 0,05).
Побочных эффектов при применении АСК на догоспитальном этапе врачами СМП не отмечено.
Выводы
По своим характеристикам АСК в комплексе с магния гидроксидом (Кардиомагнил) соответствует основным требованиям, предъявляемым к антиагрегантным препаратам, используемым для лечения и предотвращения острых проявлений атеротромбоза и связанных с ними смертельных исходов.
Раннее применение АСК на догоспитальном этапе СМП снижает госпитальную летальность и развитие
ОИМ в стационаре. С учетом снижения частоты ОИМ при активном применении АСК на догоспитальном этапе СМП рекомендуется прием АСК при жалобах на боль в груди на этапе приема вызова диспетчером “03”.
