По оценкам Международной федерации сахарного диабета (IDF), среди взрослого населения сахарным диабетом (СД) в настоящее время страдают 285 млн человек (2010), а к 2050 г., когда население мира составит 8,4 млрд, число пациентов с СД возрастет до 438 млн. Таким образом, СД будет страдать каждый 19-й житель Земли [1]. Ключевыми звеньями эффективного лечения СД остаются рациональное питание, физическая активность и контроль массы тела. К сожалению, у большинства пациентов с СД типа 2 (СД2) добиться компенсации заболевания не удается [2]. Достичь хорошей компенсации углеводного обмена невозможно без четкого планирования питания; при этом пищевой рацион диабетика должен быть полноценным и сбалансированным. Нельзя упускать из виду, что у пожилых людей, не способных выполнять физические нагрузки, именно вопросы рационального питания при СД выходят на передний план [3].
Возможности специализированного медицинского питания при диабете
Диетическому питанию всегда уделяли немалое внимание. Основатель школы научной диетотерапии и инициатор внедрения лечебного питания в лечебно-профилактические учреждения нашей страны Певзнер М.И. в 1920-х гг. разработал основные лечебные диеты, с успехом применяемые и в настоящее время [4]. В его монографии “Основы лечебного питания”, вышедшей в свет в 1937 г. и переизданной в 1958-м, рассматривалось воздействие диетотерапии на целостный организм при различных заболеваниях, в т. ч. при СД.
К сожалению, насколько значительное внимание уделяется терапии новыми лекарственными препаратами, настолько малое отдается соблюдению диетических рекомендаций. По данным Института питания РАМН, их придерживаются лишь 7 % больных СД [5], хотя Шерешевский Н.А. еще в 1936 г., спустя 15 лет после открытия инсулина, пришел к выводу, что “диетическое лечение и сейчас, после открытия инсулина, продолжает занимать ведущее положение в ряду наших терапевтических мероприятий”. Он подчеркивал, что “установление рациональной диеты диабетику представляет для лечащего врача в каждом отдельном случае достаточно сложную задачу и требует методического наблюдения за ним в течение продолжительного времени” [6].
До недавнего времени главенствующая цель терапии сахарного диабета заключалась в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с особым вниманием к показателям гликемии натощак (ГН). Хотя определение ГН необходимо и важно, его обычно не хватает для достижения оптимального гликемического контроля. Растущая доказательная база подтверждает, что снижение показателей постпрандиальной гликемии (ППГ) имеет не менее важное значение для достижения целевых показателей HbA1c [7]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности постпрандиальной гипергликемии, в т. ч. у больных с адекватным общим контролем гликемии (HbA1c < 7,0 %) [8].
В исследовании DECODE проанализированы результаты 10 исследований, в которых приняли участие более 22 тыс. человек, и установлено, что ППГ является более информативным предиктором сердечно-сосудистой летальности, чем ГН [9].
Постпрандиальный уровень гликемии является независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии, прогностически более значимым, чем уровень HbA1c. Базальная и постпрандиальная гипергликемии запускают ряд патологических механизмов, участвующих в развитии осложнений СД. Существуют доказательства и того, что постепенная утрата нормального постпрандиального гликемического контроля предшествует ухудшению уровня ГН по мере усугубления развития СД [10].
Коррекция постпрандиальной гипергликемии при СД2 представляется задачей первостепенной важности, однако без соблюдения диетических рекомендаций решить ее не представляется возможным. Для вспомогательной коррекции ППГ у пациентов с СД был разработан и успешно внедрен в практику продукт Глюцерна SR.
Глюцерна SR – специализированный продукт медицинского питания при диабете, в состав которого входят специально подобранные углеводы, белки и жиры в оптимальном соотношении, а также пищевые волокна. Продукт содержит смесь углеводов: медленнопереваемый и медленновсасываемый мальтодекстрин с измененными химическими связями – Фиберсол, фруктозу и мальтитол, способствующих оптимизации показателей гликемического контроля. В его состав также входят мононенасыщенные жирные кислоты, позволяющие контролировать уровень липидов в крови. В Глюцерне SR содержатся высококачественные белки, оптимально сбалансированные по содержанию незаменимых аминокислот, а также растворимые и нерастворимые пищевые волокна, улучшающие функциональное состояние ЖКТ. Немаловажную роль играют входящие в состав этого продукта витамины и микроэлементы. Такие свойства делают возможным применение Глюцерны SR в качестве дополнительного питания у больных СД2. Энергетическая ценность продукта составляет 89 ккал на 100 мл, на долю белков приходится 20 % ее калорийности, углеводов – 47,4 %, жиров – 33,4 %. Гликемический индекс (ГИ) этого продукта – 19 (для сравнения: ГИ белого хлеба – 70).
Известно, что ГИ отдельных видов пищи достаточно точно предопределяет постпрандиальные гликемический и инсулинемический ответные реакции на прием смешанной пищи, а его применение дает дополнительные возможности по регуляции углеводного обмена помимо подсчета хлебных единиц [11]. Исследования здоровых людей без нарушений обмена углеводов показали, что диеты с высоким ГИ коррелируют с повышенным риском развития СД2, гестационного сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний, а гликемическая нагрузка является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда [12]. Проведенные исследования подтверждают, что диетическое питание, разработанное с учетом ГИ, позитивно влияет на колебания ППГ гликемии и способствует ослаблению сердечно-сосудистых факторов риска [13].
Экспериментальные исследования влияния Глюцерны SR на ППГ показали ее высокую эффективность и отсутствие негативного влияния на ЖКТ [14]. На фоне приема Глюцерны SR определялись ППГ, секреция инсулина и чувствительность к нему у 14 молодых здоровых добровольцев (средний возраст – 21,7 ± 2,8 года) в рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании. Концентрация глюкозы через 120 минут составила в среднем 4,7 ± 0,4 ммоль/л, содержание инсулина снизилось на 48 ± 19 мкмоль/л, концентрация триглицеридов достоверно не возросла.
Оптимизация состава с учетом содержания медленноусвояемых углеводов и мононенасыщенных жирных кислот в целях улучшения гликемического контроля у больных СД внесла свой вклад в терапию этого заболевания. Это подтвердило открытое рандомизированное многоцентровое параллельное исследование, проведенное Wang W.Q. и соавт. В нем сравнивались гликемический ответ и безопасность продуктов Глюцерна и Фрезубин у 203 пациентов, страдающих СД2. Образцы крови брались на 0, 30-й, 60, 90, 120, 180 и 240-й минутах для сравнения площади под кривой для уровней глюкозы и инсулина плазмы. Уровень ППГ, пиковые значения глюкозы крови и инсулиновый ответ оказались ниже для Глюцерны SR [15]. Эффективность Глюцерны SR была подтверждена в исследовании McCargar L.J., в котором приняли участие 32 пациента с СД2. Четырехнедельное сравнительное исследование продуктов Глюцерны и Фибре показало большую эффективность Глюцерны в коррекции ППГ [16].
Интересно исследование гликемического контроля и уровня липидов у больных СД2, получающих питание через назогастральный зонд. В исследование были включены пациенты, госпитализированные в неврологические или хирургические отделения патологии головы и шеи, которые получали энтеральное питание либо с низким содержанием углеводов и высоким содержанием мононенасыщенных жирных кислот (Глюцерна), либо с высоким содержанием углеводов (Precitene Diabet). Еженедельно проводился контроль углеводного обмена; кроме того, оценивалась безопасность влияния данных продуктов на ЖКТ. В исследование были включены 63 пациента. Продолжительность терапии составила 13 дней в обеих группах. Средний уровень глюкозы значительно увеличился (р = 0,006 ) в группе, получавшей Precitene; в группе пациентов, получавших Глюцерну SR, существенных изменений выявлено не было [17].
Исследования ППГ проводились и среди пациентов с СД1, принимавших Глюцерну SR. Уровень ППГ у них оказался ниже, чем у получавших неспециализированное питание [18].
Немаловажную роль в питании играют органолептические характеристики лечебного продукта. Было проведено перекрестное двойное слепое исследование 456 пожилых некурящих пациентов из 34 центров (Испания), которые оценивали вкусовые качества различных пищевых добавок по 6 параметрам (вид, запах, консистенция, сладость, вкус и послевкусие), описанным каждый в отдельности. Для Глюцерны SR были отмечены лучшие показатели по всем параметрам, за исключением чувства сладости [19].
Воздействию специализированного медицинского питания на углеводный и жировой обмен, а также уровень артериального давления и степень ожирения была посвящена наша работа, проведенная на базе ГКБ № 20.
Материал и методы
Нами была проведена работа по оценке влияния специализированного медицинского питания Глюцерна SR на гликемический ответ у 30 пациентов с СД2 в условиях стационара (ГКБ № 20 Департамента здравоохранения Москвы).
Все больные были разделены на две группы. Средний возраст пациентов первой группы составил 58,2 ± 3,7, второй – 57,4 ± 3,1 года. Среди исследуемых обеих групп было по 11 женщин и 4 мужчины. Индекс массы тела (ИМТ) составил в среднем 34,7 ± 2,2 кг/м2 в первой группе, 33,8 ± 2,9 – во второй. В первой группе длительность СД2 была 7,1 ± 1,4 года, во второй – 6,9 ± 2,4. Пациенты не имели тяжелых хронических осложнений СД, а также значимой соматической патологии. Средний уровень HbA1c в первой группе составил 7,2 ± 2,1, во второй – 6,8 ± 1,2 %. Все пациенты получали сходную сахароснижающую терапию (Глибомет, содержащий 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина гидрохлорида по 2 таблетке 2 раза в день), которая в течение всего времени исследования не менялась.
Пациентам первой группы назначен продукт Глюцерна SR 230 мл однократно (энергетическая ценность – 206 ккал) вместо полдника. Использовались различные ее виды: со вкусом ванили, клубники и шоколада. Пациенты второй группы получали дополнительное питание в виде 230 мл нежирного кефира (69 ккал), 1 куска ржаного хлеба (40 г – 99 ккал), 5 г сливочного масла (37,5 ккал); итого – 205,5 ккал. Длительность наблюдения – 21 день.
Измерялся уровень гликемии натощак, а также непосредственно перед дополнительным приемом пищи и с интервалом 30 минут в течение 2 часов с помощью глюкометра (Optium Exceed, “Abbott”).
Амбулаторная часть программы по оценке эффективности применения специализированного медицинского питания Глюцерна SR в комплексной терапии пациентов с СД2 осуществлялась на базе окружных эндокринологических отделений УЗ ЦАО (городская поликлиника № 104) и УЗ СВАО (городская поликлиника № 218) Москвы.
Пациенты с СД2 (80 человек, в т. ч. 28 мужчин и 52 женщины) и избытком массы тела или ожирением, прошедшие в течение года обучение в Школе диабета, были рандомизированы в 2 группы (основная – 50, контрольная – 30 человек), сходные по полу, возрасту, длительности СД2, ИМТ и показателям углеводного обмена.
Пациенты основной группы дополнительно к основному лечению получали специализированное медицинское питание Глюцерна SR в виде замены одного основного приема пищи на прием одной упаковки Глюцерны SR (230 мл). Пациенты контрольной группы использовали стандартные рекомендации по питанию, полученные во время обучения в Школе диабета.
В программе участвовали пациенты преимущественно среднего возраста (53,6 ± 7,8 года в основной и 54,3 ± 51,0 в контрольной группах) с избытком массы тела или ожирением (ИМТ – 36,3 ± 5,1 кг/м² в основной и 36,7 ± 4,8 кг/м² в контрольной) и небольшой длительностью заболевания (табл. 1).
Объем талии в основной и контрольной группах свидетельствовал о наличии абдоминального ожирения. Уровень АД у пациентов соответствовал недостаточно компенсированной артериальной гипертензии.
Исходные показатели углеводного обмена соответствовали декомпенсации СД: НbА1с – 7,9 ± 0,9 % в основной и 7,8 ± 0,7 % в контрольной группах, уровень ГН – 7,5 ± 1,1 ммоль/л в основной и 7,7 ± 1,3 ммоль/л в контрольной группах, уровень ППГ – 8,8 ± 1,3 ммоль/л в основной и 8,6 ± 1,0 ммоль/л в контрольной группах. Показатели липидного спектра представлены в табл. 2.
В терапии СД2 чаще всего использовалась комбинация производных сульфонилмочевины с метформином (58 % в основной и 56,7 % в контрольной группах). Реже препараты метформина применялись в монотерапии (28 % в основной и 20 % в контрольной группах). Только 3 (6 %) пациента в основной и 2 (6,7 %) – в контрольной группах получали монотерапию производными сульфонилмочевины. Четыре (8 %) пациента в основной и 3 (10,5 %) в контрольной группах находились на диетотерапии.
Кроме того, больные получали гипотензивные (74 % в основной и 70 % в контрольной группах) и гиполипидемические средства (24 % в основной и 27 % в контрольной группах).
Результаты
Стационарные пациенты
Оценка динамики ППГ у исследуемых пациентов выявила, что применение Глюцерны SR сопровождается достоверно меньшим подъемом гликемии через 30, 60 и 90 минут от начала исследования по сравнению с контрольной группой. Через 120 минут достоверных различий в изменении уровня гликемии в обеих группах не получено (табл. 3). При приеме продукта Глюцерна SR уменьшилась симптоматика постпрандиальной гиперинсулинемии, чего не отмечено в группе сравнения.
Через 3 недели в группе пациентов, принимавших Глюцерну SR, отмечено статистически значимое снижение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) статистически значимо не изменился. В группе, получавшей стандартную пищевую нагрузку, показатели уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП достоверно не изменились (табл. 4).
ИМТ и масса тела в обеих группах статистически не изменились: Δ ± 0,5; ± 0,3 кг.
Группа пациентов, получавших продукт Глюцерна SR, продемонстрировала достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД от исходного уровня. В группе пациентов, получавших стандартную пищевую нагрузку, незначительно снизился уровень систолического АД, диастолическое АД достоверно не изменилось (табл. 5).
У 3 из 15 пациентов с СД2 удалось снизить дозу пероральных сахароснижающих препаратов на 1 таблетку (Глибомет), что составило 25 % от исходной дозы.
Вкусовые качества Глюцерны SR, оцененные по 10-балльной шкале, составили в среднем 7,8 балла. Предпочтение отдано продукту со вкусом ванили (11 пациентов, 3 предпочли вкус шоколада и только 1 – вкус клубники). Длительность насыщения у 8 (53,3 %) пациентов составила 2–3 часа, у 5 (33,3 %) – 3–4 и у 2 (13,4 %) – более 4 часов. Улучшение самочувствие по 10-балльной шкале расценено в среднем на 6,9 балла. Все пациенты были настроены и в будущем получать Глюцерну SR (7,9 балла).
Что касается возможных побочных эффектов, то у одного пациента в начале исследования через 10 минут после приема Глюцерны SR отмечены чувство переполнения и неприятные ощущения в желудке, которые самостоятельно прошли через 4 дня и больше не возобновлялись. Остальные пациенты побочных эффектов со стороны ЖКТ не отметили.
Через 3 недели наблюдения у пациентов с СД2, принимавших Глюцерну SR, достоверно снизились уровни ППГ, АД и улучшились показатели жирового обмена (за исключением ЛПВП). ИМТ достоверно не изменился, что может быть связано с небольшой длительностью приема Глюцерны SR. У 20 % процентов пациентов удалось снизить дозу сахароснижающей терапии.
Амбулаторные пациенты
За 12 недель применения Глюцерны SR у пациентов основной группы вес снизился в среднем на 2,5 кг (с 95,4 до 92,9 кг; р = 0,01), ИМТ соответственно – с 36,3 ± 5,1 до 35,3 ± 4,1 кг/м²; р = 0,01). Объем талии уменьшился в среднем на 3,0 см (с 104,7 до 101,7; р = 0,02). Статистически значимых изменений в уровне АД за 12 недель исследования отмечено не было. В основной группе пациентов статистически значимо улучшились показатели углеводного обмена: достоверно снизились уровни ППГ и НbА1с (табл. 6).
Не было выявлено статистически значимого улучшения показателей липидного спектра, что может быть связано с небольшим снижением массы тела (около 2,5 кг), а также с тем, что значительная часть пациентов получала гиполипидемические препараты.
При анализе показателей контрольной группы статистически значимых изменений со стороны оцениваемых параметров за 12 недель исследования выявлено не было.
Сравнение итоговых показателей в основной и контрольной группах представлено в табл. 7. При этом в опытной группе оказались достоверно меньшими вес, ИМТ, объем талии, уровни ППГ и НbА1с. Не было выявлено статистически значимых различий между основной и контрольной группами по уровню ГН, АД и липидам крови (табл. 7).
Был также изучен уровень ПГГ у пациентов основной группы в зависимости от того, принималась ли в данный прием пищи Глюцерна SR, или был использован обычный набор продуктов. Показано, что уровень глюкозы крови после использования Глюцерны SR повышался значительно меньше, чем после обычной еды. Так, ППГ через 12 недель исследования составила 8,7 ± 1,2 ммоль/л после обычного приема пищи и 7,4 ± 0,9 ммоль/л после применения Глюцерны SR (табл. 8).
Таким образом, на фоне применения Глюцерны SR в течение 12 недель у больных СД2 статистически значимо улучшились показатели углеводного обмена, снизились вес и объем талии в сравнении как с исходными показателями так и с показателями в контрольной группе.
Не отмечено положительной динамики уровня ГН. Это согласуется с литературными данными о преимущественном влиянии Глюцерны SR на уровень ППГ. Не было выявлено динамики и в отношении уровней АД, а также липидов.
Кроме того, было проведено анкетирование пациентов основной группы для оценки их отношения к продукту Глюцерна SR. Больные оценивали вкусовые качества продукта на 8,7 балла по 10-балльной шкале и не отдали предпочтение какому-либо одному вкусу: шоколадный понравился 36 % пациентам, ванильный – 31 %, клубничный – 33 %. Основная часть участников отметила сохранение чувства насыщения в течение 2–3 (44 %) и 3–4 часов (32 % пациентов).
Степень улучшения самочувствия больные оценили на 6,4 балла по 10-балльной шкале, а возможное продолжение приема продукта после окончании исследования – на 7,7 балла. Это указывает на понимание пациентами необходимости сбалансированного питания в лечении СД2 и отсутствие неоправданных ожиданий в отношении быстрого улучшения самочувствия на фоне приема Глюцерны SR.
Таким образом, применение специализированного продукта для медицинского питания Глюцерна SR у пациентов с СД2 как в стационарных, так и в амбулаторных условиях оказывает позитивное влияние на достижение терапевтических целей лечения. При этом больные демонстрируют удовлетворенность вкусовыми качествами продукта и приверженность его приему.
