Введение
Инсулинорезистентность (ИР) – это патологическое состояние, сопровождающееся снижением чувствительности некоторых тканей (жировой, мышечной и ткани печени) к действию инсулина. Происходит блок во взаимосвязи «доза гормона–ответ» и в результате снижается биологическое действие инсулина. Это приводит к уменьшению синтеза гликогена, активации гликогенолиза и глюконеогенеза.
Существует ряд причин, приводящих к ИР. Во-первых, это генетическая предрасположенность, хотя точные генетические дефекты при ИР окончательно не определены. Во-вторых, некоторые физиологические состояния способствуют снижению чувствительности тканей к инсулину. К таким состояниям относятся пубертатный период, беременность, гиподинамия, диета, обогащенная жирами, вторая фаза менструального цикла у женщин, ночной сон и пожилой возраст [1]. Физиологическая ИР необходима организму для нормального функционирования и развития органов и систем. Хотя в большинстве случаев резистентность к инсулину оказывает негативное воздействие.
ИР является фактором, повышающим вероятность возникновения и дальнейшего прогрессирования кардиоваскулярной патологии. В ряде работ показано, что частота ИР у пациентов с инфарктом миокарда в госпитальном периоде заболевания составляет от 68 до 77% [2, 3, 4], при этом факт наличия ИР связан с риском возникновения осложнений как на раннем госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде наблюдения [5].
Патогенез ИР
ИР формируется в результате нарушения механизмов передачи сигнала инсулина на рецепторном и пострецепторном уровнях. Сбой может произойти на любом этапе комплекса биохимических реакций: мутация и снижение тирозинкиназной активности инсулинового рецептора, снижение и нарушение регуляции активности фосфоинозитид-3-киназы, нарушение встраивания переносчика GLUT-4 в мембраны клеток тканей, чувствительных к инсулину [6].
В разных тканях механизмы возникновения ИР различны. Наиболее часто ИР развивается при ожирении. При этом сам факт ожирения еще не говорит об обязательной резистентности к инсулину, т.к. у ряда лиц с ожирением нет резистентности к инсулину и они метаболически здоровы [7, 8]. Несмотря на высокий индекс массы тела, они имеют нормальные показатели липидного обмена и благоприятный сердечно-сосудистый прогноз [9]. Это связано с тем, что значение имеет не только факт наличия ожирения у пациента, но и его тип.
В частности, абдоминальный тип ожирения метаболически неблагоприятен и связан с низкой чувствительностью к инсулину, т.к. адипоциты висцеральной жировой клетчатки имеют большую плотность β-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно меньшую плотность α2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Также определенное влияние на формирование ИР оказывают процессы воспаления жировой ткани. Происходят гипертрофия адипоцитов, их инфильтрация и нарушение микроциркуляции. При ожирении в крови увеличивается концентрация неспецифических маркеров воспаления – С-реактивного белка, фибриногена и лейкоцитов, повышается продукция цитокинов, запускающих воспалительный процесс: фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-6. В развитии ИР важную роль играют и гормоны жировой ткани (адипокины), к которым относятся лептин, резистин и адипонектин. При ожирении уровень лептина повышается, а гиперлептинемия связана с ИР [10]. Другой адипокин – резистин, также влияет на снижение чувствительности к инсулину. Он может быть пусковым фактором возникновения метаболических нарушений, связанных с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Ероме того, на развитие ИР влияет снижение уровня адипонектина при ожирении, который в противоположность лептину обладает противовоспалительным действием и влияет на обмен липидов, снижая липотоксичность. Снижение уровня адипонектина служит независимым фактором, способствующим развитию СД2.
К факторам, определяющим эпигенетическое влияние на формирование ИР при ожирении, также относят изменение экспрессии микро-РНК, ассоциированной с висцеральным ожирением. Показано, что уровни экспрессии микро-РНК достоверно коррелируют с показателями липидного, углеводного обменов и воспаления [11].
ИР мышечной ткани связана с увеличением количества триглицеридов и изменением метаболизма свободных жирных кислот (СЖК), вследствие чего в миоцитах происходит нарушение поступления и утилизации глюкозы. СЖК являются также субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглицеридемии. Повышение уровня триглицеридов усиливает резистентность к инсулину, т.к. триглицериды служат негормональным антагонистом инсулина. Кроме того, происходит изменение функции и уменьшение количества глюкозных транспортеров GLUT-4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro [12]. В результате образуются и накапливаются метаболиты СЖК: церамиды, диаглицерол или ацил-КоА, что ведет к нарушению передачи сигнала инсулина и тем самым к нарушению транспорта глюкозы. Так, например, излишнее количество церамида тормозит путь трансдукции инсулинового сигнала за счет ингибирования фосфорилирования протеинкиназы Akt/PKB и блокирует транслокацию Akt/PKB из цитоплазмы в плазматическую мембрану, что затем инактивирует путь трансдукции инсулинового сигнала [13].
Гепатоциты не имеют инсулин-зависимого переносчика GLUT-4 и поэтому инсулин действует на них по механизму, отличному от такового в миоцитах и адипоцитах [14]. Печеночная ИР обусловлена тем, что инсулин не оказывает ингибирующего действия на глюконеогенез, в связи с чем продукция глюкозы клетками печени повышается. В результате избыточного поступления СЖК происходит ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы, а также активации глюконеогенеза. Эти процессы приводят к снижению чувствительности к инсулину. В условиях ИР происходит изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к увеличению синтеза и секреции липопротеидов очень низкой плотности, к нарушению их элиминации. Происходит увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Повышенный уровень СЖК в крови приводит к аккумуляции липидов в островковых клетках поджелудочной железы, липотоксическому воздействию на β-клетки и как следствие – к нарушению их функции.
ИР является связующим звеном всех компонентов такого состояния, как метаболический синдром (МС). Основным его компонентом является висцеральное ожирение, которое можно считать синонимом ИР. МС повышает риски развития кардиоваскулярных осложнений и смертности, при этом основной причиной служит именно ИР. Также этот симптомокомплекс включает и ряд других нарушений: артериальную гипертензию (АГ), нарушения углеводного обмена (предиабет или СД2), дислипидемию, гиперурикемию. Ожирение может возникать уже в подростковом возрасте и сохраняться в дальнейшем. Этот вариант ожирения более неблагоприятен по сравнению с ожирением, возникшим в более старшем периоде. Показано, что у юношей и мужчин с дебютом ожирения в подростковом периоде развивается более выраженное повышение уровня инсулина натощак и индекса ИР НОМА, чем у мужчин с дебютом ожирения в уже зрелом возрасте [15].
ИР и АГ
При ожирении и сопутствующей ИР развивается АГ. Известно, что прибавка в весе, особенно когда она связана с увеличением висцерального жира, является основной причиной АГ, повышающей риск первичной (эссенциальной) гипертензии до 65–75% [16]. При длительно существующем ожирении и развитии поражения органов-мишеней, особенно почек, связанная с ожирением гипертензия становится более трудноконтролируемой, часто требующей применения нескольких гипотензивных препаратов. Кроме того, одновременно с терапией АГ требуется лечение таких состояний, как дислипидемия и СД [16]. ИР запускает порочный круг реакций, приводящий к повышению артериального давления (АД). На уровне скелетных мышц резистентность к инсулину ухудшает утилизацию глюкозы за счет воздействия на эндотелий, которое включает снижение релаксации сосудов и их ремоделирование [17]. Исследования на животных показали, что острая и хроническая гиперинсулинемия усиливает вазоконстрикторную функцию периваскулярных адренергических нервов, что приводит к развитию гипертензии [18]. Высокий уровень инсулина связан с повышением активности симпатоадреналовой системы. Обнаружена прямая корреляция гиперинсулинемии и уровня метанефрина в моче молодых пациентов с ожирением [10]. Также резистентность к инсулину играет ключевую роль в патогенезе и прогрессировании вызванного гипертензией поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка, атеросклероз и хроническая болезнь почек (ХБП) [19, 20]. Так, ИР усиливает влияние гипертонии на диастолическую дисфункцию левого желудочка, которая чаще возникает при сочетании АГ и ИР [21]. Резистентность к инсулину, вызванная увеличением жировой ткани, имеет общесистемные последствия, в т.ч. и для почек, влияющих на регуляцию АД. Дополнительная аутокринная и паракринная активность жировой ткани способствуют неадекватной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, которые содействуют ремоделированию микрососудов почек, их жесткости и задержке натрия, что в свою очередь способствует развитию резистентной АГ и ХБП [17].
Стоит отметить, что сосудистые заболевания, связанные с ИР, начинают возникать уже в раннем возрасте. У детей и подростков с ИР наблюдается повреждение сердечно-сосудистой системы по сравнению с молодыми людьми, не страдающими ИР, что позволяет предположить, что резистентность к инсулину играет решающую роль в развитии начального повреждения сосудов. Поэтому профилактика сосудистой дисфункции, связанной с ИР, должна начинаться в молодом возрасте [22].
Высокий уровень мочевой кислоты у лиц с ожирением также приводит к повышению систолического и диастолического АД, хотя и в пределах референсных значений. Гиперурикемия сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и уменьшением функционального резерва сердечно-сосудистой системы [23].
Кроме того, важную роль ИР играет в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с патологией почек [24], т.к. инсулин вызывает увеличение внутриклеточной концентрации Na+ и Са2+. Это связано с ингибированием мембранных Ca2+/Mg2+-АТФ-азы и Na+/K+-АТФ-азы с последующим их накоплением в стенке сосудов, что приводит к усилению чувствительности рецепторов сосудов к местному влиянию вазоконстрикторов. Кроме увеличенной реабсорбции ионов Na+ и воды в почечных канальцах инсулин вызывает угнетение калийуреза и глюкозурии, что повышает объем циркулирующей крови и сердечный выброс [5].
Тем не менее подробный механизм влияния ИР на формирование АГ до сих пор уточняется. Так, краткосрочные исследования на животных и людях показали, что гиперинсулинемия может вызывать повышение активности симпатической нервной системы и задержку натрия в почках, что может приводить к повышению АД. Однако хроническое введение инсулина не приводило к значительному увеличению АД у животных или людей, причем как у худых, так и у страдающих ожирением. Многочисленные исследования на людях и экспериментальных животных показали, что тяжелая ИР и гиперинсулинемия могут сочетаться и с нормальным АД. Эти наблюдения ставят под сомнение, является ли ИР основным фактором, связывающим ожирение и МС с АГ. Возможно, важную роль в развитии АГ у пациентов с ожирением и МС играют и другие механизмы, такие как активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперлептинемия и стимуляция меланокортиновой системы головного мозга [25].
ИР и ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Современные исследования показали, что ИР и гиперинсулинемия повышают риск развития ИБС [26]. Причем эта связь имеется у лиц и без СД2.
J. Vafaeimanesh et al. (2018) обнаружили значимую ассоциацию между ИБС и резистентностью к инсулину у мужчин-недиабетиков [27]. Показано, что ИР повышает риск развития осложнений инфаркта миокарда и повторных сердечно-сосудистых событий [28]. Данные отечественных авторов подтверждают влияние ИР на риск развития инфаркта миокарда [29]. В работе А.В. Донцова и Л.В. Васильевой (2016) показано, что у пациентов с ИБС в сочетании с МС уровень инсулина и индекс НОМА был значимо выше, чем у здоровых лиц и пациентов с ИБС без МС. При этом индекс НОМА прямо коррелировал с параметрами, которые являются фактором неблагоприятного сердечно-сосудистого риска: уровнями холестерина, ЛПНП и триглицеридов, а также с показателями воспаления. По мнению авторов, эти данные позволяют использовать индекс НОМА в качестве интегрального показателя сердечно-сосудистого риска у больных ИБС с МС [30].
Наличие ИР у пациентов с уже имеющейся ИБС оказывает влияние на эффективность аорто-коронарного шунтирования у этих пациентов. Так, у больных ИБС на фоне ожирения хроническая гипергликемия и ИР повышают вероятность развития сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, инсульта и необходимости проведения повторной реваскуляризации [31]. По данным А.В. Сваровской и соавт. (2020), значение индекса HOMA-IR >3,13 наряду с увеличением показателя отношения ОТ/ОБ служит предиктором неблагоприятного прогноза для пациентов с ИБС после чрескожных коронарных вмешательств со стентированием коронарных артерий [32]. Таким образом, для снижения риска развития этих осложнений у данной категории пациентов на госпитальном этапе не только рекомендуется корректировать уровень глюкозы крови, но и своевременно диагностировать и снижать ИР и гиперинсулинемию [31].
Сочетанное влияние СД2 и ИР на сердечно-сосудистую систему
ИР является ключевым звеном патогенеза нарушений углеводного обмена и встречается и при СД2, и при предиабете (нарушенной толерантности к глюкозе) [33]. Нарушения углеводного обмена выявляются уже в детском и подростковом возрасте [34]. Эти изменения достаточно часто сочетаются с кардиоваскулярной патологией. Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается высокая распространенность недиагностированного СД2 (от 8 до 13,99%) и предиабета (от 14,4 до 36,4% случаев) [35]. Присоединение СД2 на фоне резистентности к инсулину значительно усугубляет сердечно-сосудистые проблемы пациента. Так, гипергликемия у пациентов с ишемическим инсультом приводит к более высокой частоте тяжелого неврологического дефицита, снижению частоты заметной положительной динамики и увеличению летальности [36]. А сочетание СД2 и ИБС характеризуется более выраженными нарушениями липидного обмена, а также повышением уровня инсулина и увеличением индекса НОМА по сравнению с пациентами, имеющими только СД2 или только ИБС [37].
В настоящее время не вызывает сомнений, что пациенты с СД2 имеют повышенный сердечно-сосудистый риск. Гипергликемия является одним из факторов риска смерти в острый и подострый периоды инфаркта миокарда [38]. При этом данный риск обусловлен не только недостаточным гликемическим контролем или традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска (курение и гиперхолестеринемия). Причиной служит и ИР, присутствующая у данных пациентов. Снижение чувствительности к инсулину возникает еще до манифестации диабета, но свое негативное действие уже оказывает. Поэтому у пациентов с СД2 сердечно-сосудистые заболевания начинают развиваться задолго до постановки диагноза. У пациентов с недиагностированным СД2 также наблюдаются структурные и функциональные повреждения сосудов, такие как нарушение вазодилатации и жесткости артерий, увеличение толщины комплекса интима-медиа и кальциноз артериальной стенки. Субклиническое сосудистое повреждение, связанное с диабетом, позволит прогнозировать последующие проявления сердечно-сосудистого заболевания, такие как ИБС, заболевание периферических артерий и инсульт [39].
У пациентов с СД2 ИР и гиперинсулинемия наравне с гипергликемией являются независимым фактором риска развития диабетической кардиомиопатии. Патофизиологические факторы диабета, которые вызывают развитие кардиомиопатии, включают системные метаболические нарушения, избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, окислительный стресс, воспаление и др. Эти аномалии в совокупности способствуют развитию интерстициального фиброза сердечной ткани, диастолической дисфункции и позднее – систолической дисфункции, которая приводит к клиническим проявлениям сердечной недостаточности [40].
Медикаментозные методы воздействия на ИР
Медикаментозная терапия включает, во-первых, препараты, непосредственно снижающие ИР, во-вторых – препараты, которые способствуют уменьшению массы тела. На чувствительность к инсулину оказывают влияние такие лекарственные средства, как метформин и тиазолидиндионы. Они используются для лечения пациентов с СД2 и другими нарушениями углеводного обмена (предиабетом). Уменьшая выраженность ИР, эти препараты могут оказывать влияние и на снижение сердечно-сосудистых рисков. Так, например, в работе S. Takatori (2017) лечение пиоглитазоном с целью улучшения чувствительности к инсулину или использование определенных продуктов питания предотвращали развитие АГ, вызванной ИР [18]. Однако из-за ряда побочных эффектов тиазолидиндионов у ряда пациентов имеются ограничения к их применению.
Метформин, напротив, один из самых популярных препаратов, который назначают уже лицам с нарушенной толерантностью к глюкозе (предиабетом). Свое положительное влияние на сердечно-сосудистые риски он оказывает посредством снижения гликемии и уменьшения резистентности к инсулину. Кроме того, существует множество других потенциальных механизмов действия метформина, способствующих защите сердечно-сосудистой системы, помимо снижения уровня глюкозы в крови. К таким защитным эффектам относят потерю веса, улучшение гемостатической функции, уменьшение воспаления и окислительного стресса, а также ингибирование ключевых этапов процесса атеросклероза [41]. F. Forouzandeh et al. (2014) предположили, что метформин проявляет свои кардиопротективные свойства скорее всего плейотропным путем. Этот плейотропный механизм, обусловленный влиянием на функцию митохондрий, может объяснять такой эффект данного препарата, как уменьшение выраженности атеросклероза независимо от метаболизма холестерина [42]. Усиливая базальное и стимулированное инсулином поглощение глюкозы в кардиомиоцитах, метформин способствует окислению СЖК, снижая тем самым липотоксичность [43].
Исследование А. Abualsuod et al. (2015) показало, что использование метформина пациентами с СД связано с более низкой 30-дневной смертностью от всех причин и тенденцией к снижению 12-месячной смертности от всех причин у пациентов после инфаркта миокарда без заметного улучшения фракции выброса левого желудочка [44]. Также применение метформина ассоциировалось со снижением риска возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с СД2. Вероятно, это было связано с ослаблением миолиза, вызванного тахикардией предсердных клеток, и окислительного стресса [45].
Данный препарат является достаточно безопасным, что объясняет его широкое применение. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что метформин является препаратом первой линии выбора у пациентов с СД2, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В исследовании «случай–контроль» у пациентов с СД2 ХСН ассоциировался со снижением общей смертности от всех причин [46]. Показано, что метформин более безо-пасен при применении пациентами с ХБП, чем считалось ранее, и может снижать риск смерти и сердечно-сосудистых событий у лиц с ХБП 3-й стадии [47].
Таким образом, метформин – эффективный и безопасный препарат, который наряду со снижением ИР снижает риск смертности и сердечно-сосудистых осложнений.
Был зарегистрирован еще один препарат, оказывающий влияние на ИР, представляющий собой смесь антител к С-концевому фрагменту – субъединицы рецептора инсулина и антител к эндотелиальной NO-синтазе. Данный препарат увеличивает количество активных рецепторов инсулина (повышает соотношение числа фосфорилированных форм β-субъединиц рецептора к общим формам) как при монотерапии, так и в комбинации с инсулином [48]. Кроме того, он повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину посредством увеличения количества активных переносчиков глюкозы GLUT-4 [49].
Снижение веса для пациентов с ожирением также является одним из важных методов улучшения чувствительности к инсулину. В настоящее время появляются новые классы препаратов, позволяющих воздействовать на массу тела, ИР, а следовательно, и на сердечно-сосудистые риски. К таким препаратам относятся агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1). Механизм действия аГПП-1 обусловлен влиянием на рецепторы, расположенные в β-клетках поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, нервной системе, сердце, гладкомышечных клетках сосудов, эндотелиальных клетках и макрофагах. Эффективность аГПП-1 лираглутида в отношении снижения веса была показана в исследовании «SCALE, ожирение и предиабет». В этом исследовании принимали участие пациенты с ожирением, среди которых 61,2% больных страдали предиабетом.
В результате через 56 недель снижение массы тела на ≥5% было достигнуто 63,2% пациентов в группе лираглутида, а снижение веса на ≥10% – 33,1%. При этом распространенность предиабета в группе лираглутида снизилась до 30,8% [50]. Аналогично и семаглутид показал эффективное уменьшение массы тела у лиц с ожирением на 10,3% больше, чем в группе контроля [51]. У пациентов, уже имеющих на фоне ожирения СД2, аГПП-1 также оказывает положительное влияние на вес и метаболический профиль. Было продемонстрировано, что применение лираглутида снижает количество висцеральной жировой ткани, замедляет жировой гепатоз, уменьшает альбуминурию и низкоинтенсивное неинфекционное воспаление у пациентов с СД2 [52].
Значимое снижение массы тела положительно влияет на кардиоваскулярые риски. По данным мета-анализа, подтверждено снижение риска развития главных сердечно-сосудистых событий, инфаркта миокарда, инсульта, а также смерти от сердечно-сосудистых причин на фоне применения различных аГПП-1 [53]. Кроме того, аГПП-1 прямо действуют на миокард, увеличивая его сократимость и хронотропность. В пилотном исследовании показана связь рекомбинантного ГПП-1 с положительным влиянием на функцию миокарда и переносимость физических нагрузок у пациентов с прогрессирующей ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка [54].
Таким образом, применение аГПП-1 эффективно для лечения ожирения и профилактики ассоциированных с ним кардиоваскулярных заболеваний.
Для пациентов с ожирением и ИР, у которых уже развился СД2, эффективно назначение препаратов группы ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2). Они подавляют реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек, что способствует увеличению экскреции глюкозы с мочой [55, 56]. Глюкозурия, индуцированная иНГЛТ-2, приводит к снижению не только уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина, но и массы тела и уровня АД [57, 58]. Увеличение экскреции глюкозы приводит к умеренному осмотическому диурезу, в результате которого происходят уменьшение АД, снижение веса преимущественно за счет жировой ткани, уменьшение альбуминурии и уровня мочевой кислоты, улучшение чувствительности мышечной ткани к инсулину и функции β-клеток [59, 60]. Кроме того, иНГЛТ-2 оказывают влияние на экскрецию натрия посредством ингибирования Na+/H+-обменника 1-й (NHE1) и 3-й (NHE3) изоформ. Это приводит к натрийурезу и восстановлению гомеостаза натрия в организме [61]. Вероятно, что при ХСН выведение натрия и связанное с этим уменьшение объема циркулирующей крови снижают преднагрузку на миокард. Благодаря уменьшению АД и жесткости артерий снижается и постнагрузка, приводя к улучшению субэндокардиального кровотока [62]. Это объясняет кардиопротективные свойства иНГЛТ-2. Способность этих препаратов снижать риск сердечно-сосудистых событий была подтверждена в исследованиях реальной клинической практики CVD-REAL и CVD-REAL 2.
Пациенты, получавшие их, имели преимущество в отношении снижения частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, общей смертности, инфаркта миокарда и инсульта [63, 64].
Таким образом, назначение аГПП-1 и иНГЛТ-2 улучшает чувствительность к инсулину за счет снижения массы тела у пациентов с ожирением, тем самым снижая сердечно-сосудистые риски. А пациентам с ожирением и СД2 рекомендуется использование этих препаратов в составе сахароснижающей терапии для улучшения кардиоваскулярного прогноза [65].
ИР и антигипертензивная терапия
При выборе антигипертензивной терапии пациентов с ИР стоит отдавать предпочтение лекарственным средствам, повышающим чувствительность к инсулину. К ним относятся ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). При их применении снижается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит и к снижению ИР [66].
Применение сартанов также может оказывать положительное действие на чувствительность к инсулину. При этом эффективность этого влияния различается у разных препаратов. Так, например, телмисартан, в большей степени снижает ИР по сравнению с другими блокаторами ренин-ангиотензиновых рецепторов [67], а также с иАПФ и β-адреноблокаторами [68]. Было выявлено, что атенолол в отличие от фозиноприла и телмисартана, напротив, в значительной степени ухудшал чувствительность к инсулину у пациентов с МС без СД2. В то же время на фоне лечения фозиноприлом показатель НОМА у этих пациентов уменьшился. Среди β-адреноблокаторов максимальное снижение этого показателя наблюдалось в группе небиволола [68].
Таким образом, назначение телмисартана и небиволола в качестве монотерапии может быть рациональным у пациентов с мягкой и умеренной АГ и клиническими признаками МС без СД2, но с проявлениями ИР [68], в то время как назначение атенолола, напротив, оказывает неблагоприятный эффект на чувствительность к инсулину.
Заключение
ИР и гиперинсулинемия, которые выявляются у большинства больных ожирением, служат фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшают их прогноз. Чем раньше развилось ожирение, тем более выраженные изменения в сердечно-сосудистой системе выявляются у пациентов по мере взросления [69]. Поэтому в снижении сердечно-сосудистого риска должны принимать участие и педиатры в случае развития ожирения в детском и подростковом возрасте.
Развитие у пациента с МС нарушений углеводного обмена, в частности СД2, ухудшает сердечно-сосудистый прогноз и требует более внимательного отношения к таким пациентам как эндокринологов, так и кардиологов. Использование препаратов доказано улучшающих прогноз, позволит повысить качество жизни пациентов и ее продолжительность.
Воздействие на ИР – трудная задача, и далеко не всегда врачу удается с ней справиться. В т.ч. это происходит из-за низкого качества амбулаторной помощи, недостаточного уровня знаний врачей и использования менее эффективных препаратов [70, 71, 72]. Кроме того, проблема снижения выраженности ИР и частоты сердечно-сосудистых заболеваний, а также недостаточная профилактика развития нарушений углеводного обмена могут быть обусловлены низкой приверженностью пациента лечению [73]. Проблемой является и крайне низкая информированность пациентов с ожирением и сопутствующими заболеваниями в отношении кардиоваскулярных факторов риска. Хотя в то же время эти пациенты имеют высокий уровень мотивации к изменению образа жизни [74]. Поэтому информация о факторах сердечно-сосудистого риска может быть включена в школы для больных ожирением, СД и АГ, что будет способствовать повышению приверженности лечению. Включение образовательных мероприятий в школах для пациентов может помочь им нормализовать образ жизни и снизить факторы сердечно-сосудистого риска [75]. Таким образом, лечащий врач должен не просто назначать лечение пациенту, но и убеждать его в необходимости соблюдения рекомендаций. Лучшая приверженность назначению и приему препаратов должна быть общей ответственностью врача и пациента [76].
Вклад авторов. Концепция и дизайн статьи – А.Ф. Вербовой. Сбор и обработка литературы – А.Ф. Вербовой, Ю.А. Долгих. Написание текста – Ю.А. Долгих. Редактирование – А.Ф. Вербовой.
