Введение
Ключевой компонент в лечении сахарного диабета 1 типа (СД1) – инсулинотерапия, главной целью которой является имитация физиологического ритма секреции инсулина [1]. «Эпидемический» масштаб распространения СД, отсутствие долгосрочного достижения терапевтических целей, большие экономические затраты на его лечение диктуют необходимость разработки и внедрения новых подходов к управлению СД [2].
В настоящее время существуют различные технологии, способствующие повышению эффективности лечения СД1 – помповая инсулинотерапия (ПИТ), непрерывное мониторирование гликемии, современные препараты инсулина. Тем не менее, по данным Федерального регистра сахарного диабета, в России лишь 34% пациентов с СД1 достигли целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в 2017 г. [3]. В настоящее время в мире около 20% пациентов с СД1 используют ПИ [1]. К преимуществам постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) можно отнести улучшение гликемического контроля [4], уменьшение вариабельности гликемии (ВГ), снижение суточных доз инсулина и повышение качества жизни. В последние десятилетия активно исследуются различные показатели ВГ как критерий оценки эффективности гликемического контроля. В настоящее время целью для пациентов с СД1 является нахождение гликемии в целевом диапазоне значений (4,0–10,0 ммоль/л) более 70% времени. Однако в отсутствие необходимых знаний о работе инсулиновой помпы и правилах ее использования результаты лечения могут быть сопоставимыми или несколько хуже, чем при использовании шприц-ручек [5, 6, 7]. Согласно данным исследования ВГ в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [8], ПИТ не имела значимых преимуществ в контроле гликемии по сравнению с множественными инъекциями инсулина с применением шприц-ручек (МИИ), вероятнее всего, из-за неполноценного использования пациентами возможностей ПИТ. Причины могут заключаться в недостаточном обучении пациентов, отсутствии навыков применения многоволновых болюсов. Согласно данным J.C. Pickup [9], достижение оптимального гликемического контроля возможно при хорошем обучении пациентов. Неудовлетворительный уровень HbA1c до ППИИ, редкие визиты к врачу, страх гипогликемических состояний служат предиктором недостижения пациентами гликемических целей [10, 11]. В настоящее время нет единого мнения относительно выбора метода введения инсулина (МИИ или ППИИ) для каждого пациента с СД1, т.к. большинство исследований, сравнивавших МИИ с ППИИ, были относительно непродолжительными [12].
Терапевтическое обучение больных остается важнейшим и обязательным элементом безопасного и эффективного лечения СД. По данным профессора А.Ю. Майорова и соавт., для повышения эффективности обучения возможно применение различных новых методов [13]. Структурированные образовательные и обучающие программы доказали свою эффективность в достижении хорошего гликемического контроля [2, 14–16]. Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для управления гликемией [17]. В исследовании Z. Mouslech et al. [18] преимущества были у обучающих программ, в ходе которых пациент чаще обращался к врачу, в т.ч. посредством сети Интернета.
Таким образом, представляется актуальным оценить эффективность нового модуля по ПИТ в структуре обучающих программ для пациентов с СД1. Представляется крайне важной возможность двусторонней коммуникации между пациентом и врачом для повышения эффективности обучения ПИТ.
Цель исследования: изучить показатели ВГ у пациентов с СД1 на ПИТ до и через 12 месяцев после прохождения обучения в школе диабета с применением нового обучающего модуля с возможностью двусторонней коммуникации между врачом и пациентом для повышения эффективности ПИТ.
Методы
В исследование были включены 18 пациентов с СД1 на терапии методом ППИИ, из них 2 (11,1%) мужчин и 16 (88,9%) женщин – группа 1. В ходе госпитализации все пациенты проходили опрос по применению дополнительных возможностей инсулиновой помпы «Приверженность лечению у больных сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии». Анкета включает 11 вопросов, ответы оцениваются в баллах. Максимально в данной анкете возможно набрать 39 баллов, результаты опроса соответствуют одной из 3 градаций: 0–14 баллов – недостаточная мотивация или уровень знаний респондента в использовании инсулиновой помпы, 15–27 баллов – неполное использование возможностей инсулиновой помпы, 28–39 баллов – активное использование респондентом возможностей помповой инсулинотерапии.
Опрос по оценке уровня страха гипогликемии (Hypoglycemic Fear Scale-II, HFS-II) был переведен на русский язык и включил 2 шкалы: шкалу для оценки изменений поведения пациента для превенции гипогликемии (15 вопросов) и шкалу эмоциональной реакции на гипогликемию (18 вопросов). Ответ на каждый вопрос пациент дает в баллах (от 1 до 5) в зависимости от выраженности симптомов, максимальное количество баллов –165. Анкеты были одобрены к применению на заседании Локального этического комитета ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.
Все пациенты проходили обучение в школе диабета с применением нового обучающего модуля по ПИТ с возможностью двусторонней коммуникации между врачом и пациентом. Модуль включил два индивидуальных занятия по 60 минут и одно занятие в группе из 2–3 пациентов с врачом-эндокринологом. На занятиях обсуждались технические характеристики и принципы работы инсулиновой помпы, особенности базальной подачи инсулина, особенности применения многоволновых болюсов, сроки замены инфузионных систем, способы проверки коэффициентов и базальной скорости подачи инсулина, особенности перехода с инсулиновой помпы на терапию шприц-ручками в случае поломки устройства. Возможность двусторонней коммуникации с врачом посредством СМС-сообщений или сети Интернета была предоставлена всем пациентам как в ходе обучения, так и после его окончания.
Спустя 12 месяцев после завершения обучения пациенты были вызваны для повторной госпитализации и оценки показателей ВГ, повторного прохождения опросов и коррекции терапии. Таким образом, была сформирована группа 2, включившая 18 пациентов, которые спустя 12 месяцев прибыли для контрольного обследования. Изучаемые показатели анализировались исходно и спустя 12 месяцев после завершения обучения.
Исследовались уровень HbA1c всех пациентов, а также показатели ВГ, кроме того, пациенты проходили повторное анкетирование. В исследовании учитывались наиболее часто используемые индексы ВГ: стандартное отклонение (standart deviation [SD]), индекс постпрандиальной гликемии (mean amplitude of glycemic excursions [MAGE]), индекс внутрисуточной лабильности гликемии (continuous overall net glycemic action [CONGA]), скорость изменения гликемии (mean absolute glucose [MAG]), индекс лабильности гликемии (lability index [LI]) и время нахождения гликемии в диапазоне целевых значений (time in range [TIR]).
Индексы ВГ рассчитывались по данным непрерывного мониторирования глюкозы с использованием системы iPro-2, Medtronic. Исследование уровня HbA1c производилось иммунохимическим методом. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета программ Statistica 13.3 for Windows, за критический уровень значимости был принят р<0,05.
Результаты
Группа 1 включала 2 (11,1%) мужчин и 16 (88,9%) женщин. Возраст пациентов был от 22 лет до 61 года и составил в среднем 31,4 ± 9,88 года. Длительность СД была от 1 до 26 лет и составила в среднем 14,2±7,85 года. Уровень HbA1c был от 5,4 до 10,1% и в среднем составил 7,38±1,12%. Доля пациентов с целевым уровнем HbA1c составила 33,3% (n=6). ВГ в данной группе была выше значений, рекомендованных для лиц без нарушения углеводного обмена (по литературным данным) [19–21].
Спустя 12 месяцев после завершения обучения пациенты были вызваны для повторной госпитализации. Таким образом, была сформирована группа 2, включившая 18 пациентов после прохождения обучения. Возраст пациентов был от 24 лет до 61 года и составил в среднем 32,6±9,65 года. Длительность СД была от 3 до 27 лет и составила в среднем 15,4±7,69 года. Уровень HbA1c был от 5,0 до 7,4% и в среднем составил 6,71±0,53%. Доля пациентов с целевым уровнем HbA1c составила 61% (n=11). В ходе первичной госпитализации и после выписки из стационара возможностью двусторонней коммуникации с врачом воспользовались четыре пациента. Результаты опроса «Приверженность лечению пациентов с сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии» и опроса об уровне страха гипогликемии Hypoglycemia Fear Survey-II изложены в табл. 1.
Как видно из представленных данных, после прохождения обучения ПИТ наблюдалась значимая положительная динамика в применении пациентами возможностей инсулиновой помпы. В группе 1 средний уровень приверженности лечению соответствовал градации «неполное применение возможностей инсулиновой помпы».
В группе 2 средний уровень приверженности лечению соответствовал градации «активное использование возможностей ПИТ» (p<0,001). По результатам опроса об уровне страха гипогликемии Hypoglycemia Fear Survey-II уровень страха гипогликемических состояний после обучения составил в среднем 62,4±7,75 балла – таким образом, наблюдалась значимая положительная динамика в виде уменьшения страха гипогликемических состояний (p=0,004). Результаты исследования показателей ВГ в исследуемых группах изложены ниже (табл. 2).
Как видно из представленных данных, по большинству показателей ВГ на фоне прохождения обучения отмечается положительная динамика и тенденция к улучшению. Показатели MAGE, который в большей степени характеризует уровень постпрандиальной гликемии, и индекс лабильности гликемии LI имели высокозначимые различия по сравнению с исходным уровнем (на фоне обучения значимо уменьшились; р=0,006 и p=0,041 соответственно). Была выявлена тенденция к увеличению времени в целевом диапазоне (TIR) после прохождения обучения, однако критический уровень значимости различий не был достигнут (p=0,059). Наблюдалось значимое уменьшение уровня HbA1c – с 7,38±1,12% среди пациентов в группе 1 до 6,71±0,54% в группе 2, p=0,028. После завершения обучения 72% пациентов (n=13) имели целевой уровень TIR >70%.
Колебания уровней гликемии по данным непрерывного мониторирования глюкозы системой iPro-2 до прохождения обучения в школе диабета и спустя 12 месяцев после его завершения представлены на рисунке.
Обсуждение результатов
Терапевтическое обучение пациентов с СД имеет доказанное положительное влияние на приверженность больных лечению и на уровень их гликемического контроля. Применение обучающего модуля по ПИТ как компонента школы диабета способствует повышению эффективности дорогостоящей ПИТ. Среди пациентов, прошедших обучение, наблюдалась значимая положительная динамика уровня HbA1c (p=0,028). Значимо уменьшился и показатель вариабельности гликемии MAGE, отражающий постпрандиальные уровни гликемии. Вероятно, положительная динамика показателей гликемического контроля связана с более высокой мотивацией пациентов, пониманием гликемических целей и способов их достижения. После прохождения обучения пациенты отмечали появление новых знаний, несмотря на то что уже неоднократно проходили обучение в школе диабета и имели определенный опыт применения ПИТ (в среднем 2,5 года).
Вероятно, обучающие мероприятия по ПИТ следует повторять каждые 2–3 года. Также вклад в улучшение гликемического контроля вносит полноценное использование пациентами различных видов болюсного введения инсулина, временной базальной скорости – опций, которые обеспечивают большую гибкость инсулинотерапии при применении инсулиновой помпы.
Согласно результатам опроса «Приверженность лечению пациентов с сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии» спустя 12 месяцев после обучения уровень применения пациентами возможностей ПИТ был значимо выше, чем до обучения.
Представляется важной тенденция к уменьшению уровня страха гипогликемических состояний пациентов (по шкале HFS-II) после прохождения обучения. Известно, что страх гипогликемии негативно влияет на гликемический контроль пациентов (высокий уровень страха ассоциирован с более высоким уровнем HbA1c [22]). Страх гипогликемии лимитирует физическую активность пациентов, подавляет их эмоциональное состояние, по некоторым данным, он ассоциируется с употреблением более калорийной пищи [11]. Снижение уровня страха гипогликемии у больных СД1 в определенной степени способствует улучшению гликемического контроля пациентов.
Выводы
1. Уровень HbA1c у пациентов с СД1 на ПИТ после обучения в школе диабета с использованием модуля по ПИТ был значимо ниже (p=0,028).
2. Показатель вариабельности гликемии MAGE, отражающий постпрандиальные пики гликемии и индекс лабильности гликемии LI были значимо ниже у пациентов с СД1 на ПИТ после прохождения обучения с использованием модуля по ПИТ (р=0,006 и p=0,041 соответственно).
3. После прохождения обучения в школе диабета пациенты значимо лучше использовали возможности инсулиновой помпы по результатам опроса «Приверженность лечению у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии» (p<0,001).
4. После прохождения обучения в школе диабета уровень страха гипогликемии по шкале HFS-II был значимо ниже, чем до обучения (p=0,004).
Источник финансирования. Государственное бюджетное финансирование.
