Введение
Дисфункция тазового дна (ДТД) включает симптомы пролапса тазовых органов (ПТО), недержания мочи (НМ) и кала (НК), а также сексуальную дисфункцию (СД) [1]. Многофакторность этого заболевания не всегда является самостоятельной причиной обращения пациенток к врачам разных специальностей, что приводит к разноречивым статистическим данным. [1]. По данным разных авторов, симптомы ДТД встречаются с частотой от 19,7 до 50,3% среди женщин в возрасте 20–39 лет и от 41 до 77,2% – у 50–79-летних [2].
Проведя анализ основных источников литературы, посвященных современным представлениям о патогенезе, клинике, диагностике и лечении больных ДТД, можно сделать вывод о многообразии данной патологии и отсутствии четких алгоритмов лечения [3]. Бесспорен тот факт, что фоном для возникновения серьезных нарушений в будущем являются начальные стадии ДТД, возникающие после родов, несмотря на то что они протекают без выраженной симптоматики, и, оставаясь недиагностированными своевременно, снижают в дальнейшем качество жизни женщин [4].
Несмотря на наличие сведений о причинно-следственной связи между родами и возникновением ДТД, представления о них среди женщин репродуктивного возраста ограничены, что требует дальнейшего изучения.
Последние данные свидетельствуют о том, что тренировка мышц тазового дна (ТМТД) обеспечивает превосходные результаты, демонстрирует ослабление симптомов ПТО. Проведенное O. Celiker et al. исследование показало, что ТМТД эффективно снижает симптомы стрессового и смешанного НМ и увеличивает силу МТД [5]. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном S. Hagen et al., было доказано, что женщины, которые получали индивидуальные программы ТМТД, сообщили о снижении симптомов ПТО через 12 месяцев в отличие от контрольной группы, что существенно улучшило им качество жизни [6].
Цель исследования: оценить эффективность ТМТД после родов в уменьшении симптомов дисфункции тазовых органов.
Методы
Дизайн исследования: проспективное моноцентровое открытое рандомизированное. Исследование одобрено Этическим комитетом Кемеровского государственного медицинского университета. Восемьдесят женщин через 12 недель после родов были рандомизированы в две группы. Рандомизация проведена методом конвертов.
Критерии включения в исследование: возраст 18–45 лет, отсутствие беременности, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: психические заболевания и когнитивные расстройства, инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей и кишечника в фазе обострения, тяжелые травмы в родах (разрыв III и IV степеней), тяжелые соматические заболевания.
Пациенткам I группы (n=34) проводили ежедневные тренинги в течение 20 минут с применением аппарата EmbaGYN™ (Великобритания) в течение 4 недель, пациентки II группы (n=36) – Magic Kegel Master (Китай).
Выбывшие из исследования пациентки: в I группе – 6 женщин, во II – 4.
Прибор EmbaGYN™ посылает слабые электрические импульсы, и мышцы сокращаются в необходимом ритме и с нужной силой. Механизм действия включает непрямую стимуляцию МТД через ветви полового нерва. Систематическое повторное сокращение под воздействием электрических импульсов вызывает увеличение их массы и силы. Кроме того, улучшается кровообращение в прилежащих глубоких тканях.
Тренажер Magic Kegel Master – силиконовое устройство в виде объемной восьмерки с вибрирующим эффектом. Управляется с помощью приложения на смартфоне (подключается через Bluetooth). Приложение предлагает разные программы нагрузок медицинского общеукрепляющего и оздоровительного характера, разработанные с учетом различных показаний. В нашем исследовании выбиралась программа для послеродового периода.
Анонимное анкетирование женщин проведено с использованием опросника PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Qestionnaire) и анкеты FSFI (Female sexual function index). Опросники заполнялись женщинами самостоятельно после подписания информированного добровольного согласия. Опросник PFDI-20 содержал три группы вопросов, которые касались симптомов ПТО (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory – POPDI-6), колоректально-анальных симптомов (Colorectal Anal Distress Inventory – CRAD-8) и симптомов НМ (Urinary Distress Inventory – UDI-6). Все симптомы оценивались в баллах: 0 – нет (никогда не испытывали), 1 – совсем нет (но испытывали ранее), 2 – редко, 3 – часто, 4 – постоянно (всегда), после чего суммировались и умножались на 25. Общая сумма баллов по данному опроснику – от 0 до 300 [7]. Опросник, оценивавший индекс женской сексуальности FSFI, состоял из пяти вопросов (сокращенный вариант [8]). Они отражали уровень полового влечения или интереса (либидо), полового возбуждения, степень дискомфорта или боли в процессе и/или после полового контакта, увлажнение половых органов (влагалища) и частоту оргазма, которые оценивались в баллах от 0 до 5. Значения суммы ниже порога в 22,15 балла классифицировались как показатель женской СД.
При статистической обработке результатов использовали пакет программ Statistica Version 10. При анализе количественных признаков определяли среднее арифметическое, дисперсию и 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали с помощью парного t-теста Стьюдента (различия считали статистически значимыми при р≤0,05). При оценке качественных показателей вычислялись фактические и процентные частоты наблюдений (абс., %). Проведено исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков у рожавших и нерожавших женщин с использованием анализа парных таблиц сопряженности с вычислением критерия Пирсона (χ²). Значения считали статистически значимыми при величине χ2>3,841, при степени свободы df=1 и вероятности ошибки менее 5% (р≤0,05).
Результаты исследования
В результате проведенного исследования установлена крайне высокая частота симптомов ДТД у женщин через 12 недель после родов как в I, так и во II группе. Так, симптомы ПТО зарегистрированы у 67,6 и 63,9% женщин соответственно, колоректально-анальные симптомы – у 76,5 и 86,1%, НМ – у 76,5 и 72,2%, СД – у 55,9 и 69,4% (р>0,05).
Результаты проведенного исследования показали статистически значимое уменьшение количества жалоб на ПТО, НМ, НК после проведения физической реабилитации в обеих группах (см. таблицу).
Однако следует отметить, что частота симптомов СД после лечения значительно уменьшилась только во II группе: 25,0 против 69,4% (р=0,001).
Уменьшение частоты жалоб на частое мочеиспускание было зарегистрировано в обеих группах с 44,1 до 11,8 (р=0,003) и с 58,3 до 22,2% (р=0,002) соответственно. Частота ургентного НМ и потери небольшого количества мочи без физической нагрузки более значимо уменьшилась во II группе. Так, после лечения в I группе число женщин, которые положительно ответили на вопрос: теряете ли Вы мочу, связанную с ощущением необходимости срочного мочеиспускания, значительно снизилась – с 35,3 и до 8,8% (р=0,009). Кроме того, количество женщин I группы, положительно ответившие на вопрос: теряете ли Вы мочу с кашлем, чиханием или смехом, и на вопрос: теряете ли Вы небольшое количество мочи не связанную с физическим напряжением, значительно уменьшилось – с 41,2 до 11,8% (р=0,006) и с 23,5 до 5,9% (р=0,040) соответственно.
Частота жалоб после лечения уменьшилась в обеих группах на давление в нижней части живота: I группа – с 41,2 до 14,7% (р=0,016), II – с 44,4 до 11,1 (р=0,005), тяжесть в области малого таза: I группа – с 32,4 до 5,9% (р=0,006), II – с 22,2 до 2,8% (р=0,013), выпячивание или ощущение инородного тела во влагалище: I группа – с 23,5 до 5,9% (р=0,040), II – с 19,4 до 5,6% (р=0,075). Однако следует отметить, что частота жалоб на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря значительно уменьшилась только во I группе: с 32,1 до 2,9% (р=0,002).
Сила МТД до и после лечения в обеих группах представлена на рисунке.
После лечения зарегистрировано статистически значимое увеличение силы МТД у пациенток обеих групп: I группа – 59,5±3,9 и 65,8±4,2 мм рт.ст. (p=0,0001), II – 58,6±3,3 и 66,3±5,8 мм рт.ст. (p=0,0001). При сравнении двух групп до лечения (59,5±3,9 и 58,6±3,3 мм рт.ст.; р=0,463) и после лечения (65,8±4,2 и 66,3±5,8 мм рт.ст.; р=0,683) значимых различий не установлено.
На основании проведенного исследования выяснено, что ТМТД с использованием тренажеров, основанных как на электростимуляции, так и на вибрации, способствует уменьшению симптомов ДТД.
Обсуждение результатов
Результаты проведенного исследования показали высокую распространенность симптомов ДТД у молодых женщин после родов.
Данные о частоте ПТО и других проявлений ДТД в литературе отличаются крайней противоречивостью. Так, по данным отечественных авторов, частота ПТО в женской популяции составляет 32–64% [9], НМ – 48–72% [10, 11], НК – 0,5–28% [12, 13]. По данным зарубежных авторов, частота ПТО II степени и выше в популяции составляет 2–4% [14], а частота хотя бы одного симптома ПТО составляет не более 3,9% у женщин 20–80 лет [15]. Так, по сведениям проведенного нами ранее исследования оказалось, что симптомы ДТД встречаются почти у половины женщин репродуктивного возраста, симптомы СД – у 80,7% [16]. Установлена взаимосвязь симптомов ПТО, колоректально-анальных симптомов и НМ с наличием родов в анамнезе [16].
Полученные данные указывают на необходимость активного выявления женщин групп риска по развитию ДТД с помощью скрининга и оказания им своевременной медицинской помощи.
Выявление недостаточности мышц тазового дна и пролапса гениталий на ранних стадиях заболевания и своевременное начало лечения консервативными методами могут предотвратить прогрессирование заболевания, нивелировать симптомы, в т.ч. со стороны мочевого пузыря (НМ), у большинства пациенток и улучшить качество их жизни [17]. Эффективное консервативное лечение предполагает его раннее начало, в идеале – сразу после родов [18].
По сведениям зарубежных авторов, первой линией консервативного лечения ПТО, в т.ч. осложненных НМ и НК, являются ТМТД – упражнения Кегеля, тренировки с использованием аппаратов с биологической обратной связью или вагинальных тренажеров. Они эффективны по критерию уменьшения степени ПТО у 17% пациенток, что показано в 4 рандомизированных клинических исследованиях, отличающихся высокой степенью доказательности [19]. При этом снижение выраженности симптомов со стороны мочевого пузыря и кишечника достигается 40–60% пациенток, отсутствие прогрессирования ПТО – более чем у 94% [20].
Приборы предназначены для динамических тренировок, т.е. предполагают использование упражнений, связанных с непосредственным возвратно-поступательным движением – сокращением и расслаблением мышц. К сильным сторонам динамической нагрузки относят наращивание мышечной массы и повышение тонуса и силы сокращения мышц; улучшение метаболизма, профилактику застойных явлений в малом тазу [17].
Результаты применения электростимуляции МТД (аппарат EmbaGYN™) у пациентов со снижением их тонуса в сочетании со стрессовым НМ свидетельствуют о достаточно высокой эффективности указанного метода лечения. Согласно опубликованным исследованиям, у всех женщин наблюдается снижение частоты опорожнения мочевого пузыря, эпизодов «утечки» мочи и частоты ночных мочеиспусканий. У 69–70% пациенток отмечается существенное улучшение (снижение частоты симптомов на 50% и более), при этом 28% из них были излечены [21]. Прибор посылает слабые электрические импульсы, и мышцы сокращаются в необходимом ритме и с нужной силой. Механизм действия включает непрямую стимуляцию МТД через ветви полового нерва. Систематическое повторное сокращение под воздействием электрических импульсов вызывает увеличение их массы и силы. Кроме того, улучшается кровообращение в прилежащих глубоких тканях [17]. В то же время, по сведениям S. Yang et al., упражнения Кегеля в сочетании с электростимуляцией для восстановления МТД показали хорошие результаты: уменьшилась степень НМ, повысилась сила МТД [22]. В результате проведенного нами исследования было выявлено статистически значимое снижение количества жалоб на ПТО, НМ, НК после лечения в обеих группах (данные представлены в таблице). Однако частота СД после лечения значительно снижалась только в группе получавших реабилитацию при помощи технологии вибрации.
Заключение
ДТД остается актуальной проблемой для женщин после родов. ТМТД с применением технологий электростимуляции и вибрации высокоэффективна. Применение EmbaGYN™ было более эффективным для профилактики симптомов НМ, Magic Kegel Master – для профилактики СД.
