Введение
Высокая распространенность функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) главным образом среди лиц молодого возраста с учетом прямых и косвенных издержек на диагностические мероприятия позволяет отнести данную группу патологий к наиболее значимым социально-экономическим проблемам и охарактеризовать их как настоящий вызов клинической медицине XXI в. [1].
Синдром раздраженного кишечника (СРК), клинически проявляющийся абдоминальной болью и нарушением режима опорожнения кишечника, – наиболее распространенное функциональное нарушение ЖКТ [2]. Действительно, согласно западной клинической практике, абсолютное число пациентов, страдающих СРК, столь велико, что обращаемость по поводу данной патологии составляет от 25 до 50% в структуре гастроэнтерологического приема [3].
Эпидемиология
Согласно различным эпидемиологическим исследованиям, распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% (рис. 1) [4, 5]. Соответственно одному из последних мета-анализов R.M. Lovell и A.C. Ford (2012), СРК страдают 11,2% мировой популяции [6]. В России официальных эпидемиологических данных федерального уровня по распространенности СРК до сих пор нет. Опираясь на некоторые региональные данные, можно сделать заключение, что эта цифра находится на уровне примерно 15% [7]. И это, к сожалению, только приблизительные цифры, т.к. многие больные по причине специфичности некоторых жалоб не обращаются за медицинской помощью, предпочитая тихо страдать, чаще всего считая беспокоящие их симптомы следствием погрешностей в питании.
Рассматривая эпидемиологическую структуру СРК, необходимо отметить, что женщины подвержены данной патологии в 1,5–3,0 раза чаще, чем мужчины, при этом до 50% пациентов с СРК – это лица моложе 35 лет [5, 6, 8].
Дефиниция и классификация
Безусловно, высокая распространенность СРК в развитых странах, ассоциированная с колоссальным социально-экономическим бременем, создала прецедент структуризации этой нозологической формы, создания унифицированной дефиниции и клинических критериев диагностики. Для стандартизации протоколов диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ международная рабочая группа экспертов опубликовала в 1992 г. согласительный консенсус, получивший название «Римские критерии», которые в последний раз перерабатывались в 2005 г. (Римские критерии-III) [9].
Согласно Римскому консенсусу третьего пересмотра, СРК принято определять как функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе ассоциированы с дефекацией, изменением частоты и консистенции стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Данные нарушения должны выявляться в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за прошедший год [9].
- В зависимости от доминирующей симптоматики традиционно принято выделять четыре клинических подтипа СРК:
- СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации);
- СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твердый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации);
- смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25 % всех актов дефекации);
- неклассифицированный подтип СРК.
Этиология и патогенез
К настоящему времени этиология СРК остается неизвестной.
Предполагается, что в возникновении заболевания и его клинических проявлений могут играть роль следующие факторы [4, 10]:
- генетическая предрасположенность;
- перенесенные кишечные инфекции;
- нарушения микробиоты кишечника;
- нарушения проницаемости слизистой оболочки кишечника и локальных иммунологических процессов в ней;
- психосоциальные факторы (стрессовые ситуации, депрессивные и тревожные расстройства, эмоциональное/физическое/сексуальное насилие);
- диетические факторы (продукты из пшеницы, молочные продукты, цитрусовые, картофель, лук и шоколад).
Вышеперечисленные факторы могут индуцировать 2 основных компонента патогенеза СРК: нарушения моторной активности кишечника и формирование феномена висцеральной гиперчувствительности [4, 10–12]. Однако, несмотря на массу исследований, проведенных в этом направлении, результаты большинства из них имеют противоречивый характер, а специфичные закономерности этиопатогенеза пока не установлены.
Потенциальная ассоциация полиморфизма специфических генов и СРК активно изучается уже не одно десятилетие. На сегодняшний день было идентифицировано более 60 генов-кандидатов, предположительно ассоциированных с СРК [13]. В одном из последних мета-анализов S.Y. Qin и соавт. (2013) было показано, что полиморфизм гена интерлейкина-10 достоверно ассоциирован с предрасположенностью к СРК [14]. С учетом того что интерлейкин-10 является классическим противовоспалительным цитокином, логично предположить важное место воспаления в генезе рассматриваемой патологии [15].
В последнее время немаловажное значение придается т. н. постинфекционному СРК (ПИ-СРК). К настоящему моменту в двух мета-анализах было достоверно показано, что риск развития СРК у пациентов, перенесших острый, чаще вирусный или шигеллезный, гастроэнтерит, увеличен [16, 17]. Перенесенное воспаление слизистой оболочки кишки при кишечной инфекции изменяет висцеральную чувствительность и часто предшествует началу симптомов в группе пациентов с ПИ-СРК. Даже легкий малосимптомный острый колит может вызывать длительную висцеральную гипералгезию при наличии дополнительных стимулов [4, 10, 12].
Недавние молекулярно-генетические исследования кишечной микробиоты показали, что ее состав у пациентов с СРК отличен от контрольной группы здоровых лиц и диверсифицируется в зависимости от превалирующего симптома [18, 19]. Такие изменения кишечной флоры могут приводить к повышенной пролиферации видов микроорганизмов, обладающих газопродуцирующими свойствами, что в свою очередь способно приводить к формированию симптоматики [10, 20]. Такие закономерности продемонстрированы в ряде экспериментальных исследований, однако к настоящему времени их доказательная база несущественна.
На настоящий момент висцеральная гиперчувствительность рассматривается как ведущий патофизиологический компонент СРК, приводящий к нарушению двигательной активности кишечника и, соответственно, развитию клинических проявлений (боли/дискомфорта в животе) [10, 11, 21]. Этот феномен выявляется у 50–60% пациентов c СРК [21, 22]. Причины формирования висцеральной гиперчувствительности у больных СРК продолжают изучаться. Согласно наиболее распространенной гипотезе, данный патофизиологический механизм индуцируется цепочкой событий, связанных с повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника и активацией ряда иммунокомпетентных клеток [23, 24]. Последние, вырабатывая ряд цитокинов, оказывают влияние на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперчувствительности (рис. 2).
Клиническая картина
Клиническая картина СРК варьируется в зависимости от подтипа заболевания. Тем не менее достоверно установлено, что основным клиническим проявлением СРК независимо от его формы служит болевой абдоминальный синдром. Боль локализуется вокруг пупка или внизу живота и имеет различную интенсивность. Характерно уменьшение интенсивности или купирование боли после акта дефекации или флатуляции (отхождения газов) [7, 25].
Нарушение стула отмечается у каждого второго пациента с СРК и выражается в появлении диареи или запора. Для диареи наиболее характерно возникновение после еды, чаще в первой половине дня; частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени [4, 12]. Достаточно характерны императивные позывы к дефекации, существенно снижающие качество жизни пациентов, ограничивающие их социальную активность. Важно отметить, что данный клинический признак нередко становится причиной формирования у больного невротических расстройств различной тяжести из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома (например, в транспорте, на работе и пр.).
В случае СРК с преобладанием запоров возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый стул) [26]. Нередко пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. К другим клиническим признакам СРК можно отнести массу слизи в стуле, а также метеоризм. У пациентов, страдающих СРК, метеоризм обычно усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее [27]. Для СРК также характерны негастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, боли в спине, ощущение неполного вдоха.
Диагностика
При расспросе пациента важным считается установление триггерных факторов возникновения симптоматики заболевания (перенесенные кишечные инфекции, психосоциальные нарушения и диетические погрешности).
Согласно общепризнанным представлениям, при постановке диагноза и разделении больных по типам СРК исследователи и практические врачи должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 3) и использовать типы 1-й и 2-й форм стула – для определения запора и типы 6-й и 7-й форм стула – для определения диареи [28].
В целом диагностический алгоритм при СРК базируется на установлении соответствия пациента диагностическим критериям (в соответствии с дефиницией Римского консенсуса-III) и исключения симптомов «тревоги» как ориентиров органической патологии [4, 7, 12, 29].
К симптомам «тревоги», делающим диагноз СРК маловероятным, относят:
- ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале;
- немотивированное снижение массы тела пациента;
- анемия и другие изменения в анализах крови;
- постоянные и интенсивные боли в животе как единственный симптом заболевания;
- повышенная СОЭ;
- лихорадка;
- гепатоспленомегалия;
- начало болезни у лиц старше 50 лет;
- рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников;
- ночная симптоматика.
СРК является диагнозом исключения, поэтому своевременное и полное обследование пациентов – необходимое условие для постановки данного диагноза.
Лечение
К основным целям терапии пациентов с СРК относятся достижение клинической ремиссии и восстановление социальной активности, улучшение или нормализация качества жизни больного. Пациентам с невыраженной и перемежающейся симптоматикой, не влияющей на качество жизни, рекомендуется изменить стиль жизни и диету, не применяя фармакотерапию. В рамках терапии СРК фундаментальная роль принадлежит установлению доверительных взаимоотношений врача с пациентом [30].
Больным рекомендовано исключить продукты, усиливающие газообразование (например, бобовые, лук, сельдерей, морковь, изюм, бананы, абрикосы, чернослив, брюссельскую капусту, проростки пшеницы, крендельки и баранки), а также алкоголь и кофеинсодержащие напитки [31]. Повышенное газообразование через реализацию феномена висцеральной гиперчувствительности может индуцировать усиление симптоматики [32].
Рекомендуется диета со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов – FODMAP (Fermentable, Oligo, Di, Mono аnd Polyol). Данные короткоцепочечные углеводы плохо всасываются и осмотически активны в просвете кишечника, где они быстро ферментируются, вызывая симптомы вздутия живота и боли [33, 34]. FODMAP-диета подразумевает исключение продуктов с высоким содержанием продуктов FODMAP (с высоким или избыточным содержанием фруктозы, лактозы, фруктанов, галактанов, полиолов; см. таблицу). Снижение выраженности симптоматики СРК при ограничении потребления FODMAP было доказано в ряде проспективных исследований [35, 36].
Кроме того, диета должна корригироваться с учетом часто обнаруживаемой у пациентов с СРК (чаще ПИ-СРК) лактазной недостаточностью разной степени (безлактозная диета, кисломолочные продукты, фермент лактаза).
При коррекции образа жизни пациента с СРК следует рекомендовать постепенное и умеренное повышение физической активности. Потенциальная польза данной рекомендации состоит в снижении симптоматики заболевания, а также в общей пользе для здоровья больного. В одном рандомизированном исследовании с участием 102 пациентов было продемонстрировано, что в группе умеренно повышенной физической активности через 12 недель отмечена более выраженная положительная динамика в нивелировании симптомов заболевания (43 против 26%; p=0,07) [37].
Пациентам со стойкой симптоматикой, существенно снижающей качество жизни, рекомендуется фармакотерапия. При этом выбор последней должен быть дифференцированным в зависимости от превалирующей симптоматики (рис. 4) [4, 25].
Важное место в терапии СРК у пациентов с выраженным болевым абдоминальным синдромом отводится селективным спазмолитикам: пинаверия бромид (50–100 мг 3 раза в сутки), мебеверин (200 мг 2 раза в сутки), тримебутин (200 мг 3 раза в сутки) [7, 12, 38]. В случае преобладания запоров помимо традиционных рекомендаций по модификации образа жизни и диеты эффективны осмотические слабительные: лактулоза (10–20 г 2 раза в сутки), а также псиллиум (по 1 саше 1–3 раза в сутки, растворяя в 1 стакане воды с последующей коррекцией дозы) [25, 39, 40]. При преобладании диареи эффективны энтеросорбенты: диоктаэдрический смектит (3–9 г/сут), полиметилсилоксана полигидрат (1–3 столовые ложки в сутки), а также средства, угнетающие моторную активность кишечника: лоперамид (2–4 мг по требованию) [4, 29].
Новые возможности фармакотерапии
Ввиду вариабельного клинического течения СРК до сих пор ведется поиск оптимального препарата, отвечающего принципам многоцелевой терапии. В этом плане интересен новый на нашем рынке препарат Иберогаст, который является лекарственной формой, состоящей из гидроэтаноловых экстрактов комплекса трав, разработанной для лечения функциональных расстройств ЖКТ, таких как функциональная диспепсия и СРК.
Эффективность Иберогаста в терапии СРК базируется на комплексном действии экстрактивных веществ, входящих в его состав [41, 42]. Препарат нормализует моторику кишечника, оказывая нормокинетическое действие – избирательный спазмолитический и прокинетический эффект без влияния на участки ЖКТ с нормальной моторикой. В экспериментальных исследованиях показано, что Иберогаст нормализует просекреторный эффект, связанный с усилением тока хлоридов в эпителии через трансмембранные молекулы CFTR и CLCA, что улучшает защитные свойства слизистого барьера и физические свойства содержимого кишечника, облегчая его пассаж по кишке [43]. Помимо этого было продемонстрировано, что Иберогаст влияет на висцеральную гиперчувствительность за счет снижения афферентной сенситизации кишечника к механическим и химическим физиологическим стимулам [44].
В крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (208 пациентов с СРК) Иберогаст продемонстрировал статистически значимую эффективность в отношении купирования основных симптомов СРК, включая болевой абдоминальный синдром, по окончании периода терапии (4 недели) в сравнении с плацебо [45]. Сходные результаты были получены в масштабном неинтервенционном исследовании (2548 пациентов с СРК) [46]. Во всех работах отмечен хороший профиль безопасности препарата [45, 46].
Таким образом, препарат Иберогаст может использоваться в комплексной терапии больных СРК, независимо от его формы.
Заключение
В целом же, заканчивая рассмотрение СРК, хочется подчеркнуть, что СРК является одной из частных форм функциональной патологии ЖКТ, которая редко бывает изолированной, часто наблюдается «перекрест» симптомов с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюкной болезнью, дисфункцией желчевыводящих путей, поэтому и терапия, как принято в медицине говорить, должна быть направлена прежде всего, не на болезнь, а на больного в целом, что подчас может быть с успехом обеспечено применением многокомпонентных средств, в т. ч. растительного происхождения.
