Проблема когнитивных нарушений стоит очень остро. Число таких пациентов неуклонно увеличивается на приеме врачей разных специальностей. Согласно европейским эпидемиологическим
исследованиям, деменция наблюдается у 6–7 % лиц старше 65 лет, а умеренное когнитивное расстройство встречается в 2–3 раза чаще среди 10–17 % пожилых лиц [4]. Одна из причин увеличения числа лиц с когнитивными расстройствами – это постарение населения. Известно, что с возрастом когнитивные функции ослабевают, но у большинства людей эти изменения не выходят за рамки возрастной нормы. Вместе с тем возраст неизменно ассоциируется с ростом риска как сосудистых заболеваний головного мозга, так и нейродегенеративных. Наложение этих процессов на инволюционные изменения значительно снижает церебральный резерв и способствует прогрессирующему снижению когнитивных функций [3, 4, 11]. К сожалению, в нашей стране среди врачей еще не сложилось настороженности в отношении деменции. Пациенты с когнитивными
нарушениями обращаются к неврологу или психиатру на стадии уже выраженных когнитивных расстройств. Вместе с тем в большинстве случаев когнитивный дефицит нарастает постепенно, и
такие пациенты долгое время наблюдаются у врачей-терапевтов, кардиологов, ревматологов, эндокринологов по поводу гипертонической болезни (ГБ), заболеваний сердца, сахарного диабета, гиперлипидемии, при этом когнитивная дисфункция не диагностируется. Снижение когнитивных
функций не только ухудшает состояние пациента, снижает его функциональные возможности, но и затрудняет лечение основного заболевания. Такой пациент может просто забыть рекомендации врача, пропустить прием препарата, неадекватно оценить свое состояние.
Самой частой причиной когнитивных расстройств во всем мире является болезнь Альцгеймера, на втором месте стоит смешанная деменция, третье место занимает сосудистая деменция. По данным мета-анализа 11 популяционных европейских исследований, на долю сосудистой деменции приходится 15,8 % случаев деменции [3]. Сосудистые когнитивные расстройства могут возникать как после перенесенного инсульта, так и вследствие хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК).
Постинсультные когнитивные расстройства чаще всего развиваются в первые три месяца после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее 1 года. Через год постинсультные нарушения диагностируются в 5–15 % случаев, через 3 года – в 10–30 % [4]. Нарушение когнитивных
функций может произойти вследствие нескольких причин: инфаркта “стратегической” зоны мозга (таламус, полосатое тело, префронтальная лобная кора, гиппокамп, угловая извилина), играющей наибольшую роль в регуляции психических функций. При этом когнитивные нарушения появляются
внезапно, в дальнейшем наблюдается стабильное течение либо регресс симптоматики. Структура нейропсихологического поражения разнообразна и зависит от локализации очага поражения. Так, поражение таламуса сопровождается развитием аспонтанности, апатии, адинамии, замедленности психических процессов, повышенной сонливостью. Когнитивный дефект объясняется нарушением связей таламуса с лобной корой. К поражению таламуса доминантного полушария присоединяется таламическая афазия с множеством парафазий, но при сохранном понимании обращенной речи и
отсутствии трудности повторения фраз за врачом [1, 11]. Инсульт в области полосатого тела характеризуется сочетанием нейродинамических и регуляторных расстройств, напоминающих “подкорковый” вариант сосудистых когнитивных расстройств. Инсульт в префронтальных отделах лобной коры сопровождается формированием апатико-абулического синдрома со снижением критики, персеверациями, эхолалиями. Мультиинфарктное поражение мозга является следствием крупных территориальных инфарктов корковой или корково-подкорковой локализации. К развитию мультиинфарктного состояния приводит тромбоз или эмболия крупных церебральных сосудов. Для развития деменции необходима утрата более 50 мм3 мозгового вещества. Когнитивные нарушения включают операциональные нарушения, связанные с поражением корковых отделов различных анализаторов. Наряду с этим наблюдаются разнообразные очаговые неврологические нарушения, когнитивные нарушения вследствие гипоперфузии головного мозга, которые развиваются при нарушении центральной гемодинамики, когда отмечается резкое снижение перфузионного давления в мозге. В этом случае формируются различные по объему инфаркты в зоне смежного кровообращения на стыке сосудистых бассейнов. Развитие этих инфарктов во многом определяется возможностями коллатерального кровообращения, сохранностью ауторегуляции мозгового кровотока, нередко нарушающейся при ГБ. Тяжесть и характер когнитивных расстройств зависят от локализации и степени поражения головного мозга, “подкоркового варианта” сосудистых когнитивных расстройств, связанного с образованием лакунарных инфарктов и лейкоареоза. У большинства больных лакунарные инфаркты носят характер “немых” и сопутствуют ХНМК. В большинстве случаев этот вариант имеет постепенное начало.
Развитие когнитивных нарушений при ХНМК связывают с патологией мелких сосудов (микроангиопатией) на фоне ГБ, сахарного диабета или их сочетания. В этом случае в первую очередь страдают артерии, кровоснабжающие глубинные отделы головного мозга – область базальных ганглиев, околожелудочкового пространства. На фоне ГБ происходит ремодулирование мелких сосудов с утолщением их стенки и уменьшением просвета, а также формированием извитостей и перегибов, что значительно затрудняет кровоток. Важная особенность кровоснабжения этой области состоит в следующем: сосуды этой области относятся к терминальному типу, т. е. практически не имеют коллатералей. Любой эпизод гипоперфузии может закончиться развитием небольшого очага ишемии,
в подавляющем числе случаев не проявляющегося клинической симптоматикой. Только через несколько лет возникают первые неврологические симптомы, а при нейровизуализации выявляется перивентрикулярный лейкоареоз в виде очагов демиелинизации, неполных инфарктов, глиоза. Наряду
с гипоперфузией причиной ишемического повреждения глубинных отделов мозга может быть микроокклюзия из элементов распадающейся атеросклеротической бляшки. В этом случае на магнитно-резонансной томограмме обнаруживают мелкие лакунарные очаги в тех же отделах.
Поражение базальных ганглиев и подкоркового белого вещества ведет к повреждению проводящих путей, идущих от ствола мозга к лобной доле, что приводит к своеобразной клинической картине, проявляющейся нарушениями ходьбы и постуральной устойчивости, дизартрией, нейрогенными нарушениями мочеиспускания. Когнитивные нарушения являются ядром клинической картины ХНМГ
и коррелируют со степенью недостаточности мозгового кровообращения. При данном патогенетическом варианте сосудистых когнитивных расстройств доминируют изменения, связанные с нарушением регуляции произвольной деятельности (подкорково-лобный тип). Одними из ранних проявлений являются нарушение концентрации внимания, быстрая утомляемость, сложности при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий. Нарушения памяти носят менее значительный, чем при болезни Альцгеймера, характер, затрагивают
преимущественно кратковременную память и связаны с недостаточностью воспроизведения при сохранности хранения и запоминания информации. Подсказка или возможность выбора из предложенных вариантов в большинстве случаев эффективно срабатывают.
Степень снижения когнитивных функций на фоне ХНМК может колебаться от легкого ослабления внимания до тяжелых когнитивных расстройств. Обычно когнитивный дефект проявляется при поражении более 10 % от объема белого вещества полушарий, при деменции вовлечено не менее 25 % от его объема. C практической точки зрения наиболее важна стадия умеренного когнитивного расстройства (УКР). При УКР изменения когнитивных функций выходят за рамки возрастной дисфункции, но не сопровождаются нарушением повседневной жизни, снижением социальной активности; в большинстве случаев пациент может справляться со своей обычной профессиональной деятельностью. Тем не менее когнитивные нарушения могут вызывать трудности при приобретении новых навыков, обучении. Как правило, на этой стадии больной предъявляет жалобы на снижение памяти. Больные осознают появившиеся изменения, и это вызывает у них беспокойство. Нарушения памяти связаны с нарушением запоминания текущей информации, но не отдаленных событий. Возникает забывчивость на имена, невозможность вспомнить содержание беседы, просмотренной
телепередачи, появляются трудности в подборе слов при разговоре, легкие расстройства пространственной ориентировки, трудности устного счета. Клиническая значимость УКР заключается прежде всего в том, что у значительной части пациентов наблюдается прогрессирование когнитивных нарушений. В то же время своевременно начатая терапия может приводить к улучшению когнитивных функций, предупреждению нарастания дальнейшего повреждения мозга.
Стратегия лечения сосудистых когнитивных расстройств складывается из адекватной коррекции сосудистыхфакторов риска, прежде всего артериальной гипертензии, а также улучшения перфузии головного мозга, применения нейропротекторных средств, препаратов, стимулирующих когнитивные функции. Среди нейропротекторных лекарственных средств следует отдавать предпочтение препаратам, имеющим различные точки приложения, обладающим мультимодальным действием, нейротрансмиттерным потенциалом, а также доказанным профилем безопасности. Применение нейропротекторов при ХНМК позволяет стимулировать энергетические процессы в клетке в условиях сниженной доставки кислорода и глюкозы, воздействовать на механизмы апоптоза и стимулировать процессы нейропластичности.
Среди препаратов нейропротекторного действия хорошо себя зарекомендовал Актовегин, имеющий в своем составе более 200 органических и неорганических компонентов. Именно благодаря такому многокомпонентному составу Актовегин обладает различными механизмами действия. Он оптимизирует клеточно-тканевое дыхание за счет стимуляции активности ферментов окислительного фосфорилирования, таких как сукцинатдегидрогеназа и пируваткиназа, и благодаря этому в условиях ишемии способствует переходу с энергетически невыгодного анаэробного пути окисления глюкозы на аэробный, повышая энергетический потенциал клетки. В состав Актовегина входит инозитолфосфа-
толигосахарид, который стимулирует активность переносчиков глюкозы и тем самым увеличивает ее содержание в клетках. Причем этот механизм срабатывает в условиях инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом. Улучшая энергетические процессы в клетках эндотелия, Актовегин
улучшает микроциркуляцию. Другим вектором действия Актовегина является его антиоксидантный эффект за счет стимулирования активности супероксиддисмутазы. Недавно проведенные исследования на модели гиппокампальных нейронов крыс in vitro выявили, что Актовегин способен стимулировать нейроногенез, ветвление дендритов и образование новых синапсов, а также уменьшать выраженность
апоптоза [14].
Эффективность Актовегина при ХНМК продемонстрирована в ряде плацебо-контролируемых исследований при сосудистых и смешанных когнитивных расстройствах [9, 10]. Показано, что курсовое применение Актовегина улучшает когнитивные функции – внимание, память, мышление, кроме того, снижает выраженность неврологических симптомов. Важно отметить, что во всех исследованиях подчеркивается хорошая переносимость и безопасность применения препарата. Число побочных эффектов сопоставимо с таковым в группе плацебо [15].
При лечении ХНМК, сосудистых когнитивных расстройств Актовегин назначают по 1–2 таблетке 3 раза в сутки (600–1200 мг/сут) в течение 1,5–2,0 месяцев [7]. Для получения более быстрого и стабильного эффекта лучше начинать с инъекционных форм: 160–200 мг (4–5 мл) внутримышечно или 400–800 мг (10–20 мл) внутривенно в течение 10 дней, а затем переходить на таблетированные формы. Есть отдельные исследования, оказывающие дозозависимый эффект Актовегина, проявляющийся в диапазоне 800–1000 мг/сут, на лиц с сосудистыми когнитивными расстройствами. Рекомендуются
повторные курсы 2–3 раза в год.
С целью воздействия на различные звенья ишемического каскада, запускаемого в условиях как острой, так и хронической ишемии, целесообразна комбинация нейропротекторов, что позволяет усиливать антигипоксический, антиоксидантный или нейротрансмиттерный эффекты. Однако не все комбинации нейропротекторов могут быть полезными. Не рекомендуется сочетать препараты, относящиеся к производным пирролидона, γ-аминомасляной кислоты, а также производные пирролидона и пиридоксина (пиритинола), что может усилить побочные эффекты. К числу патогенетически оправданных и хорошо переносимых комбинаций относится совместное применение Актовегина и цитиколина. Сочетание этих лекарственных средств можно сравнить с т. н. эффектом двух половинок одного яблока.
Цитиколин относится к числу препаратов с наиболее доказанным в клинике нейропротекторным действием. Его применение при ишемическом инсульте достоверно снижает показатели смертности и стойкой инвалидизации, входит в рекомендации по лечению инсульта в странах Европы [8, 13]. Применение цитиколина эффективно и на стадии восстановительного периода инсульта – за счет выраженного мембраностабилизирующего эффекта. Компоненты цитиколина участвуют в синтезе основных фосфолипидов клеточной мембраны, мембраны митохондрий, что позволяет сохранять целостность мембран в условиях гипоксии/ишемии. В эксперименте было показано, что цитиколин снижает активность каспаз, играющих ключевую роль в механизмах отсроченной гибели клеток при ХНМК. Мемраностабилизирующее действие цитиколина позволяет наиболее полно реализовываться энерготропному эффекту Актовегина. В то же время синтез фосфолипидов при введении цитиколина требует энергии, образование которой обеспечивает Актовегин. Актовегин и цитиколин обладают аддитивным механизмом в отношении ингибирования перекисного окисления липидов. Важным свойством цитиколина является его нейротрансмиттерный эффект. Цераксон является источником холина, участвует в синтезе ацетилхолина, стимулирует активность тирозиндигидроксилазы и секрецию дофамина – важнейших нейротрансмиттеров, необходимых как для когнитивных функций, так и для стимуляции процессов нейропластичности в восстановительном периоде инсульта [16]. Мета-анализ 14 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных по методике Кокрановской библиотеки, показал, что цитиколин обеспечивает статистически достоверное уменьшение выраженности когнитивных расстройств у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, по крайней мере в краткосрочной и среднесрочной перспективе [6]. Больным ХНМК цитиколин назначают в виде раствора для приема внутрь в дозе 200–300 мг (2–3 мл) 3 раза в сутки. Так же как и в случае с Актовегином, можно рекомендовать начинать лечение с внутривенного или внутримышечного введения препарата по 500–1000 мг/сут. Есть отдельные исследования, показавшие, что на фоне применения цитиколина наряду с регрессом неврологической симптоматики, улучшением памяти можно ожидать уменьшения выраженности симптомов депрессии, которая также очень часто сопровождает больных, перенесших мозговой инсульт [12].
При совместном применении цитиколина и Актовегина можно один из препаратов назначать в иньекционной форме, другой – перорально либо использовать комбинацию таблетированной формы Актовегина по 1–2 таблетке 3 раза в сутки и раствора цитиколина 200–300 мг 3 раза в сутки.
