Среди всех острых нарушений мозгового кровообращения инфаркты мозжечка это относительно редкая патология, составляющая от 1,5 до 2,3%. Инфаркты мозжечка составляют 5,7% от всех ишемических инсультов, однако смертность при них превышает 20%. На долю геморрагического инсульта мозжечка приходится 4,8–10% от всех геморрагических инсультов, летальность при этом составляет от 20 до 75%. Частота инфарктов мозжечка несколько выше при проведении аутопсий, поскольку около половины «старых» инсультов мозжечка являются бессимптомными и выявляются только на вскрытии, составляя от 1,5 до 4,2% от общего количества вскрытий [1–6].
С введением в клиническую практику методов нейровизуализации были установлены новые типы инфарктов мозжечка. Среди них: инфаркты водораздела, или пограничные инфаркты; малые (лакунарные) инфаркты; инфаркты в бассейне верхней артерии мозжечка, обычно сочетающиеся с инфарктами ствола мозга (при тромбозах основной артерии). Топографическая классификация инфарктов мозжечка приведена в таблице [5, 7].
Возраст больных мозжечковым инфарктом составляет в среднем около 60 лет (от 18 до 80 лет). Мужчины в 2–2,5 раза чаще женщин болеют ишемическим инсультом, однако распространенность геморрагических инсультов одинакова среди мужчин и женщин [2, 8].
На протяжении многих лет мозжечок считали ключевой структурой головного мозга в процессах регулирования моторных функций. Благодаря результатам исследований школы академика Л.А. Орбели и современным данным установлено, что мозжечок принимает участие в реализации и других функций организма (психоэмоциональных, вегетативных и др.). В последние годы проведены экспериментальные исследования, касающиеся роли мозжечка в реализации когнитивных функций [9–11]. Установлено, что чем раньше в онтогенезе возникает поражение мозжечка, тем более тяжелыми являются клинические проявления нарушений моторной, речевой, психоэмоциональной и когнитивной сфер [12].
Спектр поведенческих и когнитивных нарушений (КН), являющихся следствием инсульта мозжечка, определяют как мозжечковый когнитивный аффективный синдром. Данный синдром включает нарушение исполнительных функций и характеризуется персеверациями, рассеянностью или невниманием, визуально-пространственными нарушениями, трудностями речевой продукции и изменениями личности. При этом отдаленная эпизодическая и семантическая память сохранена, а способность к обучению новому затронута лишь в незначительной степени [13, 14].
Когнитивно-аффективные расстройства при поражении мозжечка обусловлены повреждением нейронов и нейрональных путей на разном уровне: корково-мосто-мозжечкового и оливо-мосто-мозжечкового [10]; специфических и неспецифических мозжечково-таламо-корковых систем с включением ассоциативных корковых зон [15]; мозжечково-ретикулярной, мозжечково-гипоталамической и мозжечково-лимбической систем [16]. Доказана тесная связь между психоэмоциональными проявлениями и функциональным состоянием червя мозжечка [17]. Описаны когнитивно-аффективные аутистические расстройства, обусловленные поражением зубчато-таламо-корковых путей и других мозжечково-мозговых соединений (лимбическая система, лобная кора, височные доли и др.) [18]. Более глубоко изучены нарушения речевой функции: она становится замедленной (брадилалия), скандированной, изменяется почерк – микрография [19, 20]. По мнению B. Murdoch и B. Whelan, оба полушария мозжечка вовлечены в речевые процессы. В 2001 г. P. Marien и соавт. выдвинули концепцию «латерализованного лингвистического мозжечка». Речевые нарушения при поражениях мозжечка характеризуются нарушением моторики речи (дизартрия); нарушением динамики речи (с одной стороны, скандированная речь, с другой – нарушение инициации и обеднение речи вплоть до развития мутизма); расстройства, определяемые как афатические («мозжечково-индуцированная афазия»), сопровождаются аграмматизмом, иногда дефектами структурно-синтаксического построения предложений, трудностями называния и поиском слов, сложностями чтения и письма [18].
У многих пациентов с инсультом мозжечка клиническая симптоматика выходит за рамки вышеописанного симптомокомплекса. Так, у части больных развивается гемипарез или гемигипестезия, нарушаются когнитивные функции. Данная симптоматика при изолированном поражении мозжечка объясняется поражением лобно-мосто-мозжечкового и затылочно-височно-мосто-мозжечкового путей [21–23].
Мозжечок изначально недооценивался в своем влиянии на когнитивную сферу. Концепция о влиянии мозжечка на когнитивные процессы сформировалась относительно недавно, но уже в 1997 г. в США под редакцией J.D. Schahmann была опубликована первая в мире монография «Мозжечок и познание», обобщившая имеющиеся на сегодняшний день клинические, анатомические, физиологические и нейровизуализационные данные [14]. Анатомической основой участия мозжечка в психических функциях являются его двусторонние связи с ассоциативными зонами коры преимущественно контрлатеральных полушарий головного мозга и лимбикоретикулярным комплексом. При этом было отмечено изолированное существование путей, идущих к моторной коре и префронтальным отделам мозга, что в свою очередь определяет возможность изолированного возникновения когнитивных и двигательных расстройств при поражении мозжечка [14, 24–30]. Показано также, что патология мозжечка различного генеза (опухоли, дегенерации, гипоплазия, сосудистые изменения) приводит к широкому спектру нарушений психических функций [27, 31–36]. Поведенческие изменения, связанные с повреждением мозжечка, характеризуются изменением личности с притуплением эмоциональной сферы; растормаживанием поведения или неадекватным поведением; нарушением многих исполнительных функций, включая планирование, способность менять установки, трудности с абстрактным мышлением; снижением беглости речи и нарушением рабочей памяти; возникновением проблем с пространственным познанием, включая визуально-пространственную организацию и память; речевыми нарушениями, включая аграмматизм, диспросодию и некоторую аномию.
Проведенные в последние десятилетия многочисленные нейровизуализационные исследования продемонстрировали, что активизация мозжечка происходит при выполнении когнитивных и языковых задач. По данным динамической МРТ (магнитно-резонансной томографии), мозжечок активируется при выполнении когнитивных задач (контрлатерально к активированной зоне коры), при этом трансформируя потоки информации, поступающие к нему, передавая импульсы в необходимые нейросенсорные зоны [29].
При повторении выполнения моторных, когнитивных, языковых задач мозжечок и кора головного мозга «учатся» исполнять эти задачи автоматически, наращивая скорость выполнения. J.D. Schmahmann, J.C. Sherman выделили «мозжечковый когнитивно-аффективный синдром», состоящий из расстройства исполнительных функций, нарушения пространственного мышления, дефицита речи и изменений личности. Этот синдром связан с нарушением нейрональной циркуляции, соединяющей префронтальную, заднетеменную, височную и лимбическую кору.
Практический врач должен быть осведомлен в отношении познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов постинсультных мозжечковых расстройств для правильной оценки, своевременного лечения и успешной реабилитации таких пациентов. Более того, необходимо рассматривать возможность поражения мозжечка у пациентов с остро возникшими изменениями в поведении. Использование мозжечка как референтной области (области для сравнения) при функциональных нейровизуализационных исследованиях может нуждаться в пересмотре, особенно для пациентов с КН. Так же как мозжечок поддерживает баланс, интеграцию и стабильность в моторной сфере, он может способствовать балансу, объединению и стабилизации высших психических функций мозга [37, 38].
По результатам исследования пациентов с диагнозом «инфаркт мозжечка», проведенного в НИИ неврологии РАМН, наиболее характерные жалобы пациентов включают трудности сосредоточения внимания, астению, сложности в выполнении нескольких действий одновременно, ознакомления с новой информацией. Часть больных отмечает ухудшение навыков счета, письма [21]. Согласно результатам проведенного исследования, симптомокомплекс постинсультных мозжечковых КН может быть разделен на три группы. Первая группа симптомов включает нарушения внимания, счета, динамических составляющих речи, динамического праксиса, объема текущего запоминания и памяти на прошлые знания. Исследование выявило участие мозжечка в выполнении всех типов задач, где требуется «развернуть» во времени и последовательности операции для синхронизирования любого действия. Ко второму комплексу повреждений высших психических функций могут быть отнесены трудности в активизации зрительных представлений, осуществлении оптико-пространственной деятельности и пространственного праксиса. Третий комплекс связан с нарушениями программирования и контроля, где дефицит контроля представлен ошибками больных по типу контаминаций и конфабуляций при актуализации следов памяти и нарушениями программирования на всех этапах реализации психического акта.
С внедрением в клиническую практику таких методов нейровизуализации, как позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томография (ОФЭТ), появилась возможность оценить состояние мозгового метаболизма и кровотока при инфаркте мозга. Известно, что при нарушении мозгового кровообращения на ПЭТ и ОФЭТ выявляется очаг гипометаболизма и гипоперфузии, соответствующий структурным изменениям на компьютерных томограммах (КТ) или МРТ. Кроме того, нередко выявляются дистантные изменения мозгового кровотока и метаболизма, объясняющиеся подавлением синаптической активности в топографически отдаленных, но синаптически связанных зонах головного мозга [39, 40]. При инфарктах мозжечка наиболее изученным из таких дистантных изменений является перекрестный мозжечковый диашиз при инсульте в большом полушарии мозга. При этом снижение метаболизма и перфузии происходит не только в очаге инсульта, но и в контралатеральном полушарии мозжечка [40–42].
Эти дистантные очаги гипометаболизма могут вносить вклад в клиническую симптоматику и влиять на исход инсульта мозжечка [43–45].
У пациентов с мозжечковой дисфункцией наряду с когнитивными могут быть депрессивные и другие формы психических расстройств, ограничения в познавательной способности и гибкости, замедление реакции и нарушение тембра голоса, концентрации внимания, а также снижение способности автоматического выполнения «многозадачных проблем». Эти важные аспекты поведения оказывают влияние на качество жизни больных, их занятости и личных отношений.
Признание того, что мозжечок не только центр двигательных функций, но и важный компонент в формировании личности и интеллекта, требует разработки новых стратегий реабилитации больных постинсультными мозжечковыми расстройствами.
Принципы медикаментозного лечения КН при мозжечковом инсульте те же, что и при терапии последствий нарушения мозгового кровоснабжения любой локализации.
Существенная проблема состоит в том, что в отношении большинства препаратов, применяемых в отечественной клинической практике, отсутствуют данные плацебо-контролируемых исследований, которые бы убедительно подтвердили их эффективность. Вместе с тем ряд контролируемых исследований показал клинически значимый эффект препаратов, используемых в лечении постинсультных КН.
Этиотропная и патогенетическая терапия постинсультных КН в первую очередь направлена на лежащие в основе цереброваскулярной недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз, заболевания сердца и др. Важным патогенетическим мероприятием является также воздействие на другие известные факторы риска ишемии головного мозга, такие как курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия.
Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных средств, которые можно разделить на основные группы: препараты с нейрометаболическим действием, препараты с нейротрофическим действием, препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы, препараты с вазоактивным действием.
Целью нейрометаболической терапии является увеличение компенсаторных возможностей головного мозга, связанных с явлением нейропластичности. Применение пептидергических и аминокислотных препаратов обусловлено их воздействием на церебральный метаболизм. Применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при сосудистой деменции и роли данного нейротрансмиттерного дефицита в формировании КН. На фоне применения данных препаратов отмечается регресс как когнитивных, так и других нервно-психических расстройств. Выбор стратегии воздействия на церебральные нейротрансмиттерные системы при КН определяется стадией процесса. В терапии деменции используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин) и обратимые блокаторы NMDA-рецепторов (мемантин). На стадии додементных (легких и умеренных) КН приоритетны препараты с синапторегулирующим действием холина альфосцерата, нейропептиды и их аналоги, рацетамы. Целесообразно воздействие и на другие нейротрасмиттерные системы, в первую очередь дофаминергическую и норадренергическую (пирибедил).
Использование вазоактивных препаратов связано с регуляцией сосудистых механизмов, лежащих в основе нарушения мозгового кровообращения. Как одну из наиболее перспективных мишеней для терапевтического воздействия при микроваскулярной патологии можно рассматривать эндотелиальную дисфункцию, нарушающую функционирование нейроваскулярной единицы [46]. На настоящий момент в эксперименте показано, что статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, а также некоторые холиномиметики способы повышать реактивность мелких сосудов и улучшать перфузию мозга, однако имеет ли этот эффект клиническое значение, остается неясным. Антиоксиданты, которые блокируют действие свободных радикалов, образуемых вследствие ишемии, потенциально также могут увеличивать функциональную гиперемию, способствуя сопряжению нейронов и сосудов [46].
Немаловажной в курации пациентов с мозжечковыми постинсультными КН является симптоматическая терапия. Важно провести скрининг на наличие депрессии и тревожного расстройства, назначить соответствующее лечение в случае их выявления. При возникновении головокружения следует применять препараты, воздействующие на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы, уменьшающие выраженность вестибулярных расстройств и улучшающих микроциркуляцию в сосудах внутреннего уха.
