Обоснование
Сахарный диабет (СД) является медленно прогрессирующим хроническим заболеванием с развивающимися множественными осложнениями.
В Российской Федерации (РФ), как и во многих странах мира, продолжается рост распространенности СД.
С 2000 г. численность пациентов с СД увеличилась более чем в 2 раза. Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2021, по данным on-line-регистра, составила 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них: СД 1 типа (СД1) – 5,5% (265,4 тыс.), СД2 – 92,5% (4,43 млн), другие типы СД – 2,0% (99,3 тыс.) [1].
Среди огромного числа пациентов всегда можно встретить как ответственных, так и безответственных пациентов, которые халатно относятся к назначениям врачей. По данным ADA (American Diabetes Association) и EАSD (European Association for the Study of Diabetes), средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) у больных СД2 в мире колеблется от 7,6 до 10,6%, что говорит о недостаточном контроле заболевания [2–4].
В этом случае проблемой является нарастающая декомпенсация углеводного обмена от момента постановки диагноза до следующей явки через продолжительное время. В этот период пациент не соблюдает назначенную диету, отменяет лекарственные препараты и не соблюдает рекомендации по контролю уровней гликемии и лабораторных показателей. Именно для таких пациентов приходится выбирать стратегию максимального успеха терапии с минимальным числом действий, например назначение одного препарата. В частности, речь идет об ингибиторах дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). Препаратом выбора для пациента оказался гозоглиптин как первый российский оригинальный ингибитор ДПП-4 для лечения СД2, решающий задачу современного и безопасного лечения.
Клинический случай
Пациент Т. 60 лет. Работает водителем, занимается частным изво-зом. Вредные привычки отсутствуют. Спортом активно не занимается, но в летний период ездит на рыбалку с ночевкой в палатке.
Обратился к врачу-терапевту в январе 2020 г. с жалобами на учащенное мочеиспускание, сухость во рту и набор массы тела 5 кг за 3 месяца. Ранее поликлинику посещал нерегулярно. На момент осмотра наблюдался с диагнозом «артериальная гипертензия», периодически принимал капотен в момент сильного подъема артериального давления. Врач-терапевт назначил лабораторные анализы, после получения которых направил пациента на консультацию эндокринолога.
На приеме у эндокринолога в феврале 2020 г. выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», впервые выявленный. Целевой уровень HbA1с менее 6,5%. На основании лабораторных обследований (табл. 1) уровень HbA1с составил 7,6%, что превышает целевой уровень на 1,6% и позволяет назначать комбинированную терапию на старте лечения [5]. Назначена терапия: Метформин пролонгированного действия 1000 мг на ночь и гликлазид МВ 30 мг по 1 таблетке утром. Рекомендованы ведение дневника сахаров, диета, стол 9, контрольная явка через месяц с дневником самоконтроля гликемии, посещение занятий по программе «Школа Диабета» на базе поликлиники, посещение Диабетологического центра.
Пациент посетил специалистов Диабетологического центра, хронических осложнений СД2 не выявлено. Терапия согласно назначениям врача поликлиники. Рекомендовано ежегодное наблюдение.
В момент старта терапии и попытки следовать рекомендации врача самостоятельно достиг уровней гликемии 5,5–7,0 ммоль/л по утрам и до 8,5 ммоль/л в течение дня в первый месяц. После подобных результатов и нормализации самочувствия прекратил ежедневное пользование глюкометром, а в дальнейшем отменил прием гликлазида МВ 30 мг по утрам.
После посещения врача в феврале 2020 г. пациент длительно не посещал поликлинику, вплоть до декабря 2022 г., когда во время сезонного заболевания острой респираторной вирусной инфекцией и плохого самочувствия на домашнем глюкометре обнаружил цифру 17,3 ммоль/л.
Обратившись к врачу-эндокринологу в декабре 2022 г., пациент признался в самостоятельной отмене назначенного препарата, отсутствии дневника самоконтроля и несоблюдении диеты. Все объяснения сводились к тому, что его самочувствие не вызывало неудобств, а уровни гликемии 2 года назад нормализовались и он считал, что вылечился. Подобные заблуждения пациентов часто встречаются в практике врачей поликлинического звена, несмотря на общедоступность информации о заболевании и активной просветительной работе со стороны государства.
На приеме по глюкометру уровень гликемии составил 7,1 ммоль/л, решено было не корректировать терапию, продолжить прием метформина пролонгированного действия в дозировке 1000 мг на ночь и дождаться результатов обследования.
Пациенту Т. рекомендовано выполнение лабораторных исследований и ведение дневника самоконтроля гликемии в течение 2 недель до следующей явки, а также посещение Диабетологического центра.
В январе 2023 г. пациент посетил врача после выполнения назначений. По данным обследования в Диабетологическом центре выявлены осложнения СД: диабетическая полиневропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма, а также диабетическая непролиферативная ретинопатия. Рекомендовано ежегодное наблюдение у невролога и окулиста.
Выполнен лабораторный контроль основных показателей (табл. 2).
Значимое повышение уровня HbA1с до 9,6% ставит условие назначения комбинированной терапии для лечения СД2 и заставляет задуматься о назначении инсулинотерапии в будущем. Нарушение липидного обмена с высоким уровнем ЛПНП даже в рамках общепопуляционной нормы ведет к назначению статинов.
Целевые показатели пациента, рекомендованные врачом 5,0–6,5 ммоль/л до еды на основании дневника самоконтроля гликемии не достигнуты (табл. 3) при условии строгого соблюдения диеты стол № 9 и приема пролонгированного метформина на ночь.
Пациенту назначен прием пероральных сахароснижающих препаратов: гликлазид МВ 60 мг по 1 таблетке утром и метформин пролонгированный 1000 мг по 2 таблетки на ночь. Также к терапии добавлен прием статинов: розувастатин 10 мг/сут. Проведена беседа по принципам питания при СД и пользе от него, объяснены перспективы развития хронических осложнений СД2.
В начале февраля 2023 г. пациент посетил врача с результатами дневника самоконтроля гликемии. На приеме предъявлял жалобы на периодическую слабость, потемнение в глазах и приступы холодного пота. В момент ухудшения самочувствия неоднократно измерял уровень гликемии, который варьировался от 3,4 до 4,1 ммоль/л.
На основании дневника самоконтроля гликемии (табл. 4) и эпизодов гипогликемии принято решение об отмене препарата гликлазид МВ. Стоит помнить про основную профессию пациента (водитель), для которой потеря сознания при гипогликемии может оказаться фатальной не только для пациента, но и для окружающих людей. Повторно проведена беседа по поводу питания при СД2, объяснены правила поведения при гипогликемическом состоянии, способы купирования низкого уровня гликемии.
К терапии добавлен безопасный в отношении гипогликемии препарат гозоглиптин 30 мг/сут.
В марте 2023 г. пациент посетил врача-эндокринолога, жалоб активно не предъявлял. По результатам глюкометра пациента: уровни гликемии в течение дня – 5,0–6,5 ммоль/л до еды и 6,0–7,9 ммоль/л через 2 часа после еды, что укладывается в рекомендованные врачом целевые показатели.
В апреле 2023 г. выполнен контроль лабораторных анализов:
По данным анализов крови (табл. 5), снижение уровня HbA1с на 1,6% с декабря 2022 г. доказывает эффективность принимаемой терапии, также отсутствие изменения ферментативной активности печени или изменение уровня креатинина доказывает безо-пасность используемых препаратов.
Во время беседы пациент Т. не предъявлял жалоб на гипогликемические состояния даже после активной физической работы или при длительном отсутствии питания (иногда некогда вовремя поесть на смене и период голода составляет 5–7 часов). В очередной раз рекомендовано более тщательно следить за своим питанием и рационом, а также объяснены риски, связанные с гипогликемией. Рекомендовано продолжить ведение дневника самоконтроля гликемии, соблюдение рекомендаций врача и контроль анализов крови в динамике.
В мае 2023 г. пациент был на приеме с дневником самоконтроля гликемии (табл. 6):
Пациент был удовлетворен предложенной терапией, диету соблюдал строго, рекомендации врача по приему препаратов не нарушал. Гипогликемии отрицал. Состояние удовлетворительное, новых жалоб не предъявлял.
В июне 2023 г. пациент уехал на дачу в Псковскую область с постоянным проживанием до осени, где продолжает вести дневник самоконтроля гликемии и прием назначенных препаратов: гозоглиптин 30 мг/сут. и метформин пролонгированного действия 2000 мг на ночь.
В октябре 2023 г. на приеме у врача-эндокринолога пациент отметил снижение массы тела на 5 кг за 4 месяца на фоне активной физической нагрузки на свежем воздухе (работа на огороде) и правильного питания с достаточным количеством овощей и фруктов; предъявлены дневник самоконтроля гликемии и выполненные лабораторные анализы.
По результатам лабораторных анализов (табл. 7) уровень HbA1с значительно снизился и практически достиг целевого показателя в 6,5%. Уровень холестерина на фоне приема статинов также находился в допустимых пределах. По данным дневника самоконтроля гликемии (табл. 8), все показатели находятся в целевом диапазоне. Эти данные в очередной раз подтверждают успешность назначенной терапии. Пациенту рекомендовано продолжить прием назначенных препаратов.
Заключение
Данный клинический случай дает представление об одном конкретном пациенте, который также может появиться на приеме у любого врача. По тем или иным причинам врач не всегда может донести до пациента полную информацию о заболевании, его осложнениях и перспективах развития. Важно найти подход к пациенту, вовремя реагировать на изменения и жалобы, помочь пациенту улучшить качество жизни. На момент постановки диагноза СД2 у пациента отсутствовали хронические осложнения, которые были выявлены через 2 года самовольного отсутствия в поле зрения врачей. Вероятнее всего, их можно было избежать. Также хочется отметить гипогликемические состояния на фоне приема препарата сульфонилмочевины. Безопасность терапии – один из ключевых постулатов в лечении СД2. Смена терапии на препарат гозоглиптин 30 мг исключила риски гипогликемии и облегчила жизнь пациента. Приверженность терапии, которая не требует постоянного жесткого контроля, который мешает привычному существованию, максимальная. Результатами лечения остались довольны и врач, и пациент.
