Хронический гастрит (ХГ) – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого – атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.
К факторам, вызывающим гастрит, сейчас относят прежде всего инфекцию Helicobacter pylori. Реже ХГ обусловлен аутоиммунным процессом. Отметим, что традиционно в качестве этиопатогенетических звеньев также указываются алиментарные факторы, состояние хронического стресса, токсические воздействия [1].
Современная классификация гастрита ведет свой отсчет от августа 1990 г., когда на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Австралии, была представлена классификация, названная «Сиднейская система». Ее большое значение было связано прежде всего с выделением этиологии гастрита, в которой на первый план вышла инфекция Helicobacter pylori.
В 1994 г. в Хьюстоне (США) Сиднейская система подверглась модификации. Были восстановлены термины «атрофический гастрит» и «неатрофический гастрит». Авторы пересмотра предложили визуально-аналоговую шкалу, которая позволила значительно упростить диагностику морфологических изменений слизистой оболочки желудка и снизить расхождения в их оценке [2].
Для того чтобы облегчить и по возможности стандартизировать определение прогноза ХГ, в первую очередь оценку риска развития рака желудка, в 2008 г. была разработана и одобрена международными экспертами классификация OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [3]. К ее отличительным особенностям следует отнести стремление одновременно оценивать изменения в антральном и фундальном отделах желудка.
Современное отношение к проблеме ХГ обусловлено его важной ролью в развитии рака желудка. Корреа первым обосновал концепцию, согласно которой, пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвергаются повышенному риску развития рака желудка [4]. Это положение было подтверждено 4-м Маастрихтским консенсусом в 2010 г. [5] и Европейскими рекомендациями по ведению пациентов с предраковыми изменениями в желудке [6]. Одна из работ, верифицирующая этот тезис, была выполнена на территории России совместными усилиями отечественных и итальянских ученых [7]. Имеются многочисленные доказательства взаимосвязи атрофического гастрита (АГ) и рака желудка. В одном из исследований, осуществленном в Японии, когорта из 4655 здоровых лиц без какой-либо симптоматики наблюдались в течение 16 лет. У всех пациентов в сыворотке крови определены пепсиногены и антитела к H. pylori.
В результате было обнаружено, что у лиц с серологически диагностированным здоровым желудком [H. pylori (-)/АГ (-)] показатель заболеваемости раком был низким (16/100 000 человек в год). У лиц с установленной инфекцией H. pylori и прогрессирующим ХГ риск развития рака желудка последовательно повышался от пациентов без АГ (HP+, АГ-; отношение шансов [ОШ] = 8,9; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 2,7–54,7) к больным АГ (HP+, АГ+; ОШ = 17,7; 95 % ДИ –5,4–108,6) и наконец – к больным метапластическим гастритом (HP-, АГ+; ОШ = 69,7; 95 % ДИ = 13,6–502,9). Авторы сделали следующий вывод: рак желудка развивается преимущественно из последовательности гастрит–атрофия–метаплазия–рак [8].
Мировыми лидерами развития профилактики и ранней диагностики рака желудка считаются японские ученые. В работе, опубликованной в 2014 г. и носящей претенциозное название «Дорожная карта элиминации рака желудка…», M. Asaka et al. показали, что 5-летняя выживаемость пациентов с раком желудка в Японии достигает 62 % и в 2 раза превышает аналогичные показатели США и стран Евросоюза [9]. M. Kato и M. Asaka, проанализировав большой опыт по ведению пациентов с раком желудка, сделали такой вывод: необходима комбинация эрадикации H. pylori как первичной профилактики и скрининга лиц с предраковыми изменениями, так и вторичной профилактики злокачественных новообразований для элиминации рака желудка в Японии [10]. Японские авторы предложили систему стратификации риска рака желудка ABC(D) на основании определения антител к H. pylori и пепсиногенов в сыворотке крови (см. таблицу). Согласно этой системе, группы C и D имеют высокий риск злокачественных новообразований желудка.
Вопрос о влиянии эрадикации H. pylori на заболеваемость раком желудка сейчас активно обсуждается. Тайваньские авторы сопоставили данные за 1995–2003-е и 2004–2008 гг. Редукция инфекции H. pylori в результате эрадикации составила 78,7 %. Снижение частоты атрофического гастрита достигло 77,2 %.
Заболеваемость раком желудка за период наблюдения уменьшилась на 25 % (ОШ = 0,75; 95 % ДИ – 0,37–1,52) [11]. Возвращаясь к Дорожной карте элиминации рака желудка, следует отметить, что в Японии за последние 25 лет заболеваемость язвенной болезнью снизилась на 70 %. С учетом этой динамики авторы предлагают перенести внимание на проблему ХГ и за счет качественной диагностики гастрита, эрадикации H. pylori и квалифицированного наблюдения за пациентами добиться элиминации рака желудка (см. рисунок) [9]. Российские авторы подтверждают в своих исследованиях актуальность и рациональность этого подхода [12–14].
Как известно, современный европейский гайдлайн [5] рекомендует тройную схему с кларитромицином в качестве первой линии эмпирической терапии. Напомним: стандартная схема тройной терапии включает ингибиторы протонной помпы (ИПП) два раза в день, амоксициллин 1 г два раза в день и кларитромицин 500 мг два раза в день, назначенные в течение 7–10–14 дней. XXVI международная конференция европейской группы по изучению H. pylori, прошедшая в сентябре 2013 г. в Мадриде (Испания), поддерживает точку зрения о том, что тройная схема сохраняет свою эффективность [15].
Огромное значение для результативности эрадикации имеет качество ИПП. В связи с этим следует обратить внимание на первый оригинальный омепразол – Лосек, разработанный компанией «Астра Зенека». Его эффективность была продемонстрирована в многочисленных клинических испытаниях [16].
Лосек МАПС (MUPS – от Multiple Unit Pellet System) обладает высокой эффективностью за счет того, что каждая МАПС-таблетка состоит из множества микрокапсул омепразола магния, покрытых дополнительной защитной оболочкой. Благодаря такой структуре омепразол не подвергается агрессивному воздействию кислого содержимого желудка. МАПС-форма обеспечивает лучшую доставку омепразола к париетальной клетке и как следствие – предсказуемый и воспроизводимый антисекреторный эффект. МАПС омепразол можно растворять в воде или соке, что обеспечивает удобство применения.
Также следует отметить, что очень важна возможность элиминации H. pylori коротким, семидневным курсом. Это важно как с точки зрения уменьшения лекарственной нагрузки на организм, так и с точки зрения приверженности пациента к лечению. Такую возможность обеспечивает самый современный ИПП – Нексиум (эзомепразол).
В настоящее время широко обсуждается возможность применения последовательной терапии (5 дней ИПП + амоксициллин, следующие 5 дней: ИПП + кларитромицин + метронидазол) [15]. Но Российская гастроэнтерологическая ассоциация [17] и российские исследователи [18] пока рекомендуют осторожное отношение к этой схеме на территории России в связи с недостаточным опытом ее применения в нашей стране.
Состояние проблемы ХГ обусловливается прежде всего его значительной ролью в развитии рака желудка.
В связи с этим современные подходы заключаются в широком применении серологической диагностики (определение пепсиногенов), верификации диагноза при помощи увеличительной или узкоспектральной эндоскопии, морфологического исследования и проведения эрадикации H. pylori для снижения риска развития рака желудка. Оптимальной схемой эрадикации H. pylori по-прежнему остается тройная терапия. Лосек МАПС представляет собой достойный выбор ИПП в качестве средства для достижения высокой эффективности терапии.
