На протяжении многих лет люди использовали контрацепцию для защиты от нежелательной беременности. Контрацепция существует столько же, сколько и само человечество. Необходимость контроля над рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции, применявшихся в первобытном обществе и существующих в настоящее время.
Прерванный половой акт, как полагают, был первым естественным способом предохранения от беременности (coitusinterruptus, лат.), о котором сохранились упоминания в Книге бытия [4]. В древние времена в Египте (около 1850 г. до н.э.) женщины пользовались влагалищными тампонами, пропитанными отваром акации и медом (Eberspapirus). Великий ловелас Казанова (1700) считал, что лимонная корка может предупреждать беременность. В Европе женщины пользовались тампонами, пропитанными уксусной кислотой, маслом можжевельника и настоем майорана. В начале XIX в. ученый Р. Гюнтер опубликовал научные труды о химических способах женской контрацепции.
В настоящее время соединения на химической основе принято называть спермицидами.
С началом развития вулканизации резины появились презервативы и заняли первое место среди существовавших в то время методов контрацепции. В последующем стали использоваться презервативы из новых синтетических материалов. С тех пор и по настоящее время презервативы остаются эффективным методом не только для контрацепции, но и для предупреждения инфекций, передаваемых половым путем.
К концу 1950 – началу 1960-х гг. были сконструированы и стали широко внедряться в практику самые разнообразные конструкции внутриматочных средств (ВМС) [3, 8]. В настоящее время наиболее распространены Т-образные ВМС, содержащие в своем составе 380 мм2 медной оплетки. До появления новых ВМС с золотом они считались наиболее эффективными из-за минимальных количеств возможных осложнений и метаболической нейтральности по отношению к организму женшины. В 1975 г.
было разработано левоноргестрел-высвобождающее ВМС (ЛНГВМС), зарегистрированное в России под названием «Мирена». Срок его использования составляет 5 лет [10, 12].
За последние годы разработаны новые ВМС. Например, ВМС Голдлили Эсклюзив, содержащее в своей оплетке 240 мм2 сплава золота и меди. Золото препятствует коррозии сплава, за счет чего экспозиция спирали и, соответственно, контрацептивное действие продолжается до 7 лет. Кроме того, ионы золота постоянно выделяются в полость матки, оказывая противовоспалительный и бактерицидный эффект. Поэтому спираль Голдлили Эсклюзив прежде всего рекомендуется женщинам, заинтересованным в длительной контрацепции без системного влияния. А также женщинам, которые в процессе использования ВМС имеют склонность к воспалительным заболеваниям органов малого таза. Первую гормональную контрацептивную таблетку в 1956 г. создал профессор Г. Пинкус, который и приступил к исследованиям на добровольцах в сотрудничестве с известным специалистом в области репродуктивной медицины Дж. Роком. Клинические исследования, проведенные в Пуэрто-Рико, подтвердили, что норстероиды оказывают антиовуляторное действие. За прошедшие с того времени годы удалось снизить дозу эстрогена в препаратах со 150 до 15 мкг и создать высокоселективные гестагены II и III поколений, обладающие высокой селективностью к рецепторам прогестерона [11].
Использование новых парентеральных методов контрацепции позволяет избегать эффекта первичного прохождения стероидов через печень и взаимодействия со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, данные контрацептивы обладают меньшим системным влиянием на организм женщины и имеют удобные режимы использования (еженедельный, ежемесячный и долгосрочный) [6]. К их числу относятся следующие гормональные рилизинг-системы: влагалищное кольцо (НоваРинг), накожный пластырь (OртоЕвра), инъекционные контрацептивы (Депо-Провера) и имплант Импланон.
Комбинированные эстроген-гестагенные и чисто прогестиновые гормональные контрацептивы наряду с ВМС относятся к современным методам контрацепции и являются наиболее эффективными и приемлемыми методами предотвращения наступления нежелательной беременности, обеспечивая высокую контрацептивную надежность, хорошую переносимость, доступность и простоту применения, адекватный контроль менструального цикла, обратимость эффектов, безопасность применения. Кроме того, современные комбинированные гормональные контрацептивы обладают лечебным и профилактическим эффектами при различных состояниях, в частности снижают частоту воспалительных заболеваний органов малого таза и заболеваний, ассоциированных с менструальным циклом (дисменорея, меноррагия, овуляторные боли, предменструальный синдром) [9], оказывают протективный эффект на органы-мишени (снижают частоту возникновения рака эндометрия и яичников, колоректального рака и доброкачественных новооборазований молочных желез). Применение данного метода может отсрочить менструацию на определенное время по желанию женщины [7]. Дисменорея диагностируется у 90 % молодых женщин Комбинированные оральные контрацептивы приводят к снижению локального уровня простагландинов в эндо- и миометрии, редукции эндометриоидных гетеротопий, тем самым обеспечивая лечебный эффект в отношении дисменореи.
Эффективность составляет 70–80 %. Согласно результатам опубликованного мета-анализа 23 статей C.L. Wong, КОК снижают проявления дисменореи без значимых различий в составе контрацептивов [16].
Кроме того, они оказывают протективный эффект на органы-мишени (снижают частоту возникновения рака эндометрия и яичников, колоректального рака и доброкачественных новооборазований молочных желез).
Все КОК обладают тем или иным лечебным эффектом при наличии симптомов андрогенизации за счет увеличения секреции печенью глобулина, связывающего половые стероиды, и снижения секреции андрогенов яичниками, зависящей от лютеинизирующего гормона. При проведении рандомизированных клинических исследований и мета-анализа для прогестинов, обладающих антиандрогенным действием, доказана более высокая эффективность по сравнению с другими КОК. По результатам изучения четырех рандомизированных исследований, Michael F.Costello et al. пришли к следующему выводу: не выявлено достоверной разницы по влиянию КОК и метформина на гирсутизм, акне и течение сахарного диабета II типа [14]. Ограничено количество данных об эффективности КОК при эндометриозе при традиционном режиме применения, а пролонгированный режим использования КОК эффективен за счет возникновения олиго- и аменореи. Более поздние рандомизированные клинические исследования показали достоверное улучшение течения предменструального синдрома и повышение качества жизни женщин, использующих КОК, содержащих этинилэстрадиол и дроспиренон (Мидиана, Димиа) [13]. Кокрановский обзор клинических исследований свидетельствует об эффективности КОК в профилактике кист яичников, но не в лечении, о чем свидетельствуют 8 рандомизированных исследований (Турция 1994, 1996, 2003, 2005, 2009), США (1990), Израиль (1993), Таиланд (2006), в которые вошли 686 пациенток с индуцированными и спонтанными кистами яичников [15]. Кроме того, выявлено, что КОК мало влияют на лечение миомы матки, однако оказывают профилактический эффект, предотвращая ее развитие. Комбинированные оральные контрацептивы не эффективны при лечении остеопении и остеопороза, но оказывают профилактический эффект, увеличивая плотность костной ткани [13].
Комбинированная оральная контрацепция в настоящее время является одним из наиболее распространенных методов предупреждения беременности во всем мире. Одним из приоритетных направлений на современном фармакологическом рынке считается активный рост объема потребления генерических препаратов. Необходимо отметить, что оригинальные препараты – это впервые синтезированные лекарственные средства, прошедшие клинические испытания и защищенные патентом на определенный срок. Генерик – это лекарственное средство, воспроизведенное аналогично оригинальному и выведено на рынок по окончании срока патентной защиты оригинала.
В странах с динамично растущими фармацевтическими рынками, в т.ч. и в России, мировой рынок генериков особенно укрепляется и стремительно растет внимание к генерическим препаратам. Это связано прежде всего с государственным финансированием, в некоторых случаях ограниченным. Все существующие КОК различаются по типу гестагенного компонента и дозе входящего в них этинилэстрадиола. По количеству эстрогенного компонента их подразделяют на высоко- (50 мкг/сут), низко- (30–35 мкг/сут) и микродозированные (15–20 мкг/сут).
Современные гормональные контрацептивы
Фармакологический рынок богат различными гормональными контрацептивами, как оригинальными так и генерическими. Так, широко используются препараты, содержащие в составе этинилэстрадиол (30 мкг) и хлормадинона ацетат (2 мг) (Белара), этинилэстрадиол (20 мкг) и дроспиренон (3 мг) (Димиа, Джес). Гестагенный компонент в составе Белары – хлормадинона ацетат относится к производным натурального прогестерона, обладая свойствами, присущими натуральному прогестерону: прогестагенным, антиэстрогенным, выраженным антиандрогенным. Антиандрогенные свойства Белары весьма актуальны для контрацепции с лечебным эффектом у женщин с проявлениями гиперандрогении и обеспечивают снижение выраженности или полное исчезновение симптомов андрогензависимой дерматопатии: акне, себореи, гирсутизма. Также важно, что риск развития венозных тромбозов и эмоболий для Белары самый низкий и сопоставим с левоноргестрелсодержащими КОК [2, 3]. Таким образом, Белара – это уникальный контрацептив, сочетающий лечебные эффекты с хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности.
К другим наиболее известным гормональным контрацептивным препаратам относятся этинилэстрадиол (0,02 мг) и гестоден 0,075 мг (Линдинет 20, Логест и др.), этинилэстрадиол (0,03 мг) и гестоден (0,075 мг) (Линдинет 30, Фемоден и др.), дроспиренон (3 мг) и этинилэстрадиол (0,03 мг) (Мидиана, Ярина и др.), этинилэстрадиол (0,020 мг) и дезогестрел (0,150 мг) (Новинет, Мерсилон и др.), этинилэстрадиол (0,03 мг) и дезогестрел (0,15 мг) (Регулон, Марвелон и др.), этинилэстрадиол (0,03 мг), левоноргестрел (0,15 мг) (Ригевидон, Микрогинон и др.).
В ситуациях, когда используемый метод контрацепции оказался неэффективным (нарушение целостности презерватива, пропущено 2 и более таблеток плановой контрацепции) или пара не использовала никаких методов контрацепции, или сексуальный контакт произошел по принуждению (насилие), весьма актуальны средства экстренной контрацепции, в частности препарат Эскапел, содержащий 1,50 мг левоноргестрела. Метод экстренной контрацепции с помощью левоноргестрела одобрен ВОЗ как безопасный и включен во все руководства по экстренной контрацепции.
В США и многих европейских странах таблетки экстренной контрацепции на основе левоноргестрела отпускаются без рецепта. В России такой метод представлен двумя схемами: 1 таблетка Эскапела (1,5 мг левоноргестрела) однократно или 2 таблетки Постинора (0,75 мг левоноргестрела) с интервалом 12 часов в течение 72 часов после незащищенного полового акта.
Однако, к сожалению, несмотря на широкое присутствие на рынке высокоэффективных и приемлемых современных методов контрацепции использование их в России крайне недостаточно. Так, по данным Госкомстата России, в нашей стране доля женщин репродуктивного возраста, пользующихся гормональным видом контрацепции, составляет 13,4 %, а ВМС – 14,3 % (2009). Минздрав располагает данными об использовании оральных контрацептивов и ВМС только тех женщин, которые обратились за советом к врачу. Данные об использовании презервативов в России отсутствуют. Поэтому сегодня в России каждой женщине в течение жизни производится 2,1 аборта. В 2012 г. было сделано более 900 тыс. абортов, что примерно 49,7 на 100 родившихся живыми детей (Е. Байбарина, 2013). Более чем 50 млн из 190 млн женщин, живущих в мире, каждый год делают аборты. Многие из них тайные и проведены в небезопасных условиях (Improving Reproductive Health Services, UNFPA 2013). Более четверти всех беременностей в мире, около 52 млн ежегодно, заканчивается абортом. Около 13 % случаев материнской смертности обусловлены криминально проведенными абортами в сочетании с отсутствием квалифицированных врачей. Около 47 тыс. женщин ежегодно умирают в результате таких абортов. Высокий уровень низкой информированности о существующих методах контрацепции и оказание некачественных услуг приводят к такому большому количеству нежеланных беременностей. Основная часть проведенных абортов приходится на возрастную группу от 20 до 34 лет. Плановый аборт – самый распространенный вид контрацепции в России и составляет 33,3 на каждую 1000 женщин фертильного возраста. Это один из самых высоких показателей в мире (Данные МЗ РФ, 2008). Более трети всех абортов проходят с осложнениями.
Более широкое внедрение современных методов контрацепции позволит снизить процент абортов и их осложнений, сохранить репродуктивное здоровье женщины, дать возможность родить желанного и здорового ребенка, повысить качество жизни как самой женщины, так и членов ее семьи. Наличие же огромного количества различных средств, используемых для планирования беременности, позволяет осуществлять персонифицированный выбор их согласно возрастным особенностям женщины.
Согласно ВОЗ (2009) и Национальным критериям приемлемости контрацептивных препаратов (2012), в отсутствие противопоказаний женщина имеет право использовать тот или иной метод контрацепции в течение всего репродуктивного периода. Репродуктивный (генеративный) период – это период, в течение которого женщина способна к деторождению. Индивидуально для каждой женщины репродуктивный период начинается с появлением первой менструации и завершается менопаузой. В среднем он начинается в 15 лет и завершается в 49 лет. Доля женщин репродуктивного возраста составляет 25–30 %.
Особую актуальность приобретает планирование беременности и назначение контрацепции женщинам, только начинающим половую жизнь. Из 5 млрд населения Земли 1 млрд составляют подростки – молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Потенциальные родители поколения ближайшего будущего. Несоответствие между процессом физиологического созревания и уровнем социально-нравственного развития, раннее вступление в половую связь (в среднем 15,6 года), положительное отношение к добрачным половым связям (84,6 %), безответственное сексуальное поведение, наличие множества сексуальных партнеров, возрастание интереса ко всем видам эротики, рост числа инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и нерегулярное использование контрацепции – все это основные характеристики молодого поколения.
Согласно литературным данным, менее 5 % сексуально активных подростков развивающихся стран используют контрацепцию (UNFPA, 2009). Около 10 % всех беременностей, возникающих в мире, наблюдаются среди подростков (Senanayake&Faulkner, 2003; UNICEF, 2008). За 2013 г. в России проведено более 14 тыс. абортов девочкам в возрасте до 17 лет, а родов у девочек до 14 лет – более 300, до 17 лет – более 2000, в родах умерли 86 девочек (О. Филиппов, 2013). Молодые женщины особенно уязвимы (Reducing Risks by Offering Contraceptive Services, UNFPA 2013). Культурные традиции некоторых групп населения, включая традиционные методы контроля рождаемости, такие как прерванный половой акт, могут способствовать более высокому уровню абортов. В среднем уровень искусственных абортов в странах Западной Европы невысок. Тем не менее засвидетельствовано, что потребности в такой услуге выше среди женщин с низким социоэкономическим статусом, особенно когда они к тому же относятся к иммигрантам (Social determinants of sexual and reproductive health: informing future research and programme implementation. Geneva: WHO, 2010).
В некоторых странах Европейского региона аборт по-прежнему считается причиной более 20 % материнских смертей (Making pregnancy safer:adolescent pregnancy. Geneva, WHO, 2011). Многие проблемы со здоровьем, такие как малокровие, инфекции, передающиеся половым путем, послеродовое кровотечение, психические расстройства (депрессия), связаны с неблагополучным исходом подростковой беременности (Making pregnancy safer:adolescent pregnancy. Geneva, WHO, 2011).
Частота осложнений после абортов у подростков в 2,0–2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Вне брака происходят 30–40 % родов в возрасте 15–19 лет. Ежегодно каждый 10-й новорожденный появляется у матери до 20 лет. Среди юных беременных чаще развиваются анемии, гестозы, невынашивание, аномалии родовой деятельности, кровотечения. Во многих регионах РФ доля юных рожениц в общей структуре родов продолжает оставаться достаточно высокой и вместе с высоким уровнем абортов определяет влияние подростковой популяции на показатели материнской заболеваемости и смертности, демографическую ситуацию в целом [1, 2].
С 2000 по 2008 г. средний уровень родов среди подростков в Европейском регионе ВОЗ составлял 24 % (World Health Statistics 2011. Geneva: World Health Organization, 2011). В Европе 58 % 15–17-летних и 74 % 18–19-летних подростков принимают КОК ежедневно, 62 % используют презервативы при каждом сексуальном контакте. В России ситуация складывается по-другому: у 8 из 10 девушек возникает страх наступления нежелательной беременности при сексуальном дебюте и только треть из них когда-либо использовали контрацепцию, 9 из 10 сексуально активных подростков становятся беременными в течение года половой жизни без использования контрацепции. При использовании естественных методов контрацепции не менее трети юных женщин при первом половом контакте полагались на прерванный половой акт, спринцевания или календарный метод и в результате каждая третья сексуально активная женщина имеет в анамнезе по крайней мере 1 беременность и каждая пятая – аборт. Согласно рекомендациям ВОЗ и Национальным критериям использования контрацепции для женщин моложе 18 лет, применение КОК относится к I категории, для ВМС применение женщинами моложе 20 лет относится ко II, для женщин старше 20 лет – к I категории применения (рекомендации ВОЗ, 2009, Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 г.). Применение ВМС подростками ограниченно из-за риска прогрессирования воспалительных заболеваний органов малого таза в связи с наличием множества половых партнеров, нерегулярным использованием барьерных методов контрацепции, анатомических особенностей строения половых органов (длина полости матки не менее 6 см). К преимуществам использования низкодозированных КОК подростками относят высокую эффективность при низкой частоте побочных реакций, снижение риска эктопической беременности, регулирующее влияние на менструальный цикл, лечебный эффект при дисменорее, ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном синдроме и акне.
Таким образом, основные задачи контрацепции для молодежи – профилактика первого аборта и нежелательных первых родов, а также профилактика ИППП. Кроме того, контрацепция должна быть конфиденциальной, удобной в использовании, доступной, обратимой, защищать от ИППП, высокоэффективной и хорошо переносимой. Согласно заключению ВОЗ, подростковый возраст как таковой не является (медицинским) основанием для отказа от какого-либо метода контрацепции.
Репродуктивный (генеративный) возраст – возраст, в котором женщина способна к деторождению. Этот возраст составляет 15–49 лет. Индивидуально для каждой женщины репродуктивный период начинается с появлением первой менструации и завершается менопаузой. Женщины репродуктивного возраста могут использовать все методы контрацепции. Так как большинство женщин состоят в браке и имеют детей, обладают определенным жизненным опытом, могут контролировать свое поведение и половые контакты и имеют стабильность функции репродуктивной системы. Комбинированные оральные контрацептивы обладают профилактическим и лечебным эффектом в отношении нарушения менструального цикла, предменструального синдрома, овуляторных болей, гиперандрогении, гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, эндометриоза, воспалительных процессов органов малого таза, бесплодия, функциональных кист яичников, рака эндометрия, рака яичников и т.д.
Женщины в перименопаузе отличаются от таковых репродуктивного возраста тем, что у них уменьшается количество овуляторных циклов, снижается уровень эстрадиола в крови, эпизодически повышается базальный уровень фолликулостимулирующего гормона и снижается фертильность. Использование негормональных методов контрацепции в перименопаузе ограниченно из-за ненадежности и неудобства. Так, использование физиологических методов (по базальной температуре и др.) крайне ненадежно, использование презервативов затруднено из-за сухости влагалища, отсутствия опыта или проблем с эрекцией. При использовании ВМС женщинами в перименопаузе реже встречаются боль и инфекция, чем у молодых женщин. Стерилизация как метод контрацепции используется крайне редко. Негормональные методы не регулируют менструальный цикл, не устраняют дисменорею и предменструальный синдром, не обеспечивают профилактику остеопороза.
Таким образом, задачами контрацепции для женщин позднего репродуктивного возраста являются профилактика абортов и поздних родов, климактерического синдрома, остеопороза, развития онкологических заболеваний репродуктивной системы и отсутствие метаболических влияний на организм женщины.
В настоящее время существует огромный выбор методов контрацепции от подросткового возраста до менопаузы, и в течение года после не только с контрацептивной целью, но и с лечебной – для сохранения репродуктивного здоровья. Лидер среди всех контрацептивных средств на фармакологическом рынке – оральные контрацептивы, разработка и усовершенствование которых происходят каждый год. Препаратом первого выбора должен быть КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. Основанием для смены контрацептива служит наличие побочных эффектов или межменструальных кровянистых выделений в течение более 3–4 месяцев после начала приема КОК. Препарат второго выбора подбирается с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у данной женщины.
