Острая боль в нижней части спины (БНС) – частая причина обращения за медицинской помощью, и в такой ситуации задача врача: быстро, эффективно и безопасно снять болевой синдром, чтобы минимизировать риск хронизации боли [1].
В настоящее время общепринято определение БНС как боли, локализующейся между XII парой ребер и ягодичными складками. Важно отметить, что даже при самом современном обследовании у большей части пациентов, страдающих БНС, не удается выявить какую-либо конкретную причину страдания [2].
Ранее считалось, что БНС чаще развивается у лиц в возрасте 30–59 лет, преимущественно у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом, однако эпидемиологические исследования, проведенные во второй половине ХХ в., показали, что боли такой локализации наблюдаются у людей разных профессий и возрастных групп, в т.ч. у подростков, как у мужчин, так и у женщин.
БНС является очень распространенным заболеванием с негативными последствиями как для пациента, так и для общества в целом. До 80% населения испытывают боли в спине хотя бы раз в своей жизни [3]. На БНС приходится около 2% всех посещений врача, что уступает только частоте визитов по поводу артериальной гипертензии и сахарного диабета [4]. Расходы на лечение пациентов с БНС, например, в Австралии с численностью населения 21 млн составляют около 1 млрд австралийских долл. в год [5].
У большинства пациентов с острой БНС регресс заболевания происходит в течение месяца, но его продолжительность может варьироваться от 7 до 58 дней и прогноз чаще благоприятный [6]. Тем не менее риск хронизации БНС достаточно высок и ассоциируется с низкой курабельностью таких пациентов и большими экономическими расходами. В США было проведено эпидемиологическое исследование среди взрослых пациентов с хронической БНС (National Health и Nutrition Examination Survey 2009–2010). В ходе исследования анализировались данные 5103 пациентов в возрасте 20–69 лет. БНС отмечалась у этих больных почти ежедневно в течение по крайней мере 3 месяцев. Хроническая БНС была ассоциирована с более старшим возрастом (50–69 лет), низким образованием (средняя школа и ниже), отсутствием постоянной работы, годовым доходом семьи менее 20 тыс. долл., наличием дохода по инвалидности, депрессией, нарушениями сна, частыми сопутствующими заболеваниями. Пациенты с хронической БНС достоверно чаще пользовались спонсируемыми правительством программами медицинского страхования и посещали медицинские учреждения 10 и более раз в год (р<0,0001) [7].
В большинстве случаев БНС обусловлена неспецифическими дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате (спондилоартроз, остеоартроз, остеохондроз).
В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков.
Ведущей причиной острой БНС является остеохондроз. Источником болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. При БНС существует две основные группы синдромов – рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, локализованных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентной импульсации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Существует возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений [8].
Важно учитывать психологические особенности пациентов с БНС, в частности наличие у них кинезиофобии – распространенного состояния для данной когорты больных, затрудняющего их выздоровление. Было показано, что у пациентов с БНС вне зависимости от интенсивности боли развивается более выраженная кинезофобия, отрицательно влияющая на качество жизни, чем у лиц с болью в шее [9].
При обследовании пациентов с острой БНС ведущее значение имеет исключение специфических болей в спине, которые могут быть вызваны новообразованиями (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), метаболическими нарушениями, переломами позвоночника и заболеваниями внутренних органов по механизму отраженных болей [10]. Для решения этой задачи ведущее значение имеют тщательный сбор анамнеза и соматическое обследование (выявление симптомов «опасности», или «красных флажков»), при необходимости — проведение дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография, общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.). Вместе с тем в отсутствие подозрения на серьезную патологию, которая могла бы вызвать БНС, следует избегать неоправданных исследований, в т.ч. нейровизуализационных.
Врачебная тактика при острой БНС заключается, с одной стороны, в ослаблении боли, обеспечении условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, и как можно более быстром возвращении пациента к активному образу жизни, с другой – в предупреждении повторных обострений и хронизации болевого синдрома. Целесообразно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения, что создает положительную психологическую установку на выздоровление. Необходимо избегать перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы) [11]. Следует отметить, что за последнее десятилетие тактика ведения больных острыми вертеброгенными болевыми синдромами существенно изменилась: вместо длительного пребывания в постели, полного исключения физических нагрузок в настоящее время рекомендуется максимально раннее возвращение к привычному уровню активности, предупреждение формирования хронического болевого синдрома при помощи адекватной лечебной физкультуры [12].
Для купирования боли используются анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. При неэффективности консервативной терапии, а также при развитии двигательных нарушений и тазовых расстройств используются хирургические методы лечения.
При наличии противопоказаний к лечению НПВП либо нежелании пациента принимать препараты этой группы можно предложить альтернативное лечение с использованием в т.ч. гомеопатических средств (Траумель С и Спаскупрель).
Комплексный препарат Траумель С (Biologische Heilmittel Heel GmbH, БаденБаден, Германия) широко используется при различных травмах, а также при дегенеративных и иммунологических нарушениях. Он содержит 12 растительных и 2 минеральных компонента в низких концентрациях. Траумель С оказывает обезболивающее, противоотечное и антиэкссудативное действия, терапия препаратом способствует быстрому купированию воспаления и боли, исчезновению геморрагий и ускорению выздоровления [13]. В отличие от НПВП входящие в состав Траумеля С компоненты не влияют непосредственно на метаболизм арахидоновой кислоты, но оказывают биорегуляторное действие посредством ингибирования ряда провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли-α, и модулирования действия регуляторных T-клеток [14]. Согласно результатам ряда исследований, Траумель С не менее эффективен, чем НПВП, например диклофенак [15, 16]. Результаты этих работ подкрепляются данными многоцентрового мониторингового исследования с участием более 3000 пациентов, проходивших соответствующее лечение [17]. «Хорошая» и «отличная» эффективность Траумеля С была зарегистрирована более чем у 80% пациентов. Наблюдательное нерандомизированное исследование продемонстрировало отличную переносимость инъекций препарата Траумель С по сравнению с инъекциями НПВП у 184 больных эпикондилитом [15]. Переносимость была оценена как «отличная» для 87,7% пациентов, получавших Траумель С, и только для 44,9% больных, получавших НПВП.
Реакции гиперчувствительности наблюдались в единичных случаях применения препарата Траумель С, при использовании его мази отмечались локальные кожные аллергические реакции. Изредка системная терапия препаратом может ассоциироваться с повышенным слюноотделением. Безопасность всех существующих на рынке лекарственных форм препарата Траумель С была рассмотрена в масштабном постмаркетинговом исследовании [18]. Неблагоприятные побочные реакции наблюдались лишь в 0,0035% случаев. Как правило, это были легкие кожные реакции после нанесения мази и зуд в месте инъекции препарата Траумель С, оба эффекта исчезали после прекращения лечения. Выпускается Траумель С в форме раствора для внутримышечного и околосуставного введения (ампулы по 2,2 мл), мази для наружного применения (по 50 г), в таблетках для рассасывания (по 50 штук в упаковке).
В комплексную терапию БНС также можно включить препарат Спаскупрель, который выпускается в гомеопатических подъязычных таблетках. Он обеспечивает расслабление мышц и купирование спазмов (гладких и поперечно-полосатых мышц) как при монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.
Предлагается следующая схема назначения препаратов Траумель С и Спаскупрель при БНС: Парентерально: Траумель С.
С интервалами в три дня 3 раза (1-й, 5-й и 9-й дни терапии) паравертебрально в область боли.
Перорально: Траумель С+Спаскупрель.
По 1 таблетке 3 раза в день каждого препарата в дни между инъекциями, затем в течение трех недель после последней инъекции.
Местно: Траумель С (мазь).
Наносить на область поясницы 2–3 раза в день и аккуратно втирать в пораженную область.
Такая терапия назначается на 4 недели, после чего оценивается ее результат: при купировании болевого синдрома лечение прекращается, при неэффективности – повторно оцениваются симптомы, факторы риска и диагноз, при необходимости проводятся дополнительные исследования, консультации специалистов и пересматривается тактика лечения.
В заключение следует отметить, что болевые синдромы широко распространены в неврологической практике, но в каждом конкретном случае необходим индивидуальный и комплексный подход к обезболивающей терапии с учетом потребностей и желаний пациента.
