Современный взгляд на диагностику и терапию постинсультных депрессий

Р.В. Ахапкин (1, 2), Н.В. Миронова (2)
(1) НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва (2) ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

Статья содержит обзор современных данных, касающихся эпидемиологии и патогенеза, факторов риска и неблагоприятных последствий, диагностики и терапии постинсультных депрессий. Антидепрессанты, применяющиеся для лечения постинсультных депрессий, рассмотрены отдельно по каждому классу препаратов. Представлены основные отечественные и зарубежные клинические рекомендации по диагностике и терапии постинсультных депрессий.

инсульт

реабилитация

фармакотерапия

постинсультная депрессия

антидепрессанты

Одним из частых осложнений церебрального инсульта является депрессия. Как показали многочисленные исследования, постинсультная депрессия (ПИД) оказывает негативное влияние на долгосрочный прогноз (увеличение смертности и инвалидизации) и качество жизни, а также считается одним из значимых предикторов нарушений повседневной деятельности пациентов, перенесших инсульт [15, 36, 46, 55, 62, 79]. Депрессия может снижать мотивацию и ухудшать исход лечения и реабилитации, что приводит к увеличению продолжительности пребывания в стационаре [12]. Пациенты, которым удается преодолеть депрессивные симптомы, демонстрируют лучшее восстановление нарушенных функций [35].

Эпидемиология

К настоящему времени, несмотря на многочисленные литературные данные, по-прежнему трудно оценить реальный показатель распространенности ПИД, главным образом из-за слабой согласованности между исследованиями. Так, по данным разных авторов, распространенность ПИД составляет от 18 до 60% [19, 48, 68]. Такой большой разброс данных возникает не только из-за сложности в распознавании депрессии, но и из-за методологических проблем исследований (различий в изучаемых популяциях, используемых шкалах, времени оценки и т.д.). Одни исследователи для постановки диагноза используют клиническое интервью, другие – структурированные шкалы, третьи могут ограничиваться самоопросниками. Кроме того, оценка депрессии у лиц, перенесших инсульт, является трудоемкой процедурой, при которой существует риск как гипо-, так и гипердиагностики, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями [47]. Правильное определение и оценка таких соматических симптомов, как психомоторная заторможенность, нарушения сна и аппетита, снижение либидо, остаются весьма актуальной проблемой, потому что они, с одной стороны, входят в число критериев депрессивного расстройства (по МКБ-10, DSM-IV и DSM-5) и влияют на результаты рейтинговых шкал (HDRS – шкала депрессии Гамильтона, MADRS – шкала депрессии Монтгомери–Асберг), с другой – те же нарушения могут быть и проявлением инсульта. Важно помнить, что рейтинговые шкалы создавались для оценки тяжести депрессии у пациентов с установленным первичным диагнозом депрессивного расстройства, а не для диагностики депрессии и не для депрессии, сопутствующей другому заболеванию. С точки зрения скрининга рейтинговые шкалы весьма чувствительны, но недостаточно специфичны (т.е. возможны ложноположительные результаты), особенно за счет включения в них соматических симптомов [11, 50].

В систематическом обзоре проспективных обсервационных исследований ПИД, основанном на данных 51 исследования, M.L. Hackett и соавт. (2005) сообщают, что депрессивные симптомы через некоторое время после инсульта демонстрируют 33% больных [39]. Однако авторы не исключают возможности недооценки частоты встречаемости ПИД. Они уточняют, что ошибки в оценке могут быть обусловлены трудностями выявления депрессии у лиц с неврологическими нарушениями и методологическими проблемами исследований [39].

На оценку распространенности может влиять и время от начала инсульта до диагностики ПИД.

S. Paolucci и соавт. (2005) сообщают, что из 1064 пациентов, включенных в исследование DESTRO, у 36% развилась депрессия, у 80% из них депрессия дебютировала в течение первых трех месяцев после инсульта [59].

В этом исследовании дистимия (малая депрессия) была наиболее распространенной формой депрессии и составляла 80,7% случаев, большая депрессия была диагностирована только в 2,9%. L. Farner и соавт. (2010) указывают, что 35% лиц, не имевших значительной депрессивной симптоматики в остром периоде инсульта, спустя 13 месяцев были оценены как депрессивные [33].

Обобщая данные зарубежных и отечественных исследований, можно сделать вывод, согласно которому клинически выраженная депрессия разной степени тяжести встречается в среднем у трети больных, перенесших церебральный инсульт [6, 7, 9, 33, 39, 59].

Факторы риска

Несмотря на то что ПИД является распространенным осложнением инсульта, факторы риска для развития ПИД четко не выделены. В обзоре M.A. Ouimet и соавт. (2001) в качестве факторов, увеличивающих риск ПИД, названы депрессия или другое психическое расстройство в анамнезе, социальная изоляция, функциональные нарушения, одиночество и нарушения речи [57]. В мета-анализе M.L. Hackett и C.S. Anderson (2005) было изучено 21 исследование на предмет многих потенциальных факторов риска развития ПИД [37]. Наиболее связанными с депрессией оказались инвалидность, тяжесть инсульта и нарушения когнитивных функций, однако от окончательного вывода авторы воздержались из-за методологических ограничений имевшихся исследований.

Более поздние исследования также подтвердили важность тяжести первоначального неврологического дефицита и инвалидности как предикторов развития депрессии после инсульта [17, 18, 23, 27].

Изучение влияния социально-экономического статуса, пола и возраста на риск развития ПИД дают противоречивые результаты [57]. Хотя можно было бы предположить, что более низкое социально-экономическое положение и увеличение возраста должны быть связаны с риском ПИД, это не всегда так. По крайней мере в зарубежных исследованиях социально-экономическое положение существенно не влияло на риск развития ПИД, а в некоторых работах более молодой возраст сильнее, чем пожилой, был связан с риском ПИД [13, 23, 32].

С учетом значительно более высокой распространенности депрессии среди женщин по сравнению с мужчинами в общей численности населения [57, 70] можно было ожидать более высокую распространенность ПИД среди женщин. Однако, хотя результаты некоторых исследований и поддерживают связь между женским полом и ПИД [30, 32, 59, 61], в других этого не прослеживается [16, 78].

Тем не менее действительно могут быть различия между мужчинами и женщинами с точки зрения относительной важности факторов риска для ПИД. Так, среди мужчин ухудшение физического функционирования и функциональные ограничения могут быть более значимым фактором риска ПИД [16], в то время как для женщин более значимым может оказаться отягощенный психическими расстройствами анамнез [61].

Во многих исследованиях доказана связь социального окружения с возникновением и динамикой депрессии [14, 24, 43, 55]. Факторами риска для развития ПИД признаны пребывание в разводе, одиночество, проживание в доме престарелых [10, 20].

Обобщая разные исследования, в доказательном обзоре методов реабилитации после инсульта EBRSR делается заключение, по которому подтвержденными факторами риска ПИД служат женский пол, психические расстройства в анамнезе, функциональные ограничения, когнитивные нарушения [71].

Локализация и размер ишемического очага при церебральном инсульте также рассматриваются многими авторами в качестве возможных предикторов развития ПИД. Вследствие тесной связи этих факторов с этиологией и патогенезом ПИД они будут далее рассмотрены в соответствующем разделе.

Этиология и патогенез

Инсульт считается одним из немногих заболеваний, которые могут являться непосредственной причиной депрессии. Органическое повреждение мозга при инсульте нарушает механизмы регуляции настроения и ведет к снижению уровня биогенных аминов в коре [52, 65, 72]. Есть предположения, будто наиболее значимое в плане развития ПИД истощение моноаминов происходит при нахождении очагов поражения в лобных долях или базальных ганглиях [69].

По данным некоторых авторов, ПИД чаще развивается при левосторонней локализации очага ближе к лобным областям или правосторонней – ближе к теменным [21, 23, 65], а также при поражении базальных ядер [77]. Увеличение риска депрессии при поражении лобных и височных долей подтверждается и в последних исследованиях [53]. Также указывается на больший риск депрессии при локализация инсульта в доминантном полушарии [1]. Тем не менее во многих исследованиях достоверного увеличения частоты депрессий при какой-либо локализации поражения не было выявлено, несмотря на явную общность нейробиологических субстратов и наличие общих звеньев патогенетического процесса [5, 7, 20, 42, 45]. Возможно, это отчасти объясняется тем, что при инсульте нарушается баланс нейромедиаторов во всем мозге, а не только в области поражения [65]. Кроме того, хотя ПИД и попадает под определение соматогенной, т.к. непосредственно связана с тяжелым органическим поражением центральной нервной системы, но в ее формировании значительное участие принимает психогенный компонент в виде реакции личности на последствия перенесенного инсульта (инвалидности, утраты независимости и ухудшения качества жизни) [40].

Для обозначения такой депрессии употребляется термин «нозогения», «нозогенная депрессия». В возникновении нозогенной депрессии ведущая роль отводится восприятию больным семантики диагноза, тяжести проявлений и течения соматического заболевания, а также структуре личности (по А.Б. Смулевичу) [8]. Однако нозогенные депрессии полиэтиологичны, в их происхождении участвуют как психогенные, так и биологические механизмы.

Р. Morris и соавт. (1994) обращают внимание на то, что возможны две разновидности ПИД: с одной стороны, ранняя большая депрессия, появлявшаяся спустя 1–3 суток после инсульта и связанная с органическим поражением мозга, с другой – ПИД, развивающаяся позднее, спустя несколько недель после инсульта, малая депрессия, имевшая преимущественно реактивный характер [54].

Также при инсульте возможны и эндогенные депрессии – это может быть предшествовавший инсульту эндогенный депрессивный эпизод или возникшая после инсульта соматогенно спровоцированная эндогенная депрессия. По данным М.А. Савиной (2006), 5% депрессий, диагностированных при инсульте, оказались не постинсультными, а развившимися еще до острого нарушения мозгового кровообращения [7].

Клиника и диагностика

Депрессия (от лат. – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Диагностическими критериями депрессивного эпизода, согласно МКБ-10, являются следующие:

Основные симптомы:

снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно, большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы:

снижение способности к сосредоточению внимания;
снижение самооценки и чувство малоценности;
идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
мрачное и пессимистическое видение будущего;
идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
нарушения сна;
нарушения аппетита.

Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из трех основных симптомов плюс хотя бы 2 дополнительных симптома.

К «соматическим симптомам» депрессии относят утрату интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие, утрату эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны, пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время, депрессия тяжелее в утренние часы, объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации, четкое снижение аппетита; потеря массы тела, выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы четырех из упомянутых выше симптомов.

Основной проблемой в диагностике и оценке ПИД является то, что диагностические критерии включают вегетативные и соматические симптомы депрессии, которые сами по себе могут быть следствием инсульта. Так, потеря массы тела может быть следствием нарушения глотания, отсутствие энергии – объясняться слабостью в результате нарушения мозгового кровообращения, нарушения сна – непривычной обстановкой госпитальных условий. Относительно специфичными для депрессии являются лишь ранние пробуждения [34]. Тем не менее большинство вегетативных симптомов, несмотря на неспецифичность, значительно чаще встречаются у больных ПИД [60].

Значительно затрудняют диагностику ПИД когнитивные расстройства и афазия, из-за которых больные не могут описать свое самочувствие, сформулировать жалобы. Нередка и анозогнозия, когда пациенты отрицают депрессию, несмотря на то что она заметна наблюдателю. В таких случаях на первое место выходит наблюдение за мимикой и моторикой пациента, его реакциями на окружающих.

Особенности клиники ПИД

Некоторые авторы выделяют при ПИД специальные симптомокомплексы в зависимости от очага поражения:

левая лобная доля: грусть, тоска, тревога, раздражительность;
правая теменная область: апатия, психомоторная заторможенность, анозогнозия, запущенность (неряшливость) [23].

По данным И.Б. Сорокиной (2006), у пациентов с локализацией очага инсульта в левом полушарии достоверно чаще диагностировались жалобы ипохондрического характера и желудочно-кишечные симптомы [9]. М.А. Савина (2006) значимых различий в зависимости клинической картины от локализации очагов не обнаружила [7].

В целом адинамия, аспонтанность, акинезия, астения считаются наиболее характерными особенностями органических депрессий, причем тем сильнее выраженными, чем тяжелее органическое поражение головного мозга. Однако могут наблюдаться и любые другие синдромы депрессивного круга – тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические [8]. Так, в исследовании T.B. Cumming и соавт. (2010) пациенты с ПИД достоверно реже сообщали о симптомах ангедонии и нарушении сна, чем депрессивные пациенты контрольной группы (той же возрастной группы, но без инсульта), но в целом в этом исследовании не было выявлено никакой значимой разницы в психических или соматических симптомах между больными ПИД и контрольной группой [29].

В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии патологическим (насильственным) плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды. В ряде случаев у больных ПИД могут наблюдаться интеллектуально-мнестические нарушения, не являющиеся признаком деменции (псевдодеменция) и редуцирующиеся после разрешения депрессивной симптоматики [8]. Отношения между таким симптомом, как насильственный плач, характерным для псевдобульбарного синдрома [2], и ПИД неоднозначны. Хотя далеко не все пациенты с насильственным плачем имеют признаки депрессии, все же есть данные о статистически значимой связи между этими состояниями [13, 22, 44]. Косвенным подтверждением общности патогенетических путей является эффективность антидепрессантов (независимо от класса препаратов) при купировании насильственного плача [38].

Неблагоприятное влияние ПИД

Депрессия при соматических заболеваниях часто усугубляет тяжесть симптомов, провоцирует соматические осложнения, снижает уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах, осложняет лечение, увеличивает длительность пребывания в соматическом стационаре, влияет на степень работоспособности, повседневное функционирование и социальную изоляцию, повышает уровень смертности [8].

Влияние на функциональное восстановление

Депрессия после инсульта может оказать негативное влияние на восстановление повседневной активности. У пациентов с ПИД функциональные способности могут оставаться на более низком уровне, чем у пациентов без депрессии, несмотря на реабилитационные мероприятия. R.D. Goodwin и D.P. Devanand (2008) показали, что при наличии сопутствующей инсульту депрессии выявляются большие физические ограничения, чем при каждом из этих состояний по отдельности [36]. По данным I.G. van de Port и соавт. (2006), значимыми предикторами снижения подвижности после инсульта были уровни активности, когнитивных проблем, утомляемости и депрессии [76]. Поскольку депрессия и гиподинамия связаны между собой, депрессия может способствовать постепенному ухудшению двигательных возможностей, что в свою очередь может способствовать усилению депрессии.

Так как депрессивные состояния поддаются терапии, путем лечения ПИД можно воздействовать на функциональное восстановление, что необходимо принимать во внимание при ведении всех пациентов, перенесших инсульт. Раннее выявление и лечение депрессии могут оптимизировать реабилитационный потенциал и уменьшить значительные людские и финансовые затраты, связанные с постинсультными функциональными нарушениями [62].

Влияние на когнитивные функции

Основываясь на большой выборке пожилых людей (6476 человек), J. Chodosh и соавт. (2010) показали, что ПИД может значимо ухудшать когнитивное функционирование [26]. Тем не менее наличие депрессии не было связано с дальнейшим ухудшением когнитивной функции с течением времени. Авторы отмечают, что требуется дальнейшее изучение, чтобы прояснить связь между когнитивными нарушениями и депрессией после инсульта.

Влияние на социальную активность

Последствия инсульта могут влиять на самооценку, на то, как пациенты воспринимают себя и свои возможности [49]. Эти представления способствуют социальной отгороженности, что может в свою очередь приводить к дальнейшему усилению депрессии.

В течение первого года после инсульта социальная функция среди больных ПИД значительно ниже, чем среди людей, перенесших инсульт, но не страдавших ПИД [14].

Влияние на смертность

В целом исследования показывают, что существует связь между психологическим дистрессом и смертностью. S.L. Reynolds и соавт. (2008) обнаружили связь между наличием симптомов депрессии и меньшей общей продолжительностью жизни у мужчин и женщин в возрасте между 70 и 85 годами [63]. L.S. Williams и соавт. (2004) показали повышенный риск смертности среди пациентов с ПИД, а также другими сопутствующими психическими расстройствами, такими как шизофрения, другими аффективными расстройствами, тревожными и расстройствами личности, злоупотреблением алкоголем или наркотиками [79]. P.L. Morris и соавт. (1993) указывают, что у больных, страдающих ПИД, в 3,5 раза больше риск умереть за 10-летний период, чем у пациентов, перенесших инсульт без депрессии [54]. По данным М.А. Савиной (2006), наличие ПИД ассоциируется с двукратным увеличением смертности на протяжении годового катамнеза [7].

Суицидальный риск

А.Б. Смулевич (2000) указывает на следующие предикторы суицидального риска при депрессиях, коморбидных соматических заболеваниях: тяжесть клинических проявлений соматического заболевания; резистентность соматического заболевания к терапии; присоединение стойкой бессонницы и злоупотребления лекарственными средствами; психотравмирующее воздействие соматической болезни (нозогенный фактор); психопатологичекий анамнез больного (психотравмы, суицидальные намерения или попытки в прошлом, суициды у родственников, импульсивность, склонность к аутоагрессивному поведению, истерические реакции) [8]. Отказ от еды у больного афазией без нарушения глотания должен рассматриваться как суицидальное поведение.

Профилактика

Учтя негативное влияние ПИД на восстановление после инсульта, многие авторы исследовали раннее начало лечения антидепрессантами у больных, перенесших инсульт, в качестве профилактики ПИД [56, 58]. В целом анализ разных исследований дает противоречивые данные в отношении профилактики ПИД через фармакологическое вмешательство. Тем не менее положительная тенденция к защите от депрессии, связанной с профилактическим лечением, присутствует. Однако внезапное прекращение профилактической фармакотерапии может быть связано с повышенным риском развития ПИД в последующем. По данным R.G. Robinson и соавт. (2008), через 6 месяцев после прекращения приема эсциталопрама участники исследования имели значительно повышенный риск развития депрессии по сравнению с теми, которым были назначены психотерапия или плацебо [66].

Лечение

В мета-анализе 16 исследований, посвященных использованию антидепрессантов у пациентов с ПИД, сообщается о значительном терапевтическом ответе на лечение [25]. Терапия антидепрессантами связана с существенным снижением депрессивной симптоматики по всем шкалам, использовавшимся для оценки результатов. Авторы также демонстрируют связь между продолжительностью и эффективностью лечения. Так, анализ исследований с длительностью терапии 1 и 2 недели не выявил каких-либо значимых эффектов лечения. Однако начиная с 3-й недели антидепрессивные эффекты начинали проявляться и, как правило, усиливались в дальнейшем.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Несмотря на высокую терапевтическую эффективность в отношении депрессии, прием ТЦА связан с большим числом побочных эффектов, поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы к широкому применению при ПИД. J.R. Lipsey и соавт. (1984) отмечали спутанность сознания, сонливость и возбуждение при их использовании при ПИД [51]. Кроме того, ТЦА противопоказаны при аритмии, блокадах сердца, затруднении мочеиспускания и глаукоме из-за их антихолинергических и антигистаминных эффектов. D.C. Steffens и соавт. (2008) продемонстрировали статистически значимую связь между использованием ТЦА и усилением повреждения белого вещества [74]. Хотя использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) также было связано с повышенным риском прогрессирования поражения белого вещества, эффект не был таким значимым, как при применении ТЦА.

Селективные СИОЗС

Из этой группы антидепрессантов в России представлены циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин. Существует много исследований терапии различными СИОЗС при ПИД. Так как СИОЗС не имеют выраженных антихолинергических и антигистаминных эффектов, они, как правило, хорошо переносятся и не вызывают сонливости. Побочные эффекты СИОЗС значительно менее серьезны, чем те, которые вызывают ТЦА.

R.G. Robinson и соавт. (2000) наблюдали вызванную флуоксетином потерю массы тела у пожилых пациентов [67]. C. Coupland и соавт. (2011) продемонстрировали повышенный риск падений и гипонатриемии у больных в возрасте от 65 до 100 лет, принимавших СИОЗС, по сравнению с группой лиц того же возраста, не использовавших антидепрессанты. По данным авторов, абсолютный риск смертности от всех причин составил 10,61% для пациентов, лечившихся СИОЗС, по сравнению с 7,04% для лиц, не принимавших антидепрессанты. Следует отметить, что в исследованной выборке оказались около 10% пациентов с предшествующим инсультом, но эта группа не выделялась для отдельного анализа [28]. В ретроспективном исследовании L.D. Ried и соавт. (2011) показали, что только прием антидепрессантов до инсульта был связан с повышенной смертностью, в то время как у больных ПИД прием СИОЗС давал защитный эффект и коррелировал с более низкой смертностью [64].

В целом, по заключению Канадского общества восстановления после инсульта, существуют сильные (1а уровень) доказательства того, что СИОЗС эффективны при лечении ПИД [71].

При лечении тяжелых соматических больных, одновременно получающих массу препаратов, остро встает вопрос взаимодействия лекарственных средств. СИОЗС способны ингибировать разные изоформы цитохрома Р450: флувоксамин является мощным ингибитором CYP1A2 и CYP2C19 и умеренным ингибитором CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4; флуоксетин и пароксетин являются мощным ингибитором CYP2D6; сертралин – умеренным ингибитором CYP2D6; циталопрам оказывает незначительное влияние на основные изоформы цитохрома Р450 [41]. Ожидаемые взаимодействия описаны в инструкциях и могут быть компенсированы соответствующими корректировками доз препаратов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

К СИОЗСН относят венлафаксин и дулоксетин. Применение венлафаксина при лечении гериатрической депрессии было изучено в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, результаты которых подтвердили его безопасность и эффективность для этой группе больных [73]. Однако данных относительно использования этого препарата у пациентов с ПИД недостаточно.

Агонисты мелатонина

Вальдоксан является агонистом рецепторов мелатонина и 5-НТ2С рецепторов серотонина. В исследованиях было обнаружено уменьшение депрессивной симптоматики при приеме вальдоксана у пациентов с ПИД [3]. В EBRSR отмечается, что вальдоксан может быть эффективным при ПИД, однако указывается, что доказательных исследований недостаточно [71].

Клинические рекомендации

В российских источниках для лечения ПИД также рекомендуют мапротилин по 25–75 мг/сут, пипофезин по 150–200 мг/сут, пирлиндол по 150–300 мг/сут, циталопрам по 20–30 мг/сут как препараты, обладающие минимальными побочными эффектами. При депрессии с тревогой рекомендуется тразодон по 150 мг/сут, при апатической депрессии — моклобемид по 150–450 мг/сут, пароксетин по 20–40 мг/сут, флуоксетин по 20–40 мг/сут. При аффективных расстройствах, сочетающихся с судорожным синдромом, – ламотриджин в дозе до 500 мг/сут (при сочетании с вальпроевой кислотой дозу необходимо снизить вдвое). При стойких, колеблющихся по выраженности депрессивных расстройствах, рекомендован профилактический прием карбамазепина (100–600 мг/сут) [4].

В руководстве «Реабилитация после инсульта в клинической практике», одобренном Американской ассоциацией инсульта, рекомендуется придерживаться следующих основных принципов при ведении пациентов с ПИД [31]. Все пациенты с диагностированным депрессивным расстройством должны получать лечение антидепрессантами, если не существует к нему противопоказаний. Никаких преимуществ эффективности одного класса антидепрессантов перед другими не доказано, однако, исходя из профилей побочных эффектов, следует отдавать предпочтение СИОЗС в данной группе пациентов. Рекомендуется в доступной форме давать пациентам информацию об их заболевании, а также возможность обсуждать влияние болезни на их жизнь. Не рекомендуется регулярное профилактическое использование антидепрессантов (в отсутствиие депрессии). При наличии аффективных расстройств рекомендуют участие в лечении психиатра и клинического психолога [31].

В Руководстве Британского общества реабилитационной медицины и Британского гериатрического общества рекомендовано оценивать результат терапии антидепрессантами через 2–3 и 6–8 недель и в случае положительного ответа продолжать терапию 6 месяцев. После курса терапии отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно в течение 1–2 месяцев [75].

Другие методы терапии и профилактики

Существуют сильные (уровень 1а) доказательства того, что активная поддержка медико-социальных служб связана с меньшим ухудшением настроения и/или состояния психического здоровья после инсульта. Существуют умеренные (1b) доказательства того, что долгосрочная В-витаминотерапия (витамины В6, В12 и фолиевая кислота) может быть связана со снижением риска развития депрессии. Также указывается, что при терапии ПИД может быть эффективной светотерапия как в сочетании с СИОЗС, так и отдельно (1b) [71].

Заключение

Таким образом, депрессия возникает по крайней мере у трети пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Депрессия оказывает существенное негативное воздействие на восстановление когнитивных функций и функциональный исход инсульта, способствует социальной изоляции и более высокой смертности. Необходимо раннее выявление и лечение ПИД. Существуют сильные (уровень 1а) доказательства того, что ТЦА и СИОЗС эффективны при ПИД. Однако ТЦА должны с осторожностью использоваться пациентами, перенесшими инсульт из-за вызываемых ими побочных эффектов.

Отсутствуют доказательные исследования относительно эффективности и безопасности венлафаксина и дулоксетина (СИОЗСН), а также вальдоксана (агонист мелатонина) при лечении ПИД.

Кроме того, при лечении ПИД может быть эффективной светотерапия в сочетании с СИОЗС и отдельно; большое значение имеет информированность пациента и социальная поддержка. В случае положительного ответа на терапию лечение антидепрессантами должно продолжаться не менее 6 месяцев. Правильно проведенная антидепрессивная терапия больных ПИД улучшает функциональное восстановление и долгосрочную выживаемость после инсульта.

1. Белокоскова С.Г., Степанов И.И., Цикунов С.Г. Роль локализации инсульта и конституционально-личностных особенностей больных как факторов риска развития постинсультных депрессий. Мед. академический журн. 2011;11(2):71–7.

2. Бехтерев В.М. Избранные произведения. М., 1954.

3. Боголепова А.Н. , Чуканова Е.И. , Смирнова М.Ю., Чуканова А.С., Грачева И.Ю., Семушкина Е.Г. Опыт применения вальдоксана в терапии постинсультной депрессии. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):42–6.

4. Гаврилова С.И., Вандыш-Бубко В.В. Органические, включая симптоматические, психические расстройства. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М., 2014. 541–81.

5. Мордвинцева Е.Р. Постинсультная депрессия: клинические аспекты диагностики и подходы к лечению. Дисс. канд. мед. наук. М., 2008.

6. Назаров О. С. Влияние различных видов постинсультной депрессии на восстановление нарушений функций у больных, перенесших церебральный инсульт. Дисс. канд. мед. наук. М., 2008.

7. Савина М.А. Постинсультные депрессии. Дисс. канд. мед. наук. М., 2006.

8. Смулевич А.Б. Депрессия в общемедицинской практике. М., 2000. 160 с.

9. Сорокина И.Б. Депрессия у больных с ишемическим инсультом. Дисс. канд. мед. наук. М., 2006.

10. Филатова Е.Г., Добровольская Л.Е., Посохов С.И., Шаряпова Р.Б. К вопросу патогенеза постинсультной депрессии. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова «Инсульт». 2002;7:22–6.

11. Aben I., Verhey F., Lousberg R., Lodde, J., Honig A. Validity of the beck depression inventory, hospital anxiety and depression scale, SCL-90, and hamilton depression rating scale as screening instruments for depression in stroke patients. Psychosomatics. 2002;43(5):386–93.

12. Aben I., Denollet J., Lousberg R., Verhey F., Wojciechowski F., Honig A. Personality and vulnerability to depression in stroke patients: a 1-year prospective follow-up study. Stroke.2002;33(10):2391–95.

13. Andersen G., Vestergaard K., Ingeman-Nielsen M. Post-stroke pathological crying: frequency and correlation to depression. Eur. J. Neurol. 1995;2(1):45–50.

14. Andersen G., Vestergaard K., Ingemann-Nielsen M., Lauritzen L. Risk factors for post-stroke depression. Acta. Psychiatr. Scand. 1995;92(3):193–98.

15. Ayerbe L. Ayis S., Wolfe C.D., Rudd A.G. Natural history, predictors and outcomes of depression after stroke: systematic review and meta-analysis. Br. J. Psychiatry. 2013;202(1):14–21.

16. Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M., Lonnqvist J., Kaste M. Poststroke depression: an 18-month follow-up. Stroke. 2003;34(1):138–43.

17. Bogousslavsky J. A prospective study of predictors of poststroke depression. Neurology. 2005;64(3):428–33.

18. Bour A., Rasquin S., Aben I., Boreas A., Limburg M., Verhey F. A one-year follow-up study into the course of depression after stroke. J. Nutr. Health Aging. 2010;14(6):488–93.

19. Brola W., Szafraniec L. Depression as a complication of stroke. Przegl. Lek. 1996;53(9):690–92.

20. Burvill P., Johnson G., Jamrozik K., Anderson C., Stewart-Wynne E. Risk factors for post-stroke depression. International Journal of Geriatric Psychiatry. 1997;12(2):219–26.

21. Burvill P.W., Johnson G.A., Chakera T.M., Stewart-Wynne E.G., Anderson C.S., Jamrozik K.D. The place of site of lesion in the aetiology of post-stroke depression. Cerebrovascular. Diseases. 1996;6(4):208–15.

22. Calvert T., Knapp P., House A. Psychological associations with emotionalism after stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998;65(6):928–29.

23. Carson A.J., MacHale S., Allen K., Lawrie S.M., Dennis M., House A., Sharpe M. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet. 2000;356(9224):122–26.

24. Castillo C.S., Robinson R.G. Depression after stroke. Current Opinion in Psychiatry. 1994;7(1):87–90.

25. Chen Y., Guo J.J., Zhan S., Patel N.C. Treatment effects of antidepressants in patients with post-stroke depression: a meta-analysis. Ann. Pharmacother. 2006;40(12):2115–22.

26. Chodosh J., Miller-Martinez D., Aneshensel C.S., Wigh, R.G., Karlamangla A.S. Depressive symptoms, chronic diseases, and physical disabilities as predictors of cognitive functioning trajectories in older Americans. J. Am. Geriatr. Soc. 2010;58(12):2350–57.

27. Christensen M.C., Mayer S.A., Ferran J.M., Kissela B. Depressed mood after intracerebral hemorrhage: the FAST trial. Cerebrovasc. Dis. 2009;27(4):353–60.

28. Coupland C., Dhiman P., Morriss R., Arthu A., Barton G., Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551.

29. Cumming T.B., Churilov L., Skoog I., Blomstrand C., Linden T. Little evidence for different phenomenology in poststroke depression. Acta. Psychiatr.Scand. 2010;121(6):424–30.

30. Desmond D.W., Remien R.H., Moroney J.T., Stern Y., Sano M., Williams J.B. Ischemic stroke and depression. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2003;9(3):429–39.

31. Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B., Choi J.Y., Glasberg J.J., Graham G.D., Katz R.C., Lamberty K., Reker D. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline. Stroke. 2005;36(9):100–43.

32. Eriksson M., Asplund K., Glader E.L., Norrving B., Stegmayr B., Terent A., Asberg K.H., Wester P.O. Self-reported depression and use of antidepressants after stroke: a national survey. Stroke. 2004;35(4):936–41.

33. Farner L., Wagle J., Engedal K., Flekkoy K.M., Wyller T.B., Fure B. Depressive symptoms in stroke patients: a 13 month follow-up study of patients referred to a rehabilitation unit. J. Affect. Disord. 2010;127(1–3):211–18.

34. Fedoroff J.P., Starkstein S.E., Parikh R.M., Price T.R., Robinson R.G. Are depressive symptoms nonspecific in patients with acute stroke? Am. J. Psychiatry. 1991;48:1172–76.

35. Flaster M., Sharma A., Rao M. Poststroke depression: a review emphasizing the role of prophylactic treatment and synergy with treatment for motor recovery. Top Stroke Rehabil. 2013;20:139–50.

36. Goodwin R.D., Devanand D.P. Stroke, depression, and functional health outcomes among adults in the community. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2008;21(1):41–6.

37. Hackett M.L., Anderson C.S. Predictors of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke. 2005;36(10):2296–301.

38. Hackett M.L., Yang M., Anderson C.S., et al. Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;(2):CD003690.

39. Hackett, M.L., Yapa C., Parag, V., Anderson C.S. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke. 2005;36(6):1330–40.

40. Hadidi N. Treat-Jacobson D.J., Lindquist R. Poststroke depression and functional outcome: a critical review of literature. Heart Lung. 2009;38:151–62.

41. Hemeryck A/, Belpaire F.M. Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P450 mediated drug-drug interactions: an update. Curr. Drug. Metab. 2002;3:13–37.

42. Herrmann N., Black S.E., Lawrence J., Szekely C., Szalai J.P. The Sunnybrook Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms and functional outcome. Stroke. 1998;29(3):618–24.

43. Hoskin S.G., Marsh N.V., Friedman P.J. Depression at 3 months poststroke in the elderly: redictors and indicators of prevalence. Aging Neuropsychol. Cognit. 2000;7:205–16.

44. House A., Dennis M., Molyneux A., Warlow C., Hawton K. Emotionalism after stroke. BMJ. 1989;298(6679):991–94.

45. House A., Dennis M., Warlow C., Hawton K., Molyneux A. Mood disorders after stroke and their relation to lesion location. A CT scan study. Brain. 1990;113:1113–29.

46. Jorge R.E, Robinson R.G, Arndt S., Starkstein S. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants. Am. J. Psychiatry. 2003;160(10):1823–29.

47. Kauhanen M., Korpelainen J.T., Hiltunen P., Brusin E., Mononen H., Maatta R., Nieminen P., Sotaniemi K.A., Myllyla V.V. Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits. Stroke. 1999;30(9):1875–80.

48. Kim J.S., Choi-Kwon S. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location. Neurology. 2000;54(9):1805–10.

49. Labi M.L., Phillips T.F., Greshman G.E. Psychosocial disability in physically restored long-term stroke survivors. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1980;61(12):561–65.

50. Lincoln N.B., Nicholl C.R., Flannaghan T., Leonard M., Van der Gucht E. The validity of questionnaire measures for assessing depression after stroke. Clin. Rehabil. 2003;17(8):840–46.

51. Lipsey J.R., Robinson R.G., Pearlson G.D., Rao K., Price T.R. Nortriptyline treatment of post-stroke depression: a double-blind study. Lancet. 1984;1(8372):297–300.

52. Loubinoux I., Kronenberg G., Endres M., Schumann-Bard P., Freret T., Filipkowski R.K., Kaczmarek L., Popa-Wagner A. Post-stroke depression: mechanisms, translation and therapy. J. Cell. Mol. Med. 2012;16:1961–69.

53. Metoki N., Sugawara N., Hagii J., Saito S., Shiroto H., Tomita T., Yasujima M., Okumura K., Yasui-Furukori N. Relationship between the lesion location of acute ischemic stroke and early depressive symptoms in Japanese patients. Ann. Gen. Psychiatry. 2016;15:12.

54. Morris P.L., Robinson R.G., Andrzejewski P., Samuels J., Price T.R. Association of depression with 10-year poststroke mortality. Am. J. Psychiatry. 1993;150(1):124–29.

55. Morris P.L., Shields R.B., Hopwood M.J., Robinson R.G., Rafael B. Are there two depressive syndromes after stroke. J. Nerv. Ment. Dis. 1994;182:230–34.

56. Narushima K., Kosier J. T., Robinson R.G. Preventing poststroke depression: a 12-week double-blind randomized treatment trial and 21-month follow-up. J. Nerv. Ment. Dis. 2002;190(5):296–303.

57. Ouimet M.A., Primeau F., Cole M.G. Psychosocial risk factors in poststroke depression: a systematic review. Can. J. Psychiatry. 2001;46(9):819–28.

58. Palomaki H., Kaste M., Berg A., Lonnqvist R., Lonnqvist J., Lehtihalmes M., Hares J. Prevention of poststroke depression: 1 year randomised placebo controlled double blind trial of mianserin with 6 month follow up after therapy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;66(4):490–94.

59. Paolucci S., Gandolfo C., Provinciali L., Torta R., Sommacal S., Toso V. Quantification of the risk of post stroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO. Acta. Psychiatr. Scand. 2005;112(4):272–78.

60. Paradiso S., Ohkubo Т., Robinson R.G. Vegetative and psychological symptoms associated with depressed mood over the first two years after stroke Int. J. Psychiatry in Med. 1997;27(2):137–57.

61. Paradiso S., Robinson R.G. Gender differences in poststroke depression. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1998;10(1):41–7.

62. Ramasubbu R., Robinson R.G., Flint A.J., Kosier T., Price T.R. Functional impairment associated with acute poststroke depression: the Stroke Data Bank Study. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1998;10(1):26–33.

63. Reynolds S.L., Haley W.E., Kozlenko N. The impact of depressive symptoms and chronic diseases on active life expectancy in older Americans. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2008;16(5):425–32.

64. Ried L.D., Jia H., Feng H., Cameon R., Wang X., Tueth M., Wu, S.S. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment and depression are associated with poststroke mortality. Ann. Pharmacother. 2011;45(7–8):888–97.

65. Robinson R.G. Post-stroke mood disorders. Hosp. Pract. (Off Ed). 1986;21(4):83–9.

66. Robinson R.G., Jorge R.E., Moser D.J., et al. Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(20):2391–400.

67. Robinson R.G., Schultz S.K., Castillo C., Kopel T., Kosier J.T., Newman R.M., Curdue K., Petracca G., Starkstein S.E. Nortriptyline versus fluoxetine in the treatment of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am. J. Psychiatry. 2000;157(3):351–59.

68. Robinson R.G., Starr L.B., Price, T.R. A two year longitudinal study of mood disorders following stroke. Prevalence and duration at six months follow-up. Br. J. Psychiatry. 1984;144:256–62.

69. Robinson R.G, Starkstein S.E. Mood disorders following stroke: new findings and future directions. J. Geriatr. Psychiatry. 1989;22(1):1–15.

70. Salokangas R.K., Vaahter K., Pacrie S., Sohlman B., Lehtinen V. Gender differences in depressive symptoms. An artefact caused by measurement instruments? J. Affect. Disord. 2002;68(2–3):215–20.

71. Salter K., Mehta S., Bhogal S., et al. Post Stroke Depression. The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) 16th edition. Canadian Partnership for Stroke Recovery. 2013.www.ebrsr.com

72. Spalletta G., Bossu P., Ciaramella A., Bria P., Caltagirone C., Robinson R.G. The etiology of poststroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines. Molecular. Psychiatry. 2006;11(11):984–91.

73. Staab J.P., Evans D.L. Efficacy of venlafaxine in geriatric depression. Depress. Anxiety. 2000;12(Suppl. 1):63–8.

74. Steffens D.C., Chung H., Krishnan K.R., Longstreth W.T. Jr, Carlson M., Burke G.L. Antidepressant treatment and worsening white matter on serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular. Health Study. Stroke. 2008;39(3):857–62.

75. Turner-Stokes L., MacWalter R. Use of antidepressant medication following acquired brain injury: concise guidance. Clinical medicine. 2005;5(3):268–74.

76. van de Port I.G., Kwakkel G., van Wijk I., Lindeman E. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study. Stroke. 2006;37(1):167–71.

77. Vataja R., Leppavuori A., Pohjasvaara T., Mäntylä R., Aronen H.J., Salonen O., Kaste M., Erkinjuntti T. Poststroke depression and lesion location revisited. J. Neuropsych. Clin. Neurosciences. 2004;16(2):156–62.

78. Whyte E.M., Mulsant B.H., Vanderbilt J., Dodge H.H., Ganguli M. Depression after stroke: a prospective epidemiological study. J. Am. Geriatr. Soc. 2004:52(5):774–78.

79. Williams L.S., Ghose S.S., Swindle R.W. Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke. Am. J. Psychiatry. 2004;161(6):1090–95.

Автор для связи: Р.В. Ахапкин – к.м.н., врач-психиатр НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО РНИМУ Н.И. Пирогова Минздрава России, рук. отделения новых средств и методов терапии отдела пограничной психиатрии ФГБУ ФМИЦПН им. В.П. Сербского Минздрава России, Москва; e-mail: 4ahapkin@gmail.com