Частота остеоартроза (ОА) в популяции составляет 6,43 % [1]. Наиболее часто поражаются крупные суставы, в частности коленный и тазобедренный. ОА коленных суставов (ОАКС) привлекает особое внимание ревматологов не только из-за значительной распространенности и ранней инвалидизации больных, но и из-за болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность [2].
В 2001 г. в России по обращаемости были зарегистрированы 1759 тыс. больных ОА, среди которых более 12 % страдали ОАКС. В Фрамингемском исследовании (1987) показано, что более 30 % среди обследованных в возрасте 75 лет и старше страдают ОАКС. При этом все статистические данные указывают на то, что женщины страдают ОА в 2 раза чаще, чем мужчины [3]. Заболевание характеризуется продолжительной болью в суставе, усиливающейся во время нагрузки и уменьшающейся в покое. Боль является основной причиной обращения пациента с ОА к врачу.
Для лечения ОАКС наряду с немедикаментозными методами лечения активно используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), что, однако, не всегда безопасно для пациентов, особенно старших возрастных групп. Хорошо известна проблема НПВС-гастропатии, характеризующейся развитием эрозий, язв и таких опасных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации. Риск развития этих осложнений у больных, регулярно принимающих НПВС, возрастает по сравнению с таковым в популяции более чем в 4 раза. Серьезной проблемой, связанной с использованием НПВС, является опасность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы – дестабилизация артериального давления, прогрессирование сердечной недостаточности, повышение риска кардиоваскулярных катастроф [4, 5].
Одним из основных компонентов медикаментозного лечения являются препараты группы хондропротекторов (ХП) – глюкозамин и хондроитин сульфат. При пероральном приеме этих препаратов наблюдается неполное преодоление ими кишечного барьера, а также их распределение в организме с крайне низким коэффициентом целевого действия, т. к. очень небольшая часть ХП достигает клинически значимого сустава. Альтернативой применению пероральных ХП является использование алфлутопа и препаратов гиалуроновой кислоты (ГЛК) для внутрисуставного введения. При таком пути введения достигается необходимая концентрация препарата именно в целевом суставе, что обусловливает все более частое применение этого способа введения лекарств для лечения ОАКС.
Целью исследования являлась оценка эффективности комбинированной терапии пероральным ХП в сочетании с внутрисуставными инъекциями препарата ГЛК или парентерального хондропротектора у больных ОАКС.
Материал и методы
Обследованы 72 человека с ОАКС. Пациенты разделены на две группы: в группе А (n = 37) на фоне терапии пероральным ХП Артра, содержащим хондроитин сульфат и глюкозамин, провели курс внутрисуставных инъекций парентерального ХП (алфлутоп) в исследуемый КС с периодичностью инъекций 2 раза в неделю, всего 5 инъекций. Пациенты группы В (n = 35) на фоне терапии комбинированным ХП получали курс внутрисуставных инъекций препарата ГЛК Суплазина (гиалуронат натрия) с частотой 1 инъекция в неделю, всего 3 инъекции. Препарат Артра назначали по общепринятой схеме: 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение полугода. Всем пациентам до исследования измерили антропометрические показатели, рассчитали индекс массы тела, определили уровень боли в коленном суставе по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации ревматологов (EULAR – European League Against Rheumatism) проводилась оценка изменений симптомов ОАКС – пациенты заполняли следующие анкеты: индекса степени тяжести гонартоза (индекс Лекена), альгофункционального индекса WOMAC (Western Ontario and Mc-Master Universities Arthrose index); оценки здоровья (индекс HAQ – Health Assessment Questionnaire). Общая характеристика пациентов в группах А и В приведена в табл. 1.
Результаты и обсуждение
Для оценки индивидуальной динамики отдельных артрологических симптомов приняты следующие критерии: хороший результат – уменьшение числового индекса, характеризующего симптом, на 40 % и более; удовлетворительный результат – уменьшение числового индекса, характеризующего симптом, на 20–39 %; неудовлетворительный результат – отсутствие изменений числового значения индекса, характеризующего симптом, или увеличение его в сторону неблагоприятных значений или уменьшение.
Уменьшение уровня боли по ВАШ в процентах через 6 месяцев после окончания курса лечения относительно исходного уровня составило: в группе А – 8,1 % (р < 0,001), в группе В – 25,3 %. В среднем уровень боли после курса внутрисуставных инъекций в группе А снизился на 20,4 % и сохранялся в течение полугода на 8 % ниже исходного. При этом хорошая и удовлетворительная динамика показателя непосредственно после курса лечения отмечена у 52,5 % больных и сохранялась в течение 6 месяцев у 24,3 %.
В группе В уровень боли снизился сразу после окончания курса внутрисуставных инъекций в среднем на 35,3 % и сохранялся ниже исходного на 25 % в течение 6 месяцев. К тому же хорошая и удовлетворительная динамика этого показателя непосредственно после курса инъекций наблюдалась у 77,1 % больных и сохранялась в течение полугода у 58,1 %. Суммарно хорошая и удовлетворительная динамика через полгода достигнута у 61,3 % больных. У пациентов с выраженным болевым синдромом (80–100 мм по ВАШ) в 77,8 % случаев отмечена положительная динамика непосредственно после курса внутрисуставных инъекций. Рецидив болевого синдрома до исходных величин через полгода наблюдался у 12,9 % больных с исходно высоким уровнем боли по ВАШ (табл. 2).
Таблица 2.Динамика показателей ВАШ у больных ОАКС в зависимости от методов лечения.
Наилучшее устойчивое купирование болевого синдрома было достигнуто в группе больных, получавших Суплазин на фоне приема препарата Артра. Эффект действия на болевой синдром внутрисуставных инъекций алфлутопа в сочетании с приемом препарата Артра был несколько слабее. Следует отметить, что снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ через 6 месяцев отмечено у каждого четвертого пациента группы А и приблизительно у 2/3 пациентов всей группы В.
По результатам исследования индекса WOMAQ у больных ОАКС в зависимости от методов лечения отмечены следующие результаты: наибольшее устойчивое снижение показателя WOMAQ достигнуто на фоне сочетания внутрисуставных инъекций Суплазина с приемом препарата Артра. Внутрисуставные инъекции алфлутопа в сочетании с приемом препарата Артра снизили значения WOMAQ к концу периода наблюдения в меньшей степени (табл. 3).
Таблица 3.Динамика суммарного показателя WOMAQ у больных ОАКС в зависимости от методов лечения.
Влияние курса проведенного лечения на уровень HAQ оценить трудно, т. к. в исследуемых группах средние арифметические показатели HAQ долечения, непосредственно после лечения и через 6 месяцев после курса лечения находились в области значений, соответствующих сохраненной функции КС.
Действие применяемых методов лечения на среднеарифметические значения индекса Лекена в абсолютном и процентном выражениях было малодостоверным. Хорошая динамика показателя сразу после курса лечения отмечена у 4 (11,4 %) пациентов. Через 6 месяцев после лечения снижение индекса Лекена отмечено у 3 (8,57 %) пациентов. В группе В хорошая и удовлетворительная динамика сразу по окончании курса инъекций достигнута у 31,3 % пациентов с исходным значением индекса Лекена ≥ 10, через полгода улучшение сохранялось у 35 % больных этой группы.
В табл. 4 представлены суммарные данные по динамике показателей артрологического статуса.
Таблица 4. Результаты лечения больных ОАКС с помощью внутрисуставного введения алфлутопа (группа А) или Суплазина (группа В) в сочетании с применением препарата Артра.
В группе В значимое улучшение хотя бы по одному показателю через 6 месяцев после завершения курса лечения было достигнуто более чем у 80 % больных. В группе А этот показатель вдвое ниже.
Заключение
Таким образом, у больных ОАКС на фоне комбинированной терапии пероральным ХП и внутрисуставными инъекциями как парентерального ХП, так и препарата ГЛК отмечается уменьшение выраженности болевого синдрома в среднем на 5,8 и 20,0 % соответственно. При использовании препарата ГЛК улучшается и функциональное состояние КС. Положительные результаты комбинированной терапии в отдаленные сроки можно объяснить потенцированием действия перорального ХП внутрисуставным применением препаратов.
Применение трех еженедельных внутрисуставных инъекций препарата ГЛК Суплазин на фоне перорального приема препарата Артра приводит к уменьшению боли, скованности и улучшению функции КС у больных ОА. Эту схему можно назначать для лечения пациентов с ОАКС с целью снижения выраженности болевого синдрома и для улучшения функционального состояния КС.
Внутрисуставное введение алфлутопа на фоне перорального приема препарата Артра у больных ОАКС показано для усиления обезболивающего действия.
Информация об авторах:
Михлина Нина Михайловна – кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”.
Меньшикова Ирина Вадимовна – доктор медицинских наук, заведующая артроскопическим кабинетом
Клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1.
Сулимов Виталий Андреевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультетаГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
