Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. ХВН – распространенное заболевание, регистрирующееся у 10–15% взрослого населения [1, 2]. В настоящее время в России 26% населения страдают варикозной болезнью нижних конечностей, что делает ее лечение важнейшей медико-социальной проблемой.
Общепринятыми методами лечения ХВН остаются компрессионная терапия, хирургические методы лечения и фармакотерапия [2, 6].
За последнее время в хирургическом лечении начали широко использовать малоинвазивные методики, направленные на коррекцию патологического венозного кровотока в нижних конечностях, такие как склеротерапия, эндоскопическая диссекция перфорантных вен, инвагиционные флебэктомии из мини-доступа и применение PIN-стриппинга. Однако частота послеоперационных рецидивов развития варикозной болезни по-прежнему остается на высоком уровне [3, 5]. К одним из самых перспективных малоинвазивных методов лечения относится эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО). Это метод облитерации вен, в основе которого лежит избирательное поглощение компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, приводящее к их разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям [3–5].
Важной составляющей комплексного лечения варикозной болезни служит применение фармакотерапии с помощью различных флеботоников, оказывающих противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное и венотонизирующее действия, улучшающих микроциркуляцию тканей, что обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода и снижение частоты послеоперационных осложнений [1, 2].
Материал и методы
Нами был выполнен сравнительный анализ результатов лечения 85 пациентов с неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей с функциональными классами С2–С3 по классификации СЕАР (С – clinic, Е – etiology, А – anatomy, Р – pathophysiology), в комплексном лечении которых применялись методики хирургической флебэктомии и ЭВЛО. В исследование не включались больные осложненными формами варикозной болезни, венозными тромбозами в анамнезе и с сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению. Средний возраст пациентов составил 45,3±1,5 года, большинство составляли женщины (80%).
Все больные получали стандартную компрессионную и медикаментозную терапию. Из флеботоников применяли Эскузан – препарат, содержащий экстракт плодов каштана конского и тиамин (витамин В1), который обладает антиоксидантным, противоотечным, антиэкссудативным, капилляропротекторным и венотонизирующим действиями. Эскузан применяли в дозировке 15 капель 3 раза в сутки для всех пациентов независимо от вида хирургического лечения. Терапию начинали за 14 дней до оперативного лечения и продолжали в течение 3 месяцев.
Устранение патологических рефлюксов по стволам подкожных вен производили с помощью либо кроссэктомии с инвагинационным стриппингом до необходимого уровня, либо ЭВЛО. Патологические рефлюксы по перфорантным венам устраняли либо путем мини-флебэктомии с извлечением вен через точечные проколы, либо с помощью ЭВЛО, а трансформированные мелкие ветви удаляли путем мини-флебэктомии или производили склеротерапию. Благодаря предоперационной локализации патологических рефлюксов и картированию подкожных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) удаляли только те подкожные вены, трансформация которых носила необратимый характер.
ЭВЛО выполняли с помощью аппарата «ЛАМИ-Гелиос» с длиной волны 1470 нм. Под тумесцентной анестезией, используя УЗАС, поочередно пунктировали патологически измененные стволы и перфорантные вены и через венозный катетер в просвет вен заводили световод. После чего выполняли ЭВЛО с необходимым режимом работы и мощностью лазера. Далее по ходу коагулируемых вен фиксировали валик и надевали госпитальный компрессионный трикотаж.
Всем пациентам выполняли УЗАС вен нижних конечностей на аппарате «LOGIQ P6» GE Healtheave с датчиком 11 мГц перед лечением, интраоперационно и в динамике в послеоперационном периоде. Производили оценку объективных и субъективных признаков хронической венозной недостаточности до и после операции в динамике. Также оценивали наличие осложнений выполненных хирургических вмешательств. Пациентов обследовали перед операцией, на 1–2-е, 5–7-е сутки, через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Через год выполняли окончательную оценку эффективности лечения.
Результаты исследования
В абсолютном большинстве случаев выполнения ЭВЛО стволов и во всех случаях выполнения ЭВЛО перфорантных вен на контрольных визитах в течение года УЗАС подтверждало облитерацию вены, на которой производилось вмешательство. Но в одном случае после ЭВЛО большой подкожной вены до уровня верхней трети голени была выявлена реканализация ствола через год после вмешательства. После оперативного лечения патологии при контрольных УЗАС зарегистрировано не было.
Таким образом, в отличие от флебэктомии при ЭВЛО имеется риск рецидива заболевания, связанный с возможностью реканализации облитерированного венозного ствола через несколько месяцев и даже через год после вмешательства. Степень этого риска не связана с функциональным классом заболевания, но зависит от диаметра вены. В случаях, когда диаметр вен, подвергшихся ЭВЛО, был менее 1 см, реканализации не регистрировалось. Из семи случаев, в которых диаметр вен превышал 1 см, в одном произошла реканализация. То есть вероятность неудачи применения ЭВЛО при диаметре вены более сантиметра довольно велика – 14%. При меньшем диаметре вен эффективность ЭВЛО, оцененная по данным УЗАС, ничем не уступает флебэктомии.
Сравнительная оценка безопасности и переносимости показала преимущество ЭВЛО по сравнению с оперативным лечением. У включенных в исследование пациентов не было зарегистрировано таких потенциально возможных осложнений, как нагноение, кровотечение, тромбоз глубоких вен и ожоги вследствие лазерного воздействия. Однако в 5% случаев выполнения спинномозговой анестезии, под которой производились флебэктомии, в раннем послеоперационном периоде было отмечено развитие цефалгии. Осложнений местной тумесцентной анестезии, которая использовалась при ЭВЛО, зарегистрировано не было.
У некоторых пациентов имелись гематомы в первую неделю и локальные нарушения кожной чувствительности в зоне вмешательства. Различия в частоте развития гематом достоверны (78% после флебэктомии, 33% после ЭВЛО; р<0,001), а различия в частоте нарушений чувствительности – нет (15 и 9%), однако продолжительность жалоб на локальное онемение кожи после ЭВЛО не превышала 3–4 суток, тогда как после флебэктомии у 3% пациентов они сохранялись до месяца. Жалобы на боли в зоне вмешательства после выполнения ЭВЛО встречались достоверно реже, чем после флебэктомии (рис. 1). Различия на 1–2-е сутки составили 61±5% (р<0,001), на 5–7-е – 25±8% (р<0,005).
На рис. 2, 3 хорошо видно, что динамика изменения диаметра голени после применения ЭВЛО и после флебэктомии была практически одинаковой. Через неделю после вмешательства регистрировалось небольшое, но достоверное увеличение диаметра: после ЭВЛО только на уровне верхней трети голени – на 0,3±0,1 см (р<0,03), после флебэктомии – на 0,6±0,1 см (р<0,001) на уровне лодыжки и на 0,6±0,1 см (р<0,001) – на уровне верхней трети голени. Еще через неделю наблюдалось уменьшение размеров голени. По сравнению с размерами до лечения через год окружность нижней трети голени уменьшилась на 1,5 см после ЭВЛО и на 1,3 см после флебэктомии, окружность верхней трети голени – на 1,5 см после ЭВЛО и на 1,6 см после флебэктомии. Различия между ЭВЛО и флебэктомией не достоверны. Оценка показала, что диаметр вены, подвергшейся воздействию, влиял только на исходные размеры голени, коррелируя с выраженностью отека голени, но не на последующие за выполнением операции изменения.
Таким образом, при применении обоих методов лечения в течение 1–2 недель регистрируется очень небольшое, но достоверное увеличение размеров голени, очевидно, являющееся проявлением операционной травмы. Более выражен посттравматический отек после флебэктомии, менее – после ЭВЛО. В дальнейшем происходит постепенное уменьшение размеров голени, степень которого не зависит от метода лечения и характеризует купирование отеков – одного из главных объективных симптомов хронической венозной недостаточности.
Визуальная оценка состояния нижней конечности на последнем визите не выявила случаев наличия варикозно-трансформированных поверхностных вен в обеих группах больных – и после ЭВЛО, и после оперативного лечения.
Оценка динамики субъективных симптомов ХВН у пациентов показала следующее. До выполнения ЭВЛО или оперативного вмешательства жалобы на боли и тяжесть в ногах, утомляемость ног и судороги в икроножных мышцах предъявляли большинство пациентов, многие также предъявляли жалобы на зуд и жжение кожи голеней, а больные ХВН функционального класса С3 – на отеки голени, нарастающие к вечеру. Уже через неделю после вмешательства вне зависимости от того, какой метод применялся, процент больных, имеющих жалобы на боли, чувство тяжести в ногах, зуд и жжение, судороги в икроножных мышцах, снизился очень значительно и достоверно (с 80–100 до 0–10%; р<0,001). Позже чем через месяц после операции такие жалобы не предъявлял ни один из пациентов.
Однако жалобы на утомляемость ног и особенно отеки голеней исчезали после выполнения флебэктомии позднее, чем после выполнения ЭВЛО (рис. 4). Например среди пациентов с С3 процент больных, имеющих жалобы на отеки голеней, нарастающие к вечеру, через неделю после вмешательства достоверно снизился на 94±12% после ЭВЛО и на 53±9% после флебэктомии (р<0,001). Разница между ЭВЛО и флебэктомией в эти сроки значительна и достоверна (р<0,001). Через месяц после вмешательства такие жалобы также чаще предъявлялись после флебэктомии. Через год их не предъявил ни один пациент.
Анализ показал, что более позднее исчезновение жалоб на утомляемость ног и отеки голеней после флебэктомии было характерно для любого исходного диаметра венозных стволов и любого возраста больных, т.е. было связано не с различием состава групп, а с самими методами лечения.
Таким образом, риск тяжелых, угрожающих жизни осложнений одинаково низкий после ЭВЛО и после флебэктомии, однако флебэктомия более часто сопровождается анестезиологическими и раневыми осложнениями и более частыми жалобами на боли в зоне вмешательства, т.е. более низким качеством жизни больных в послеоперационном периоде. У пациентов с ХВН функционального класса С2–C3 ЭВЛО и флебэктомия демонстрируют одинаковую эффективность в купировании симптомов, но в раннем послеоперационном периоде ЭВЛО характеризуется менее выраженными посттравматическими изменениями.
Использование метода ЭВЛО совместно с фармакологической поддержкой препаратом Эскузан, обладающим противовоспалительным, противоотечным, антиоксидантным и венотонизирующим действиями до и после операции, позволило избежать такого серьезного осложнения, как острый тромбоз глубоких вен, уменьшить клинические проявления хронической венозной недостаточности и обеспечить более комфортное течение послеоперационного периода.
Все это позволяет сделать вывод, согласно которому ЭВЛО служит хорошей альтернативой традиционному оперативному лечению пациентов с варикозной болезнью, однако только в тех случаях, когда диаметр венозного ствола не превышает 1 см.
Заключение
ЭВЛО может быть рекомендована как предпочтительный метод лечения варикозной болезни. Однако следует помнить, что при диаметре венозного ствола более 1 см существует вероятность его реканализации даже через длительный период времени после ЭВЛО, что обусловливает необходимость выполнения контрольного УЗАС в эти сроки. В качестве фармакотерапии данной категории пациентов в до- и послеоперационном периодах с профилактической и лечебной целью может быть использован Эскузан.
