Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВ) уже в прошлом XX в. считались «болезнью цивилизации» из-за чрезвычайно высокой распространенности. Актуальность эта проблема сохранила и в XXI в. На сегодняшний день анализ эпидемиологической ситуации свидетельствует о том, что частота встречаемости различных видов ХЗВ достигает 60% и более среди взрослой популяции индустриально развитых стран [1]. Интересен тот факт, что в большинстве своем это пациенты с начальными формами заболевания: телеангиоэктазии и ретикулярные вены (класс С1 по международной классификации СЕАР) обнаруживается почти в 80% случаев, чаще всего у женщин, а варикозные вены (класс С2 по СЕАР) встречаются с частотой от 20 до 64% [1, 2].
Хирурги, терапевты да и врачи многих других специальностей каждый день сталкиваются с «венозными больными». Несмотря на хирургический профиль заболевания, значительная часть таких пациентов (по результатам исследований около 20%) обращаются со своими жалобами не к хирургу, а к терапевту или врачу общей практики. Сталкиваются с ними и акушеры-гинекологи, наблюдая беременных женщин, хотя далеко не всегда обращают внимание на их жалобы. Между тем большинство пациенток говорят о появлении варикозно расширенных вен и симптомов хронической венозной недостаточности именно во время беременности и своевременные профилактические мероприятия во многих случаях позволяют этого избежать. Поэтому пристальное внимание к проблеме ХЗВ со стороны представителей всех медицинских специальностей так важно для улучшения качества лечения данной категории больных.
На сегодняшний день не подвергается сомнению запускающая патологический процесс роль факторов риска ХЗВ, таких как наследственность, длительные статические нагрузки, беременность и роды у женщин и т.д.
Единой трактовки патологических изменений в венах нижних конечностей не существует. Это касается как макрогемодинамики, так и микроциркуляции, а тем более вариантов и последовательности гистохимических изменений [3]. Многочисленные события, происходящие в процессе формирования и манифестации ХЗВ можно разделить на две большие группы: хроническое воспаление и изменение венозного оттока. Патофизиологические аспекты ХЗВ характеризуются возникновением патологического рефлюкса крови вследствие клапанной недостаточности, возникающей в поверхностных или глубоких венах как результат длительного повышения венозного давления или перенесенного тромбоза [2]. Значительная роль в патогенезе заболевания отводится воспалительной теории «лейкоцитарной агрессии», связанной с выходом лейкоцитов при нарушении проницаемости капилляров в интерстициальное пространство с последующим развитием лейкоцитарно-эндотелиальной реакции, которая вызывает патоморфологическую перестройку венозной стенки. Это ведет к дальнейшему прогрессированию ХЗВ с появлением характерных симптомов.
На что же жалуются чаще всего пациенты с ХЗВ? Поскольку большинство больных страдают начальными стадиями заболевания, одна из первых проблем – это наличие косметического дефекта. Тем не менее у очень многих обращающихся к врачу больных имеются и различные субъективные проявления. Традиционные жалобы включают боли (ноющие, по ходу вен или в икроножных мышцах), чувство тяжести в ногах, ощущение отечности и ползания мурашек, жжения, а также зуд кожи и повышенная утомляемость ног, судороги. Все перечисленные жалобы неспецифичны, но следует учитывать, что для них характерны появление и усиление во второй половине дня (после значительной физической нагрузки) и полное или практически полное исчезновение утром, усиление выраженности в жаркое время года, после тепловых процедур и при длительном нахождении в положении сидя или стоя, уменьшение после отдыха или ходьбы, усиление симптомов у женщин перед менструацией и во время лечения эстроген-гестагенными препаратами.
К внешним или объективным проявлениям ХЗВ относятся телеангиоэктазии (или «сосудистые звездочки»), ретикулярные вены (внутрикожные), варикозно расширеные вены (притоки магистральных подкожных вен), отек, трофические расстройства (гиперпигментация кожи голеней, трофические язвы). Самыми частыми осложнениями ХЗВ являются варикотромбофлебит (тромбофлебит поверхностных вен) и трофическая язва, требующие лечения только у специалиста.
К задаче врача в первую очередь относится определение нозологического варианта ХЗВ и назначение патофизиологически обоснованного лечения.
В российских и международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХЗВ отражены все аспекты –от патогенеза до подходов и схем лечения на всех стадиях заболевания [1, 3].
ХЗВ всегда рассматриваются в разделе хирургических болезней. Общепринятым, наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии служит хирургическая операция, будь то классическая флебэктомия или современные эндовазальные методики. Вместе с тем, по данным литературы, лишь в 10–15% случаев показано изолированное хирургическое вмешательство (Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2007). В большинстве случаев лечение следует начинать с назначения консервативной терапии. Варианты лечебных программ в отношении различных классов ХЗВ представлены в табл. 1 [4].
Кроме того, в международных и российских рекомендациях подчеркивается необходимость лечения пациентов на всех стадиях заболевания – начиная от начальных проявлений с приоритетным использованием средств консервативной терапии. Это подразумевает не только прием тех или иных лекарственных средств, как, к сожалению, считают не только большинство пациентов, но и многие врачи, но и целый комплекс лечебных мероприятий [12].
В первую очередь необходима оценка факторов риска заболевания и возможности их коррекции. Очевидно, что на неустранимые факторы: женский пол и неблагоприятная наследственность, мы повлиять не можем. Но такие факторы, как, например, избыточный вес, гиподинамия, длительные статические нагрузки и перегрев, подвергаются успешной коррекции. С этой целью пациентам назначают рациональную физическую активность, лечебную физкультуру, направленную на улучшение оттока венозной крови из конечности (бег, ходьба, плавание, езда на велосипеде), постуральный дренаж; дают рекомендации по снижению массы тела, защите от перегреваний, длительной инсоляции и др. Возможно использование механических методов активации венозного кровообращения – это назначение таких физиотерапевтических методов, как пневмокомпрессия или электро-мышечная стимуляция.
Следующим ключевым назначением является компрессионная терапия. Она может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла. Очень важен правильный подбор компрессионного изделия. Для повседневного ношения в наибольшей степени подходит медицинский компрессионный трикотаж. При правильном выборе уровня и класса компрессии он имеет очень высокую эффективность. В этом случае нет необходимости во врачебном участии, т.к. физиологическое распределение давления уже запрограммировано в изделии и не зависит от навыков пациента и врача. Важен индивидуальный подбор размеров и выбор оптимального давления для конкретного пациента. Несмотря на несомненные достоинства компрессионной терапии, приверженность пациентов этому методу, к сожалению, очень низка.
Вот почему наибольший интерес, особенно при лечении начальных стадий ХЗВ, представляет фармакотерапия с использованием системных лекарственных средств. Лекарственную терапию назначают для купирования симптомов заболевания, предотвращения осложнений, улучшения качества жизни пациентов. А также для предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, профилактики в группах риска. Важно также учитывать, что многие пациенты обращаются к врачу с целью ликвидации симптомов болезни (болей, отеков, чувства тяжести в ногах и др.), а косметические проблемы (варикозно расширенные вены на ногах или телеангиоэктазии) их беспокоят мало. Эта задача успешно решается путем применения фармакотерапии.
Если посмотреть на данные статистики, то можно увидеть, что наиболее популярными среди россиян остаются различные мази и гели. Относительно небольшая стоимость топических средств, с одной стороны, удобство и простота применения, с другой, делают их привлекательными для большинства пациентов. Но следует четко представлять, что проникновение лекарственной субстанции через кожные покровы происходит на незначительную глубину и практически все лекарственное вещество задерживается на уровне рогового слоя кожи. Лишь при условии использования высоких концентраций основного вещества возможно его проникновение в сосочковый слой кожи с резорбцией во внутрикожное сосудистое русло. Вот почему использование только топической терапии малоэффективно.
В связи с этим основу рациональной фармакотерапии ХЗВ составляет группа флеботропных лекарственных препаратов (ФЛП), классификация которых представлена в табл. 2 [3].
Основной задачей врача на данном этапе становится правильный выбор ФЛП и режима его приема (кратность и длительность). Это достаточно сложная задача. Следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет, поскольку все венотонические средства независимо от их химического строения обладают сходным терапевтическим действием (табл. 3). Подбор лечения всегда индвидуален. Он зависит от превалирующего синдрома, переносимости препаратов, сопутствующего лечения, удобства приема лекарственного средства, что немаловажно, и, конечно, материальных возможностей пациента.
Вместе с тем существуют определенные основополагающие принципы, которых следует придерживаться. Лечение обязательно должно быть курсовым. Это могут быть короткие курсы или регулярное длительное лечение, но в общей сложности не менее 2 месяцев. Современная медикаментозная терапия ХЗВ базируется на принципе монотерапии.
Одим из ФЛП, имеющих доказанную эффективность в отношении веноспецифических симптомов начальных форм ХЗВ, является Эскузан. К активным действующим веществам препарата относятся экстракт семян конского каштана и тиамин. В состав экстракта семян конского каштана входит несколько биологически активных веществ, в т.ч. флавоноиды, которые снижают проницаемость кровеносных сосудов.
Основное действующее вещество экстракта семян конского каштана – это эсцин, тритерпеновый гликозид, обладающий способностью тонизировать стенки вен. Механизм венотонизирующего действия эсцина связан со стимуляцией выделения гормонов надпочечников (в основном норадреналина), способствующих сужению кровеносных сосудов [9]. Эскузан также является капилляропротектором, подавляет действие фермента гиалуронидазы, разрушающей гиалуроновую кислоту, притягивая к себе жидкость. Установлен тот факт, что экстракт семян конского каштана уменьшает концентрацию лизосомальных энзимов, тем самым снижая распад мукополисахаридов в стенках капилляров; уменьшает проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию низкомолекулярных протеинов, воды и электролитов в межклеточное пространство, что способствует редукции отека [8]. Он повышает сосудистый тонус, а также оказывает умеренное иммунокорригирующее и гипогликемическое действия. Таким образом, Эскузан обладает венотонизирующим, антиэкссудативным, капилляропротективным, противоотечным и антиоксидантным действиями.
Изучению флеботропного эффекта экстракта семян конского каштана (Эскузан) посвящено 17 рандомизированных контролируемых исследований [5]. В перекрестных и рандомизированных двойных слепых исследованиях под его влиянием отмечалось снижение транскапиллярной фильтрации и значительное уменьшение периферических отеков [8]. В 1996 г. выполнено исследование, в которой проведено сравнение ФЛП и компрессионной терапии. Было продемонстрировано, что экстракт семян конского каштана может быть альтернативой компрессионному лечению венозного отека [6, 7, 12]. Очень интересная работа была выполнена в 2014 г. М.Д. Дибиров и соавт. описали эффективность применения Эскузана в сочетании с Актовегином для пациентов с тяжелыми формами ХЗВ и трофическими язвами. Авторы отмечают, что такая комбинация приводит к снижению содержания фибриногена и протромбинового индекса в периферической крови, уменьшению отека и болевого синдрома и более активному заживлению трофических язв [10]. У ряда авторов есть опыт применения Эскузана для потенцирования эндовазальной лазерной облитерации и улучшения послеоперационной реабилитации после хирургического вмешательства [11].
В заключение необходимо констатировать тот факт, что в настоящий момент проблема лечения ХЗВ сохраняет свою актуальность. Пациентов становится только больше, и пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст.
Для улучшения качества лечения этой категории пациентов необходимы не только слаженные действия врачей всех специальностей, но и в первую очередь понимание сути проблемы, знание современных подходов к лечению ХЗВ. Важнейшее значение имеет работа поликлинического звена, т.к. на этом этапе возможны лечение и реабилитация большинства пациентов. Наряду с хирургическими методами консервативная терапия, включающая в первую очередь эластическую компрессию и фармакотерапию, занимает достойное место и остается обязательным методом лечения хронической венозной патологии.
