Ведение
Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, своевременная диагностика которого порой затруднена в связи с замедленным проявлением характерных клинических симптомов и обилием сопутствующих органных и обменных нарушений, маскирующих истинную природу патологии [1, 2]. Данный вариант клинического развития наблюдается при «мягкой» форме акромегалии, отличающейся поздним дебютом, умеренной гормональной активностью и незначительными внешними изменениями. Скрытый характер течения болезни и запоздалая диагностика способствуют развитию у пациентов необратимых соматических нарушений, существенно снижающих качество и продолжительность жизни [3]. С учетом этих данных, а также низкой выявляемости акромегалии в российской популяции было решено разработать и опробовать алгоритм ее выявления у пациентов с сочетанной соматической патологией.
В российское неинтервенционное исследование Acroscreen были включены 1249 пациентов, наблюдавшихся в Эндокринологическом диспансере Департамента здравоохранения г. Москвы и Клинике эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в связи с различными патологиями эндокринной системы с декабря 2013 по сентябрь 2015 г.
После предварительного анкетирования на этап обследования перешли 329 пациентов. В результате проведенного диагностического поиска выявлены 9 больных с впервые обнаруженной акромегалией (2 мужчин и 7 женщин), средний возраст которых составил 59,8 (47–73) года. Ранее 5 больных наблюдались по поводу сахарного диабета, двое – патологии щитовидной железы, один – остео-артропатии и один пациент по поводу аритмии. Длительность заболевания до постановки верного диагноза составила в среднем 6,6 (1–16) года. Более подробные данные будут изложены в следующих публикациях, а в данной статье представлен клинический случай одного из пациентов, включенных в исследование, иллюстрирующий практическую значимость стратегии активного поиска.
Клинический случай
Пациент 52 лет более 10 лет страдал ожирением и артериальной гипертензией, принимал антигипертензивные и гиполипидемические препараты. Три года назад у него был выявлен сахарный диабет 2 типа, по поводу которого принимал пероральные сахароснижающие средства (Глюкофаж, Галвус мет) с постепенным увеличением дозы. В декабре 2014 г. в связи с декомпенсацией сахарного диабета (повышение гликемии до 18 ммоль/л и гликированного гемоглобина до 11%) был госпитализирован в клинику эндокринологии 1-го МГМУ им И.М. Сеченова.
При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Рост – 173 см, вес – 98 кг, индекс массы тела=32,7 кг/м2. Отмечается небольшое укрупнение черт лица, увеличение костей. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена по абдоминальному типу. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление – 150/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, подвижная, узловые образования не пальпируются.
В клинике больному было предложено участие в проекте Acroscreen. По итогам анкетирования пациент набрал 18 баллов, и после экспертного осмотра ему было предложено дальнейшее обследование. По данным гормонального анализа: инсулиноподобный ростовой фактор I (ИРФ-I) – 1130 нг/мл (возрастная норма – 87–238 нг/мл); Проба с пищевой нагрузкой: гормон роста (ГР) исходно – 16,6, через 2 часа – 18,2 мМЕ/л (норма 0,16–13 мМЕ/л).
Магнитно-резонансная томография гипофиза с контрастным усилением: гипофиз расположен интраселлярно, его размер – 13×9×10 мм. Контуры ровные, четкие, структура аденогипофиза неоднородная за счет округлого участка размером до 8×7 мм, медленнее накапливающего контраст. Ножка гипофиза не отклонена, толщиной до 2 мм.
На основании проведенного обследования больному был поставлен следующий диагноз: Акромегалия, активная стадия. Микроаденома гипофиза (соматотропинома). Симптоматический сахарный диабет. Арте-риальная гипертензия III ст., 3-я ст., очень высокий риск. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст.
В связи с основным заболеванием больному было предложено оперативное лечение – удаление гормональноактивной аденомы, которое было успешно проведено трансназальным транссфеноидальным доступом в нейрохирургическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. По результатам динамического обследования через 6 месяцев у пациента значительно улучшилось самочувствие, уменьшились головные боли, потливость, потребность в гипотензивных препаратах. Уровни ГР и ИРФ-I в пределах возрастной нормы. В связи с нормализацией углеводного обмена больной полностью отказался от приема сахароснижающих средств.
Выводы
Предварительные данные проведенного селективного скрининга, а также клинический случай, представленный в статье, указывают на необходимость повышенного внимания к пациентам, длительное время наблюдающимся по поводу различных хронических заболеваний, особенно с эндокринной патологией (сахарный диабет, узловой зоб). Прицельное обследование больных группы риска поможет существенно увеличить выявляемость и эффективность лечения акромегалии, способствуя повышению качества и продолжительности жизни.
